БЛАНК ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЗАПРОСА

на индивидуальную консультацию, работу с ребенком (подчеркнуть)

Инициатор запроса______________________________________________

(ФИО)

Должность( педагог)____________________________________

ФИ ребенка____________________________________________________

__________________________________________________________________Возраст _ группа ______________

Цель направления к специалисту:_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Проблемы, волнующие меня в воспитании и обучении данного ребенка:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Конкретные факты, характеризующие эти проблемы, трудности:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Мной уже оказывалась помощь данному ребенку:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Результаты этой помощи:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Психолого-педагогическая характеристика ребенка (подробная)

Отношение со сверстниками___________________________________________________

Отношения с воспитателями__________________________________________________

Отношение к НОД __________________________________________________________

Успеваемость _____________________________________________________________

Особенности характера(темперамент)__________________________________________

Семейная ситуация__________________________________________________________

Другое___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Хочу получить от педагога-психолога помощь:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _ Подпись________

Рекомендации психолога родителям (лицам их заменяющим):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г. подпись _____________________________

Рекомендации психолога воспитателю:

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г. ___________________

подпись