БЛАНК ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО  ЗАПРОСА

на индивидуальную консультацию, работу с ребенком (подчеркнуть)

Инициатор запроса______________________________________________

                                                                               (ФИО)

Должность( педагог)____________________________________

ФИ ребенка____________________________________________________

______________________________________________________________________________Возраст _______________________ группа ________________________

Цель направления к специалисту:_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Проблемы, волнующие меня в воспитании и обучении данного ребенка:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.      Конкретные факты, характеризующие эти проблемы, трудности:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.      Мной уже оказывалась помощь данному ребенку:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.      Результаты этой помощи:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Психолого-педагогическая  характеристика  ребенка (подробная)

Отношение со сверстниками___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношения с воспитателями__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к НОД __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Успеваемость _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Способности к обучению ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности характера(темперамент)__________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Преобладающее эмоциональное состояние _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейная ситуация__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другое___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хочу получить от педагога-психолога помощь:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата  _________________                          Подпись________________________

Рекомендации психолога родителям (лицам их заменяющим):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г.               подпись    _____________________________

Рекомендации психолога воспитателю:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С рекомендациями ознакомлен (а)

Дата_________________20___г.                         ___________________

                                                                                              подпись