Анкета Общие сведение о ребёнке с нарушениями слуха и семье

АНКЕТА (адаптированная)

Автор-составитель:

Моисеева Раиса Ивановна

1. Общие сведения о ребенке с нарушениями слуха и семье

1.1.          Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка

________________________________________________________________

1.2.          Какой ребенок по счету в семье? ___________________________________

1.3.          Посещал ли ребенок детский сад (если «да», то в течение скольких лет)?

________________________________________________________________

1.4.          Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые болезни и травмы перенес?

________________________________________________________________

1.5.          Состав семьи

Мать: а) Фамилия, имя, отчество ______________________________________

б). Дата рождения __________________________________________________

в). Контактный телефон _____________________________________________

г). Образование, специальность _______________________________________

д). Место работы ___________________________________________________

е). Рабочий телефон _________________________________________________

Отец а) Фамилия, имя, отчество ______________________________________

б). Дата рождения __________________________________________________

в). Контактный телефон _____________________________________________

г). Образование, специальность _______________________________________

д). Место работы ___________________________________________________

е). Рабочий телефон _________________________________________________

Другие члены семьи ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6.          Характеристика материального положения семьи (состоит на учете в центр Семья, многодетная, средний доход семьи) ________________________________________________________________
______________________________________________________________

2.     Особенности воспитания ребенка в семье, его склонности и интересы

2.1.          Чем больше всего любит заниматься ваш ребенок?

________________________________________________________________

2.2.          С кем чаще всего ребенок проводит время? __________________________

Кто чаще всего гуляет с ребенком? _________________________________

Кто чаще всего играет с ребенком?_________________________________

Кто чаще всего читает ребенку? ___________________________________

2.3.          Какие меры воздействия на ребенка применяются в семье (поощрения, наказания)? _____________________________________________________

2.4.          Назовите:

- любимую игрушку и игры вашего ребенка  ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

- его любимые сказки и книги: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

2.5.          Какие кружки, секции посещает ребенок? ___________________________

2.6.           Назовите лучших друзей вашего ребенка ___________________________

3.     Уровень развития у ребенка умений и навыков

3.1.          как ваш ребенок помогает в работе по дому? ________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.2.           Подчеркните, какие из перечисленных видов деятельности ребенок выполняет успешнее всего: рисование, лепка, пение, конструирование, придумывание игр, пересказ сказок и историй?

3.3.          Вербальное общение ежедневное? ДА       НЕТ

4.     Шаг к сотрудничеству.

4.1.          Каким образом вы проводили подготовку к новому учебному году за летний период?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4.2.          Какие качества и способности вашего ребенка вы особенно цените? _______________________________________________________________

4.3.          Какую помощь вы могли бы оказать воспитателю в работе с группой? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.     Здоровье.

5.1.          Какие проблемы есть у ребенка со здоровьем ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.2.          На что нужно обратить воспитателю: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.3.