ДИДАКТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ Теоретическое занятие ТЕМА 1.5.1 ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

(ГБПОУ ДЗМ «МК №5»)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДИДАКТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Теоретическое занятие

 ТЕМА 1.5.1 ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

ПМ.02 Лечебная деятельность, МДК.02.04 Лечение пациентов детского возраста

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Квалификация: фельдшер

Курс 3 Семестр 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2022

 

РАССМОТРЕНО на заседании ЦМК ПМ ЛД Протокол № ____ от «___» _________20__г. Председатель ЦМК Профессиональных модулей «Лечебное дело» ________________/___________________ ФИО                          Подпись   СОГЛАСОВАНО Заведующий ОП… ГБПОУ ДЗМ «МК №5» ______________/____________________ ФИО                          Подпись

Материал составлен в соответствии с требованиями ФГОС по специальности среднего профессионального образования 31.02.01 Лечебное дело.

 

Автор:

Куликова А.Г.– преподаватель профессиональных модулей ГБПОУ ДЗМ «МК №5» высшая квалификационная категория

 

 

 

 

1.      СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ «Тема 1.5.1 Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис новорожденных»

 

№ п/п	Учебные вопросы (Этапы занятия: Дидактические единицы, согласно содержанию данной темы в рабочей программе)	Время (мин)
1.	Организационный этап	3 мин
2.	Профессиональная мотивация темы	2 мин
3.	Цели, задачи изучения темы	5 мин
4.	Актуальность темы занятия	5 мин
5.	Актуализация исходных знаний (контролирующий материал с эталонами ответов, критерии оценки)	10 мин
6.	Дидактические единицы: учебная информация по теме занятия согласно рабочей программе, в т.ч. самостоятельная работа на занятии, если предусмотрена темой	55 мин
7.	Рефлексия	5 мин
8.	Домашнее задание. ВСР	5 мин

 

2.      ЛИТЕРАТУРА

Использованная при подготовке текста лекции

1.      А.М.Запруднов, К.И.Григорьев. Педиатрия с детскими инфекциями: учебник для СПО - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 

2.      А.М.Запруднов, К.И.Григорьев. Общий уход за детьми: учебное пособие - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019

Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции

1.      А.М.Запруднов, К.И.Григорьев. Педиатрия с детскими инфекциями: учебник для СПО - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 

2.      А.М.Запруднов, К.И.Григорьев. Общий уход за детьми: учебное пособие - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 

3. www.Med.edu.ru (видеопортал) - неонаталогия

3. НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1.   Презентация по теме занятия   

 

1.      ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1.   Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение

2.   ОЦЕНКА ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ АУДИТОРИИ

1. Провоцирующие факторы развития ГСЗ:

• со стороны матери
• со стороны ребенка

2. ГСЗ ребенка по этиологическому фактору классифицируются следующим образом

3. Какие пути инфицирования вы помните?

4. Назовите три звена эпидпроцесса

5. Диагностика ГСЗ, помимо анализа жалоб, объективного обследования, включает лабораторные исследования - назовите самые информативные маркёры ГСЗ

6. Назовите наиболее рано выявляемый биомаркёр ГСЗ в крови

7. Где в организме вырабатывается ПКТ?

8. Вспомните формы локализованных ГСЗ кожи

9. Дайте определение омфалита

10. Какие формы омфалита Вы помните?

3.   КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ АУДИТОРИИ

4.   МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ПРОБЕЛОВ ЗНАНИЙ

1.      Почему часто возникают у детей раннего возраста заболевания кожи: гнойничковые и дерматиты?

Ответ: Кожа ребенка нежная, тонкая и легко ранимая

2.      Перечислите АФО кожи новорожденных

Особенности  строения  кожи  новорожденного  способствуют  ее  легкой  ранимости,  а

хорошее  кровоснабжение  клетчатки,  отсутствие  в  ней  соединительнотканных  перемычек

играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь.

Способствует  распространению  инфекции  также  обильная  сеть  лимфатических  сосудов  в

подкожной клетчатке новорожденного. Главная функция кожи — защитная ― у детей выражена слабо, из-за недостаточной

кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета и обильного

кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к

воспалениям, в частности при плохом уходе, предрасполагают к генерализации инфекции.

3.      Значение выделительной функции кожи

Выделительная функция кожи у детей развита хорошо благодаря тонкости рогового

слоя, усиленному кровообращению в коже и относительно большой ее поверхности.

Количество выделяемых через кожу веществ зависит от пола, возраста, топографических

особенностей кожи. При недостаточности функции почек или печени выделение через кожу

таких веществ, которые обычно выводятся с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.),

увеличивается. Вместе с кожным салом, потом, роговыми чешуйками из организма

выделяется ряд продуктов обмена, а также влага, испаряющая с поверхности кожи.

4.      Перечислите и охарактеризуйте степени опрелости

Различают три степени опрелости:

I — умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости;

II — яркая краснота с видимыми эрозиями;

III — мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой

эрозий, возможно образование язвочек.

Опрелости II и III степени легко инфицируются.

5.      Что обозначает греческий термин ПИОДЕРМИЯ

Пиодермии (греч. руоn — гной) — гнойные воспалительные заболевания кожи,

вызываемые разнообразными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки,

кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.).

5.   ТЕКСТОВОЕ ОПИСАНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

 

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГСЗ)

 

Актуальность темы. Заболевания этой группы – одни из наиболее частых у детей периода новорожденности (около 70–80 %). Это обусловлено незрелостью барьерных функций кожи и слизистых оболочек новорожденного ребенка, сниженной сопротивляемостью по отношению к бактериальной инфекции. В группу локальных гнойно-воспалительных очагов условно объединяют так называемые малые инфекции – гнойничковые сыпи, омфалит, е серьезные заболевания – флегмону и пузырчатку новорожденных, сепсис

1.      Этиология, эпидемиология гнойно-септических заболеваний новорожденных.

ГСЗ  включают локализованную гнойную инфекцию  и генерализованную - сепсис. 

            Провоцирующие факторы развития ГСЗ:

• со стороны матери:

ü  хронические очаги инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и др.),

ü  аборты и выкидыши в анамнезе,

ü  венерические болезни,

ü  вирусная инфекция (герпетическая и др.),

ü  токсикозы беременности,

ü  безводный промежуток более 6 часов,

ü  инфицированные околоплодные воды,

ü  гипертермия в период родов и после,

ü  трещины сосков, гнойный мастит.

• со стороны новорожденного:

ü  недоношенность,

ü  низкая оценка по шкале Апгар - менее 6 баллов,

ü  внутриутробная гипотрофия,

ü  вмешательство на пупочных сосудах,

ü  позднее прикладывание к груди.

            Этиология:

·         Бактериальная флора - кишечная  палочка, протей, синегнойная палочка, эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В.

·         Микст-инфекция  - наличие нескольких видов возбудителей  – определяет тяжесть заболевания.

·         Вирусно-бактериальная ассоциация опасна  необычным течением заболевания и тяжелыми  осложнениями. 

            Пути инфицирования: 

·         В антенатальный период - гематогенный (трансплацентарный),  восходящий - через маточные трубы и влагалище.

·         В интранатальный период (во время родов) – кожа и слизистые плода впервые заселяются микроорганизмами родовых путей матери.

·         В постнатальный период -  входными воротами инфекции может быть  кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

2.      Диагностические критерии гнойно-септических заболеваний новорожденных.

            Объективное обследование:

ü  тяжесть состояния ребенка;

ü  изменение поведения - нарушение сна, характер крика, вялое сосание, срыгивание,  отказ от груди;

ü  определяется тонус мышц - гипотония, судорожная готовность;

ü  осмотр родничков -  величина и выполненность;

ü  осмотр ротовой полости на наличие признаков молочницы;

ü  оценка состояния кожных покровов - цвет, тургор, температура;

ü  осмотр и пальпация живота - расширенные подкожные вены,  состояние пупочной ямки, пальпация пупочных сосудов, пастозность  брюшной стенки, особенно над лоном;

ü  осмотр кожи вокруг ануса, оценка характера стула;

ü  перкуссия и аускультация грудной клетки.

            Лабораторные исследования:

ü  Общий анализ крови - анемия, умеренное повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (чем сильнее сдвиг, тем больше данных за сепсис),  лейкопения указывает на вирусную этиологию болезни или грамотрицательную флору, гиперлейкоцитоз наблюдается при грамположительном возбудителе заболевания.

ü  Общий анализ мочи - протеинурия, олигурия;

ü  Бактериологическое исследование крови (посев);

ü  Кровь на общий белок и его фракции – снижение количества белка;

ü  Кровь на ПКТ, ПСП, С-реактивный белок - повышается раньше всех маркеров ПСП, затем ПКИ и  С-реактивный белок соответственно тяжести состояния больного.

3.      Противоэпидемические мероприятия и принципы общей терапии гнойно-септических заболеваний новорожденных.

            Противоэпидемические мероприятия:

·         немедленный перевод ребенка с любой формой ГСЗ в специализированное отделение детской больницы;

·         прием новорожденных в палату, откуда был выведен больной, прекращают;

·         контактным новорожденным производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин;

·         санитарная обработка помещения;

·         осмотр кожи контактных новорожденных во время каждого пеленания.

            Принципы общей терапии ГСЗ:

ü  антибактериальная терапия,

ü  инфузионная терапия,

ü  симптоматическая терапия,     

ü  специфическая иммунотерапии (антистафилококковый иммуноглобулин, плазма),

ü  воздух в боксе ребенка 4 раза в день обеззараживают бактерицидной лампой.

4.      ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИМ

            Везикулопустулез - воспаление в области устьев эккриновых потовых желез:

ü  наличие пузырьков   до нескольких миллиметров в диаметре, наполненных вначале прозрачным, а затем мутным содержимым;  

ü  локализация - кожа ягодиц, бедер, естественных складок, головы;

ü  пузырьки лопаются через 2-3 дня, образуются эрозии, затем корочки;

ü  корочки отпадают без образования рубцов и пигментаций;

ü  течение заболевания  доброкачественное.

            Лечение – общая терапия + местная терапия:

·         удаление гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70%-ном растворе спирта;

·         обработка пораженной кожи 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красителей 2 раза в день;

·         УФО кожи;

·         гигиенические ванны  с использованием  раствора калия перманганата 1 : 10 000, настоев чистотела, ромашки.

            Пузырчатка новорожденных

            Различают доброкачественную и злокачественную клинические формы.

            Доброкачественная форма:

ü  наличие пузырей до 1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым на фоне эритематозных пятен; 

ü  локализация  - нижняя половина живота, около пупка, конечности, в естественные складки;

ü  высыпание   продолжается несколько дней;

ü  на месте пузырей образуются поверхностные эрозии, но далее корки не образуются;

ü  общее состояние удовлетворительное или среднетяжелое, возможно повышение температуры тела, интоксикация отсутствует, дети беспокойны или вялы,   отсутствует прибавка массы тела;

ü  при своевременно начатом активном лечении выздоровление наступает через 1-2 недели от начала заболевания.                     

            Злокачественная форма:

ü  наличие на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров — до 2-3 см в диаметре;  кожа между отдельными пузырями слущивается;

ü  общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации;

ü  осложнения - отит, пневмония, сепсис.

            Лечение: общая терапия + местная терапия:

·         осторожное прокалывание пузырей, при котором нельзя допустить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи;

·         обработка пораженной кожи спиртовыми растворами анилиновых красителей. 

            Эксфолиативный дерматит Риттера —  тяжелая форма   пиодермий новорожденных.

ü  Этиология - госпитальные штаммы золотистого стафилококка.

ü  Начало заболевания – 7-10-ый день жизни - появление покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта;

ü  В течение нескольких часов яркая эритема распространяется на кожу туловища, конечностей;

ü  В дальнейшем появляются вялые пузыри, трещины, наблюдается слущивание эпидермиса, оставляющие обширные эрозии – новорожденный имеет вид «обожженного кипятком»;

ü  На фоне заболевания часто возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т. е. развивается сепсис;

ü  Общее состояние тяжелое - выражены симптомы интоксикации, беспокойство, отказ от груди;

ü  При благоприятном исходе - наступает эпителизация эрозивных поверхностей без образования рубцов или пигментации.

            Лечение – общая терапия + местная терапия:

·         борьба за поддержание нормальной температуры тела - помещение ребенка под источник лучистого тепла или в специальный кувез и регулярный контроль температуры тела (каждые 2-3 ч);

·         участки непораженной кожи обрабатывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей;

·         на пораженные участки накладывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1%  раствора серебра азотнокислого, обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата;

·         если позволяет состояние ребенка, то 1-2 раза в день его купают в стерильной воде температуры 35-36°С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды.

·         смягчающие кремы с витамином А и др. применяют при подсыхающих поражениях.

·         при лечении всех пиодермий важен уход с минимальной травматизацией кожи:

Ø  применение стерильных негрубых пеленок,

Ø  при обильной мацерации с целью защиты кожи от раздражения пеленкой применяют присыпку из 5%  окиси цинка с тальком.

            Псевдофурункулез Фигнера:

ü  начало как везикулопустулез, с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу;

ü  возможно, первичное появление подкожных узлов багрово-красного цвета размером от нескольких миллиметров до 1,5 см;

ü  в дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое;

ü  частая локализация — кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей;

ü  характерно повышение температуры тела, симптомы интоксикации, увеличение региональных лимфатических узлов.

            Мастит новорожденных — развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез:

ü  увеличение и инфильтрация одной грудной железы;

ü  в первые дни гиперемия может отсутствовать или слабо выражена, впоследствии гиперемия усиливается;

ü  пальпация  болезненна —  плач, беспокойство, при надавливании появляется гнойное отделяемое;

ü  общее состояние страдает, ребенок плохо сосет, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. 

            Некротическая флегмона новорожденных:

ü  начало заболевания – небольшое красное пятно, плотное наощупь;

ü  дальнейшее развитие проходит по стадиям:

1)      начальная -   в течение нескольких часов, распространение  очага поражения до значительных размеров;

2)      альтернативно-некротическая - через 1-1,5 суток  пораженный участок кожи становится багрово-синюшным, в центре возникает размягчение;

3)      стадия отторжения - омертвение отслоенной кожи, после удаления которой образуются раны, покрытые гноем и гнойные карманы;

4)      стадия репарации — развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

ü  симптомы интоксикации, лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

            Лечение псевдофурункулеза, мастита  и  флегмоны:

·         Общее лечение

·         Совместно с детским хирургом для определения показаний для проведения различного вида дренажа.

            Катаральный омфалит (мокнущий пупок):

ü  наличие серозного отделяемого из пупочной ранки и замедление сроков ее эпителизации;

ü  легкая гиперемия пупочной ранки;

ü  общее состояние не страдает, температура тела нормальная.

Лечение – местное:

·         обработка пупочной ранки 3-4 раза в сутки 3%  раствором перекиси водорода,  затем 70% этиловым спиртом, и 4% водным р-ром хлоргексидина;

·         УФО пупочной ранки.

Гнойный омфалит — воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. 

ü  Заболевание начинается на 2-й неделе жизни, часто — с симптомов катарального омфалита.

ü  Через несколько дней  появляются гнойное отделяемое пупочной ранки, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка; 

ü  Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, характерно усиление венозной сети на передней брюшной стенке.

ü  Общее состояние  нарушено - вялость, плохо сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела.

ü  При неблагоприятном течении возможна генерализация процесса.

Лечение – общая терапия + местная терапия - после обработки перекисью водорода, накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа - повязку  с антибактериальной мазью (банеоцин). На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.

 

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

(Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2020 г.)

Сепсис – опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией организма человека на инфекцию

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками системной дисфункции и/или доказательствами микробной диссеминации. (Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство 4-е изд., доп. и перераб.-2017)

Септический шок – разновидность сепсиса с циркуляторной и клеточной/метаболической дисфункцией, связанной с более высоким риском смертности. Подчеркивается необходимость в переносе акцента в текущем понимании термина «Сепсис» с воспаления на гипоперфузию, что очень важно клинически.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ:

- РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС – реализация процесса происходит в возрасте

0 - 72 часа после рождения;

- ПОЗДНИЙ СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ – инфекция новорожденного в возрасте> 72 часов после рождения, обусловленная горизонтальным переносом микроорганизмов из окружающей среды или реже через плаценту, во время родов 

Физикальное обследование:

Неспецифические клинические признаки: правило трех «П»:

• «плохо дышит»;

• «плохо ест»;

• «плохо выглядит».

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции:

• нестабильность температуры (гипотермия, лихорадка);

• изменения со стороны ЦНС – раздражительность, летаргия, гипотония, гипорефлексии, вялость, тремор, набухание большого родничка, судороги

• изменения кожи и подкожной клетчатки – бледность, «мраморность» кожных покровов, желтуха, петехии, кровоизлияния, склеродема, склерема;

• изменения со стороны ЖКТ - плохо сосет, теряет в массе тела, срыгивания, рвота, метеоризм, гепатоспленомегалия, диарея;

• нарушения дыхания – тахипноэ, брадипноэ

• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия; гипотензия, нарушение периферического кровотока (симптом «белого пятна» более 3 сек.), олигурия (менее 0,5- 1,0мл/кг в час).

Показания для экстренной госпитализации:

• гипотермия или гипертермия;

• симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, мраморность с цианотичным оттенком);

• артериальная гипотония;

• тахи/брадикардия;

• дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ, брадипноэ, стонущее дыхание);

• беспокойство или сонливость;

• судороги;

• непереносимость энтерального питания, вздутие живота;

• желтуха, геморрагическая сыпь, кровоточивость.

Немедикаментозное лечение: начало оксигенотерапии через носовые канюли (1-6 л/мин) или лицевую маску 5-10 л/мин [9], неинвазивная/инвазивная респираторная поддержка, проведение базовой сердечно-легочной реанимации при развитии клинической смерти.
Показания к переводу на ИВЛ:

·  нарушение сознания (менее 8 баллов по шкале Глазго) и другие признаки энцефалопатии, требующей седации;

·  тяжелое утомление мышц, слабость дыхательной мускулатуры, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры

·  устойчивое снижение SpO2 ниже 90%;РаО2 ниже 55 мм рт.ст.; РаСО2> 55 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;

Прон-позиция
Пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция). При экспозиции 12-20 ч, снижении PaCO₂ – лучше исход 

Немедикаментозное лечение:

• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;

• Кормление грудным молоком;

• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.
Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (таблица 1).

При раннем неонатальном сепсисе:

• полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;

• цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.

При позднем неонатальном сепсисе:

• пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;

Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не улучшилось или ухудшилось, то смена антибиотика согласно выявленного возбудителя и результата теста на чувствительность.

Таблица 1 Рекомендуемые дозы антибиотиков при лечении бактериального сепсиса у новорожденных

 

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:

Профилактика гипогликемии: назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Флакон 10% по 200,0 мл раствора;

Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно возраста ребенка: растворы для ПП (раствор аминокислот 10% - 100,0 «Аминовен инфант», 20% -100,0 липидов «Виталипид»;

Респираторная вентиляция (ИВЛ, CPAP);

Коррекция метаболитных расстройств – электролитов (калия, натрия, хлоридов, кальция);

Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин;

Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1

Симптоматическая терапия.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ:

• После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа и перевод на совместное пребывание с матерью;

• Поддерживающий уход за ребенком;

• Грудное вскармливание;

• Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.

• После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».

 

6.   ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ (ЗАКРЕПЛЕНИЯ МАТЕРИАЛА ЗАНЯТИЯ)

 

Контрольно-оценочный материал

 

1.      Перечислите провоцирующие факторы развития ГСЗ новорожденных.

2.      Пути инфицирования новорожденного ребенка.

3.      Перечислите принципы общей терапии ГСЗ новорожденных.

4.      Что относится к локализованной гнойной инфекции новорожденных?

5.      Местное лечение гнойных кожных инфекций новорожденных.

6.      Лечение, каких локализованных гнойных инфекций новорожденных проводят совместно с детским хирургом?

7.      Клинические проявления гнойного омфалита.

8.      Местное лечение воспалительных заболеваний пупочной ранки.

9.      Дайте определение терминов «сепсис».

10.  Перечислите звенья патогенеза при сепсисе.

11.  Что такое септицемия; септикопиемия?

12. Принципы лечения сепсиса.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ УЧЕБНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ УЧЕБНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ

РЕФЛЕКСИЯ

o    сегодня я узнал...

o    было трудно…

o    я понял, что…

o    я научился…

o    я смог…

o    было интересно узнать, что…

o    меня удивило…

o    мне захотелось… и т.д.

7.   ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Составить таблицу ГСЗ

Заболевание	Определение, клиника	Лечебная тактика
Везикулопустуллез	воспаление устья потовых желез Клинически характеризуется появлением на коже ягодиц, бедер, головы, естественных складок мелких, поверхностно расположенных пузырьков вначале с прозрачным, а затем с мутным содержимым размером от1 до3–5 мм. Течение болезни доброкачественное: через 2–3 дня пузырьки самопроизвольно вскрываются с образованием маленьких эрозий без рубцевания и пигментации	Лечение местное (бриллианто- вая зелень, метилвиолет, 2%  р-р перманганата калия).
Пузырчатка новорожденных	острое  контагиозное заболевание,  характеризующееся
Эксфолиативный дерматит Риттера
Псевдофурункулез Фигнера
Некротическая флегмона флегмона новорожденных
Омфалит катаральный
Омфалит гнойный

 

 

Тестовый контроль

Уважите все правильные ответы

1.  ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ:

а) бактерии

б) грибы в)

вирусы

г) простейшие

2.  ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ У НОВОРОЖДЕННОГО:

а) недостаточный гигиенический уход

б) охлаждение и перегревание в)

неполноценное питание

г) контакты с вирулентными возбудителями

д) иммунная недостаточность

3.  КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗА:

а)  воспаление устьев эккриновых потовых желез

б)  образование пузырьков размером до нескольких миллиметров

в)  пузырьки заполнены мутным содержимым

г)  венчик гиперемии

д)  пузыри дряблые

е) элементы расположены на внутренних поверхностях конечностей

ж) пузыри на ладонях и стопах

4.  ДЛЯ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ДЕРМАТИТА ХАРАКТЕРНЫ:

а) эритематозная стадия (эритема вокруг пупка, рта)

б) эксфолиативная стадия с образованием самовскрывающихся пузырей

в) регенеративная стадия - заживление эрозий г) образование пузырей на

ладонях и стопах д) некротическая стадия

Укажите один правильный ответ

5.  СИМПТОМ НИКОЛЬСКОГО ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:

а) везикулопустулеза б) флегмоны новорожденного в)

кандидоза кожи

г) вирусного поражения кожи и слизистых

д) эксфолиативного дерматита

6.  ДЛЯ КАНДИДОЗА КОЖИ ХАРАКТЕРНЫ:

а)  наличие мелких пузырей и пустул на отечном эритематозном участке с фестончатыми

краями

б)  рубцовые изменения на коже

Уважите все правильные ответы

7.  КАКОВЫ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ФЛЕГМОНЫ:

а) воспаление глубоких слоев подкожной клетчатки

б) тромбоз кровеносных сосудов, питающих пораженные участки

в) развитие некроза подкожно-жировой клетчатки г)

положительный симптом Никольского д) образование

многокамерных пузырей

8.  ОСЛОЖНЕНИЯМИ ФЛЕГМОНЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) некроз мягких тканей б) глубокие рубцовые изменения в) развитие сепси са

г) развитие парезов, параличей

д) развитие панкреатита

9.  ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ

У НОВОРОЖДЕННЫХ:

а) цефалоспорины

б) амикацин в)

ванкомицин г)

ампициллин д)

тетрациклин

10.  ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПРИ КОТОРЫХ

ПОКАЗАНА АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ:

а) везикулопустулез

б) вирусное поражение кожи

в) кандидоз кожи

г) эксфолиативный дерматит Риттера

д) флегмона е) псевдофурункулез

Фигнера

Укажите все правильные ответы

11.  ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ ВЫДЕЛЯЮТ:

а) флебит б) артериит

в) гнойный омфалит

г) фунгус пупка

12.  В КЛАССИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ ПУПОЧНОЙ РАНКИ ВЫДЕЛЯЮТ

а) катаральный омфалит

б) гнойный омфалит

в) флегмонозный омфалит

г) некротический омфалит

13.  ДЛЯ ГНОЙНОГО ОМФАЛИТА ХАРАКТЕРНЫ:

а) бактериальное воспаление дна пупочной ранки

б) воспаление пупочного кольца в) воспаление

пупочных сосудов г) пузыри над лобком

д)  увеличение лимфатических паховых узлов

Укажите один правильный ответ

14.  ДЛЯ ТРОМБОФЛЕБИТА ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

ХАРАКТЕРНЫ:

а) пальпация эластичного тяжа над пупком

б) гиперемия передней брюшной стенки в)

вздутие живота г) гематурия

Укажите все правильные ответы

15.  ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ,

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОЧНОГО КАНАТИКА

ПОКАЗАТЕЛЯМИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ЯВЛЯЮТСЯ:

а) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

б) повышение ПКТ, СРБ, диспротеинемия

в) при посеве выделение патогенной флоры

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Мальчик  К.,  8  дней,  поступил  в  отделение  патологии  новорожденных  по  направлению

районной поликлиники.

Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в

первом  триместре,  гнойным  гайморитом  в  третьем  триместре.  Роды  в  срок.  Масса  тела

при  рождении  3500  г,  длина  тела  52  см.  Оценка  по  шкале  Апгар  8/9  баллов.  К  груди

приложен  на  первые  сутки,  сосал  активно.  Пуповинный  остаток  отпал  на  5-е  сутки,

пупочная  ранка  сократилась  хорошо.  В  периоде  ранней  неонатальной  адаптации

отмечались  физиологическая  желтуха,  токсическая  эритема.  На  5-й  день  жизни  ребенок

выписан  домой  в  удовлетворительном  состоянии.  На  8-й  день  при  патронаже  педиатра

выявлены пузыри на теле, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При  поступлении  состояние  средней  тяжести,  вялый,  сосет  неохотно,  периодически

срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным

рисунком.  На  коже  туловища,  бедрах  на  инфильтрированном  основании  имеются

полиморфные,  окруженные  венчиком  гиперемии,  вялые  пузыри,  диаметром  до  2  см,  с

серозно-гнойным  содержимым.  На  месте  вскрывшихся  элементов  -  эрозивные

поверхности  с  остатками  эпидермиса  по  краям.  Симптом  Никольского  положительный.

Пупочная  ранка  чистая.  Зев  спокойный.  В  легких  дыхание  пуэрильное.  Тоны  сердца

ритмичные,  ясные.  Живот  мягкий,  печень  выступает  из-под  реберного  края  на  1,5  см,

селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Гемограмма  на  8-е  сутки:  HGB  140  г/л,  RBC  4,5xl0¹²/л,  ЦП  0,99,  PLT  270xl0⁹/л,  WBC

17,2x10⁹/л,  метамиелоциты  3%,  п/ядерные  13%,  с/ядерные  57%,  лимфоциты  24%,

моноциты 3%, СОЭ 9 мм/час.

Общий анализ мочи на 8-е сутки: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес

1004, белок отсутствует, эпителий плоский  -  немного, лейкоциты  -  2-3 в п/з, эритроциты  -нет, цилиндры - нет.

Биохимический анализ крови на 8-е сутки: общий белок 52,4 г/л, билирубин: непрямой 71

мкмоль/л, прямой -  нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л,

натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л,

Задание:

1.  Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.

2.  Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.  Проведите дифференциальную диагностику.

4.  Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной

классификацией.

5.  Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо

провести данному ребенку?

6.  Этиология и патогенез данного заболевания.

7.  Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход?

8.  Назначьте лечение.

Задача №2

Ребенок  от  матери,  страдающей  хроническим  пиелонефритом  с  обострением  во  время

беременности.  Роды  срочные,  в  40  недель,  безводный  период  12  часов.  Масса  при

рождении  2600  г,  рост  48  см.  После  отсечения  пуповины  хирургическим  путем  на  2 -е

сутки  жизни  длительно отмечалось  из  пупочной  ранки  серозное,  а  на  5  сутки  –  гнойное

отделяемое,  пупочные  тяжи  четко  не  пальпировались.  С  диагнозом  гнойный  омфалит

ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. На 15-й день жизни на фоне гиперемированной кожи вокруг пупка и в паховых складках, появились трещины, затем вялые

пузыри,  сливающиеся  между  собой,  которые  распространялись  на  кожу  живота,  туловища.

Наблюдались  обширные  эрозии.  Положительный  симптом  Никольского.  Общее  состояние

ребенка тяжелое: беспокойный, температура 38,5-39⁰С, выражена интоксикация, кожа серая с

желтушным оттенком, мраморный рисунок на конечностях, цианоз носогубного треугольника.

Общая вялость, плохое сосание, глухость сердечных тонов, ЧСС 170 в мин., печень выступает

из-под реберной дуги на 5 см, селезенка у края реберной дуги, стул разжижен.

Гемограмма:  RBC  3,5х1012/л,  HGB  130  г/л,  WBC  18х10⁹/л,  юные  2%,  палочкоядерные 

16%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 30%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, СОЭ 10 мм/час.

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  42,4  г/л,  билирубин:  непрямой  51  мкмоль/л,

прямой  -  нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 1 41

ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л, ACT65 ед., АЛТ 71 ед., ЩФ 350 ед.

Коагулограмма: время кровотечения по Дуке 2 мин., свертываемость крови 3 мин.,

Иммунограмма: IgM 0,54 г/л,IgG19 г/л.

Общий  анализ  мочи:  цвет  -  соломенно-желтый,  реакция  кислая,  удельный  вес  1004,  белок

отсутствует, эпителий плоский  -  много, лейкоциты  -  2-3 в поле зрения, эритроциты 4-5 в п/з,

цилиндры - нет, соли - кристаллы мочевой кислоты.

Задание:

1.  Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.

1.  Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2.  Проведите дифференциальную диагностику.

3.  Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной

классификацией.

4.  Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо

провести данному ребенку?

5.  Этиология и патогенез данного заболевания.

6.  Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход?

7.  Назначьте лечение.  

 

 

 

Эталоны ответов

 

1-а,б	2- а, б, в, г	3-а, б,в,г	4-а,б,в	5-д	6-б	7-а,б,в	8-а,б,в
9-а,б,в,г	10- г,д,е	11- а,б	12-а,б,в,г	13-а,б,в	14-а,б,в,г	15-а,б

 

1. Пузырчатка новорожденного, злокачественная форма. Диагноз

поставлен на основании данных анамнеза (у матери — рецидивирующий

фурункулез, ОРВИ в I половину гестации), интоксикационного синдрома,

характерных кожных элементов. Причина заболевания - наличие у матери бактериальной инфекции.

2. ОАК и ОАМ, биохимическое исследование крови с определением белков острой фазы воспаления, бактериологическое исследование содержимого пузырей с определением чувствительности к антибиотикам. Обследование матери, включая исключение инфекций, передающихся половых путем, и лечение.

Немедикаментозное лечение: гигиенический уход по требованиям асептики и антисептики.

Антибактериальная терапия (стартовая терапия — ампициллин 0,1в/м 3 раза в сутки, из расчета 100 мг/кг массы тела), крупные пузыри прокалывают стерильной иглой, смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого.

3. Приложение 1

4. Приложение 2

___________________/_Куликова А.Г.

(подпись/ ФИО автора)