Динамическая афазия

Афазия— это системное нарушение уже сформировавшейся речи. Возникает при органических поражениях речевых отделов коры и «ближайшей подкорки (по выражению А. Р. Лурии) головного мозга в результате перенесенных травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях.

Локализация: поражение отделов мозга, располагающихся спереди от зоны Брока, и дополнительной речевой «зоны Пенфилда» (задних отделов первой лобной извилины).

Центральный механизм:

нарушение внутренней речи, и прежде всего ее предикативности.

Центральное нарушение:

нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного

развернутого высказывания.

Клиническая картина:

Нарушение продуктивной, активной речи проявляется в:

1)    замещении активной, продуктивной речи речевыми шаблонами, стереотипами;

2)    нарушении предикативности речи: в речи больных мало глаголов (или отсутствуют совсем), короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами.

Отсутствие в речи интонационных оттенков, нарушения просодики.

Все это протекает на фоне сохранности повторения называния, понимания речи.

Нарушается активная развернутая устная и письменная речь при сохранении автоматизированной, повторной, простой диалогической речи.

Чтение и письмо как сенсомоторные акты сохранены.

Нейропсихологическая картина:

 синдром гипомимии, гиподинамии, снижения общей психической и двигательной активности в сочетании с трудностями выхода за пределы репродуктивной речи к ее активной форме.

Психологическая картина:

 Нарушается коммуникативная функция речи из-за нарушения таких ее свойств, как активность, намеренность, эмоционально-выразительная функция.

Из видов речи страдает устная экспрессивная форма (спонтанная) и внутренняя. Такие формы речи, как повторная, номинативная остаются сохранными.

Сохранно письмо и чтение.

Наиболее отчетливо при динамической афазии выступает нарушение монологической речи и развернутого диалога. Активная фраза замещается

употреблением неразвернутых фразеологических оборотов, снижается употребление глаголов, местоимений, прилагательных, деепричастий,

увеличивается употребление вводных слов, союзов.

Речевые средства при динамической афазии более сохранны, чем при остальных формах афазии, о чем свидетельствует сохранность письменной речи.

Речевой  статус

Спонтанная речь

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных штампов не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей.

Интонационная картина отличается разнообразием.

 Речевая активность низкая.

Часты эхолалии.

 Нуждаются в стимулировании к речи извне.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре.

Имеется аграмматизм “телеграфного стиля”.

В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию. Часто встречаются речевые штампы как разговорные, так и профессиональные.

Словарный запас без резких ограничений.

Произносительных дефектов не отмечается.

Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии.

при лѐгкой степени выраженности речевого нарушения:

Достаточно развернута, но отличается обеднением со стороны логических построений и стереотипностью синтаксической структуры.

У некоторых больных встечаются аграмматизмы «согласования».

 Произносительные трудности не выявляются.

 Речевая активность ниже нормы.

Эхолалии возникают в основном «на утомлении».

Автоматизированная речь при любой степени выраженности речевого нарушения:

Легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи.

Обратная автоматизированная речь сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления.

Повторная речь

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Носит в основном характер эхолалий.

Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены.

Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Опережает остальные виды речевой деятельности, однако также включает

эхолалии и не всегда достаточно осмыслена.

Имеются «вставочные штампы».

 Просодическая сторона речи невыразительна.

при лѐгкой степени выраженности речевого нарушения:

В целом сохранена, за исключением отдельных эхолалий «на истощении».

Диалогическая речь

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Практически отсутствует.

 Отвечают словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов

отдельные междометия.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Возможно участие больных в диалоге, однако ответы стереотипны, преобладают речевые штампы.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

В целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросноответных форм речи.

Называние

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Возможны отдельные номинации обиходных предметов.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Без грубых нарушений. Однако предметный словарь существенно

превосходит глагольный.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

Называние в общем сохранено.

Составление фразы по сюжетной картинке

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Больные не в состоянии составить фразу по сюжетной картинке.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Возможно составление простой фразы по сюжетной картинке. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других элементах высказываний.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

Больные справляются с конструированием фразы по сюжетной картинке.

Пересказ текста

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Пересказ практически невозможен.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Пересказ осуществляется больным чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» ответов к синтаксической модели вопроса.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

В общем больные справляются с пересказом текста, однако выражены

трудности конструирования сложных фраз.

 Встречаются отдельные аграмматизмы.

Понимание речи

при любой степени выраженности речевого нарушения:

Понимают речь не полностью, главным образом из-за истощения внимания.

Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи.

 Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание.

Состояние функции чтения

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Чтение доступно, но характеризуется искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к «застреванию» на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Чтение как функция сохранено, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний.

 Понимание читаемого существенным образом нарушено.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

Чтение сохранено, но понимание прочитанного не совсем полное из-за

недостаточности функции внимания.

Состояние функции письма

при грубой степени выраженности речевого нарушения:

Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным.

При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персеверативных «добавок» элементов текста.

 Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

при средней степени выраженности речевого нарушения:

Письмо под диктовку относительно сохранено. Нет грубых нарушений звуко-буквенного состава слова.

Письмо «от себя» ограничено стереотипными речевыми конструкциями.

Имеются ошибки персевераторного характера.

при легкой степени выраженности речевого нарушения:

Письмо как функция не страдает. Однако имеются определенные особенности письменной речи: бедность формулировок, их стереотипность, недостаточная степень развернутости.

Образцы речи лиц с динамической афазией

Рассказ больного по сюжетной картинке:

-Цветы…Мальчик…Грибы…Тут карашо… Девочка… Землянику…черт возьми…глаголов нет… (по Цветковой Л.С.)

Рассказ больного по сюжетной картинке:

- Вот … у хозяина была курица … и золотые яйца … и он ее убил… вот (по Лурии А.Р.).

Динамическая афазия проявляется в невозможности построения

внутренней программы высказывания и ее реализации. А. Р. Лурия полагал, что в основе этой формы афазии лежит распад внутренней речи. Эта форма возникает вследствие поражения префронтальной области левого полушария (у правшей).

Нарушение регулирующей функции речи, то есть больной не может построить внутренний план высказывания, и реализовать его во внешней речи, произнести фразу или длинный текст. При данной форме афазии страдает грамматический строй речи, отличительной особенностью является трудность в определении, понимании и актуализации (воспроизведении) глаголов, а также предлогов, местоимений, существительные, как правило, употребляются в именительном падеже, характерно употребление шаблонных фраз.

Впервые синдром динамической афазии описал Карл Клейст в 1934 году. Он подчёркивал, что при этой форме афазии страдает только спонтанная речь. Позднее этой темой занимался А. Р. Лурия. Он отмечал, что при данной форме афазии главным образом нарушена развернутая спонтанная речь, при возможной сохранности моторного и сенсорного звена. Она может проявляться в легкой степени или же экспрессивная речь совсем распадается. Школа А. Р. Лурии полагает, что в данном случае, в роли первичного дефекта выступает распад внутренних динамических схем, которые управляют развёртыванием во времени речевых и двигательных программ. Как считал А. Р. Лурия, всё это наблюдается при поражении премоторной зоны коры левого полушария. В первую очередь происходит распад внутренней речи, которая лежит в основе развёрнутого речевого высказывания (сначала составляется внутренний план высказывания, а затем его реализация, произношение фразы или текста). При данной форме афазии наблюдается дефект построения активной речи, как устной, так и письменной, трудности понимания определённых видов текстов, выполнение некоторых мыслительных операций. Страдают те виды речи, для построения которых требуется составление внутреннего плана, развёрнутая монологическая речь, устная и письменная, понимание достаточно длинных, сложных текстов и их пересказ. Больные с динамической афазией не могут произвольно выстраивать высказывание, у них страдает грамматический строй речи, в первую очередь затруднено понимание и актуализация предикатов (глаголов), а также предлогов, местоимений, они чаще употребляют существительные в именительном падеже, характерно употребление шаблонных фраз. Если динамическая афазия проявляется в грубой форме, то больные не способны построить элементарное высказывание, на любые вопросы дают односложные ответы, в них стараются максимально повторить слова вопроса, либо вообще отказываются отвечать. Наблюдается дезавтоматизированность понимания сложных речевых структур, т.е. больному необходимо проговаривание фразы или внешняя помощь в виде разъяснения, особого интонирования текста при чтении и т.д. Синдром динамической афазии в рамках школы отечественной нейропсихологии впервые был описан А.Р.Лурией, теперь этот термин принят и используется и некоторыми западными учеными. Динамическая афазия возникает при поражении префронтальной области левого полушария головного мозга.

Динамическая афазия может быть диагностирована с помощью составления рассказа по сюжетной картине, составления рассказа по серии картинок, изложения прочитанного отрывка текста, сочинения на заданную тему. При этом больному доступно повторение фонем, слов и фраз, называние, воспроизведение упроченных речевых штампов (поговорки, стихотворные строчки, речевые стереотипы), сохранна рядовая речь (они могут перечислять дни недели и месяцы, считать от одного до десяти).

Восстановления динамики речи и мышления:

Составление плана рассказа с помощью серии последовательных картинок Предоставление больному словарика переходных фраз, куда входили формулировки типа «однажды», «когда», «в то время как» и т. д. Составление картотеки-плана.

Детские афазии- группа патологических состояний центральной нервной системы, проявляющихся частичной или тотальной потерей речи у детей с ранее сформированной речью.

Детские  афазии.

Преимущественно моторные формы. Афферентная моторная афазия. Эфферентная моторная афазия

Преимущественно сенсорные формы. Акустико-гностическая афазия. Акустико-мнестическая афазия.

Динамическая афазия. Возникает при поражении задних лобных отделов КГМ. Проявляется преимущественно у детей старшего возраста. В основе симптоматики дефекты внутренней речи, нарушение целостной организации речевого высказывания.

Семантическая афазия у детей не выделяется!

При всех вариантах детских афазий , помимо речевой симптоматики, отмечаются нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы.

Дифференциальные признаки детской афазии и других вариантов нарушений речи

1. Отличие афазии от алалии. При алалии речь еще не сформирована, а при афазии происходит утрата уже имеющейся речи.

2. Отличие афазии от дислалии. При дислалии нарушено только произношение звуков, а при афазии нарушается смысловая сторона речи и отмечается ряд нарушений ВПД.

3. Отличие афазии от дизартрии. При дизартрии преобладают грубые нарушения иннервации артикуляционного аппарата проявляющиеся тонусными расстройствами, а при афазии картина речевого нарушения носит системный нейдродинамический характер.

4. Отличие афазии от умственной отсталости. При афазии могут наблюдаться нарушения когнитивных процессов как результат нейродинамических нарушений и локальных дефицитов восприятия, а при умственной отсталости — снижение интеллекта первично.

Этиология афазий у детей

1. Последствия черепно-мозговых травм

2. Нарушения мозгового кровообращения

3. Нарушения электрогенеза мозга (синдром ЛандауКлеффнера)

4. Болезни крови

5. Опухоли мозга и состояния после их удаления

Классификация афазий проводится на основе различных подходов:

1. На основе локализационного подхода (неврологическая классификация)

2. На основе нейролингвистического подхода (Х. Хэда)

3. На основе синдромологического подхода

4. На основе нейропсихологического подхода (А.Р. Лурия)

• Локализационный подход предполагает выделение афазии по месту расположения патологического очага. На его основании выделяют так называемые «передние» форма афазии , которые проявляются преимущественно моторными расстройствами и «задние» формы афазии, при которых проявляются преимущественно сенсорные расстройства.

• Нейролингвистический подход позволяет разделить афазии на основе симптомов нарушения импрессивной и экспрессивной речи

• Синдромологический подход выделяет афазию как симптом в структуре какого либо системного заболеваниясиндрома (афазия Ландау-Клеффнера)

Наиболее распространенной и признанной в логопедической теории и практике является классификация афазий А.Р. Лурии, в которую входят:

-афферентная моторная,

-эфферентная моторная,

-динамическая,

-сенсорная (акустико-гностическая),

-акустико-мнестическая,

-семантическая.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме является нарушение произвольного развертывания высказывания. Правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаются эхолалии, а иногда и эхопраксии (повтор за собеседником не только произнесенных им слов, вопросов, но и движений).

Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции — от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. Трудности во внутреннем планировании высказывания проявляются в виде снижения речевой инициативы, из-за чего больные часто нуждаются в побуждении к речи извне. При составлении рассказа по сюжетной картинке больные описывают отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяя основные смысловые звенья. Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустикомнестической и семантической афазиями эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. При более массивных поражениях больные не проявляют интерес к окружающему, не задают вопросы. Диалогическая речь характеризуется эхолалическим повторением вопросов. В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи:

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи (особенно в замедленном темпе) остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета. При выраженной динамической афазии обнаруживается нарушение чувства языка. Чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания. Элементарный счет сохранен даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако нарушается построение плана действий при решении задач.

Речевой и нейропсихологический профиль детей с афазией:

Наиболее нарушенные функции:

Нарушение понимания логико-грамматических конструкций

Нарушение сомато-пространственного гнозиса

Нарушение функции непризвольного внимания

Наиболее сохранные функции:

Понимание ситуативно-бытовой лексики

Автоматизированная речь

Кинестетический праксис

Ведение ситуативного диалога

Выполнение однокомпонентных инструкций

Восстановление речи при афазии у детей

Установлено, что у всех детей компенсаторные возможности выше, чем у взрослых пациентов. Пластичность детского мозга позволяет преодолевать нарушения в более короткие сроки и получать положительную динамику раньше. В ситуации билингвизма помощь должна оказываться одновременно и на родном языке и на втором языке. Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных систем речевой функции, а также базисных по отношению к ней неречевых ВПФ. Установлено, что чем раньше начата логопедическая работа, тем лучше ее конечный результат, поэтому реабилитация начинается в первые дни, когда становится возможен даже самый минимальный контакт с ребенком. С подростками используются приемы и методы, разработанные для взрослых пациентов (возможно использование всех пособий по восстановлению афатических расстройств). В работе с дошкольниками преимущество отдается игровым приемам: игры, физминутки, пальцевые гимнастики, элементы драматизации (сказки, сценки с помощью игрушек), логоритмики.

Направления коррекционно-педагогической работы при афазии у детей и подростков

Преодоление расстройств ситуативной и бытовой речи

Растормаживание произносительной стороны речи

Стимулирование коммуникативных сторон речи

Коррекция произносительной стороны речи

Восстановление чтения

Коррекция произвольного внимания

Восстановление словаря через коррекцию невербальных представлений

Этапность тактики обучения

На ранних этапах должна быть поставлена задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности.

На последующих этапах заболевания коррекционно-восстановительного обучения применяются перестраивающие методики.

Необходимо включать компенсаторную активность мозговых механизмов на ранних стадиях за счет компенсаторных резервов, а также включения в компенсаторные процессы межзональных связей;

Важно обнаружить мозговые механизмы, позволяющих обойти первичный дефект, в более отдаленные периоды заболевания.

Коррекция динамической афазии

Направлена на преодоления нарушений спонтанной речи и внутреннего речевого программирования.

В работе используют упражнения на классификацию предметов по различным признакам, прямой и обратный счет, различные схемы, вопросы. Больные строят свои высказывания сначала с опорой на картинки, затем без них.

Другой прием, используемый при этой работе, заключается в том, что больному даются слова, из которых он должен составить предложение. Постепенно количество слов уменьшается, и больные сами дополняют его.

При динамической афазии детей учат повышать свою речевую активность. Для этого их просят передать какую-нибудь просьбу кому-либо. Можно инсценировать различные жизненные ситуации, в которых ведущая роль отводится ребенку с динамической афазией.

Вместе с коррекционной работой по восстановлению устной речи ведется работа по включению в тексты пропущенных глаголов, наречий или предлогов. Письменно составляются ответы на вопросы, предложения к картинкам. Помимо этого, пишутся разнообразные письма, заявления.

Прогнозные показатели восстановления речи у детей с афазией

Наибольшая положительная динамика

-понимание слова и фразы

-восстановление аналитико-синтетического чтения

-фонематическое восприятие

-сомато-пространственные представления

-счет

Низкая положительная динамика

-понимание слов малочастотной лексики

-понимание многокомпонентных инструкций

-понимание логико-грамматических конструкций

-повторение серии слов и фраз

-составление рассказа

-зрительный гнозис

-произвольное внимание

Литература:

1. Бурлакова, М.К. Речь и афазия / М.К.Бурлакова. – М., 1997.

2. Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой. – М.: ВЛАДОС, 2007. – 703 с.

3. Цветкова, Л.С. Афазия и восстановительное обучение / Л.С.Цветкова. -М., 1988.