краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

 

 

 

Выпускная квалификационная работа

 (дипломный проект)

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВА ПАРАПРОКТИТА У ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

 

 

 

Выполнил: Фатахудинова Е.В. студент очно-заочной формы обучения специальности Сестринское дело ____________ (подпись)

Научный руководитель ___________ (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

2021

Содержание

1. Краткая аннотация……………………………………………………………..4

2.Паспорт дипломного проекта………………………………………………….

3. Теоретическая часть……………………………………………………………

3.1 Характеристика парапроктита и послеоперационный период…………..

3.2 Профилактика рецидива парапроктита…………………………………….

3.3 Вывод к теоретической части…………………………………………….

4. Этапы проекта………………………………………………………………...

4.1 Этап подготовки и проведения…………………………………………..

4.2 Заключительный этап…………………………………………………….

5. Календарный план проекта         …………………………………………………..

6. Ожидаемые результаты проекта……………………………………………..

7. Оценка результатов…………………………………………………………...

8. Перспективы развития проекта……………………………………………...

9. Риски реализации проекта……………………………………………………

10. Пути решения рисков………………………………………………………..

11.Бюджет проекта………………………………………………………………

12. Список литературы………………………………………………………….

Приложение 1.  Анкета ……………………………………………………..…

Приложение 2.  План бесед……………………………………………………

Приложение 3.   Буклет ………………………………………

Приложение 4. Памятка………………………………………………….Приложение 5. Фогогалерея……………………………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

1.     Краткая аннотация проекта

 

Парапроктит - одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки). Парапроктит по частоте стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов. Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Рецидивы заболевания от 15 % до 30 %.

Из всех возможных методов лечения парапроктита в настоящее время наиболее эффективным является хирургическое вмешательство. Оно может проводиться по нескольким методикам и нередко гарантирует полное выздоровление.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на предупреждение возможного рецидива. В этот момент важен сестринский уход за пациентом, а также профилактические мероприятия для снижения риска возникновения рецидива.     

Проект предполагает проведение профилактической работы с теми, кто перенес операцию, для предотвращения рецидива парапроктита.  Данная работа будет реализована среди пациентов, которые перенесли операцию на щитовидной железе.

Путем анкетирования будет выявлен начальный уровень знаний пациентов, а после – составлен и проведен курс мероприятий по профилактикерецидива парапроктита. После проведения серии бесед и раздачи буклетов, мы проведем повторное анкетирование для сравнения результатов уровня информированности пациентов. Реализация проекта предполагается в период с сентября 2020 года по май 2021 года  на базеКрасноярского Краевого клинического онкологического диспансер им. А.И. Крыжановского отделение онколопроктологической хирургии.

 

2. Паспорт дипломного проекта

 

Парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 15% всех госпитализированных в онколопроктологические стационары хирургического профиля и 25% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны, частота острого паропрактита приближается к 45%.

Лечение парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Факторами возникновения рецидива парапроктита можно считать нарушение личных гигиенических требований, несоблюдение рекомендаций врача.

Таким образом, цель проекта - повышение уровня знаний по профилактике рецидива парапроктита у прооперированных пациентов. 

Задачи проекта:

• Изучить общие сведения о заболевании.

• Разработать и провести анкетирование прооперированных пациентов. 

• Разработать лекционные и раздаточные материалы для профилактики рецидива парапроктита у прооперированных пациентов.

• Провести комплекс санитарно-просветительских мер: проинформировать пациентов, раздать буклеты.

•      Провести повторно анкетирование и оценить эффективность работы.

Методы исследовательской работы: анкетирование.

Целевая группа: пациенты хирургического отделения  в количестве 20 человек.

География проекта:

Тип проекта: практико – ориентированный

Исполнители: студентка 4 курса  КГБПОУ КрасМТ  Фатахудинова Е.В., старшая медицинская сестраСкуратовская М.А..

Сроки реализации проекта: сентябрь 2020 – май 2021 г.

 

 

3.   Теоретическая часть дипломного проекта

3.1.          Характеристика парапроктита и послеоперационный период

 

Гнойно-воспалительные процессы параректальной клетчатки и мягких тканей перианальной области составляют 20–40 % от всех болезней прямой кишки, встречающихся в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет).

При этом заболевание чаще встречается у мужчин (7:3) и в 90 % случаев при неадекватном лечении, а также по ряду других причин, сопровождается образованием свищевых ходов и рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и мягких тканях промежности.

Прямая кишка представляет дистальный отдел ободочной кишки, расположенный в малом тазу и оканчивающийся анальным каналом в области промежности. Следовательно, два основных отдела — тазовый и промежностный — разделяются по границе прохождения мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). В области слизистой оболочки складки имеют различное направление: в анальном канале располагаются продольно и между ними размещаются анальные или морганиевые крипты, в каудальном направлении имеющие полулунные заслонки или клапаны.

Заднепроходной (анальный) канал имеет длину 2–4 см (от кожи до аноректальной, т. н. зубчатой линии) и представляет анатомическую область между наружным анальным отверстием и ампулой прямой кишки. В анальном канале располагающиеся циркулярно мышцы образуют внутренний сфинктер длиной 3–4 см и толщиной около 1 см, вокруг которого поперечно-полосатые мышцы промежности образуют «манжету» наружного сфинктера. Последний высотой 2,5–3,0 см представляет собой самую поверхностную мышцу промежности, в которую сверху между боковыми поверхностями входят волокна мышцы, поднимающей задний проход, которая затем циркулярно охватывает прямую кишку.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет верхней прямокишечной артерии, парных средних прямокишечных артерий (отходят от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерии (от внутренней половой артерии). Артериальные сосуды по отношению к стенке прямой кишки располагаются продольно. Венозный отток от прямой кишки происходит как в нижнюю полую вену (из нижнего отдела), так и в воротную вену (от верхней части через нижне-брыжеечную вену).

Различают три венозных сплетения:

-подкожное, располагающееся в области наружного сфинктера;

-подслизистое — в нижнем отделе в зоне продольных складок;

-подфасциальное — между собственной фасцией прямой кишки и мышечным слоем.

Лимфоотток из прямой кишки осуществляется в 5 основных коллекторов. Из верхних отделов лимфоотток осуществляется в крестцовые, подчревные лимфоузлы (из передне-верхних отделов) и лимфоколлекторы вдоль верхней прямокишечной артерии. Иннервация прямой кишки осуществляется посредством постганглионарных волокон крестцовых симпатических сплетений (к внутреннему 5 сфинктеру) и промежностными ветвями полового нерва (к наружному сфинктеру). К клетчаточным пространствам таза относят пристеночное, предпузырное, позадипрямокишечное, пельвиоректальное, седалищнопрямокишечное (основное пространство таза) и околоматочное (у женщин образуется за счет средней трети пельвиоректального).

Острый парапроктит — острый гнойно-деструктивный процесс, локализующийся в жировой клетчатке и мягких тканях, окружающих прямую кишку и анальный канал. Чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста (20–55 лет).

Основным этиологическим фактором является проникновение микробной флоры, чаще кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов, реже (1–3 %) специфических возбудителей — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза в параректальную клетчатку.

Основные пути внедрения:

1.   оступление инфекции из протоков анальных желез (Herman and Desfosses), локализующихся в интерсфинктерном пространстве и далее через проток у их основания (на уровне гребешковой линии), составляет около 90 % случаев;

2.   посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя; гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза.

Основной патогенез острого парапроктита заключается в развитии воспалительного процесса в одной из крипт, где формируется внутреннее (и зачастую нераспознанное в дальнейшем) отверстие свища. В последующем инфекция по протокам анальных желез проникает в параректальные клетчаточные пространства, откуда (при позднем или неадекватном лечении) распространяется на соседние клетчаточные пространства, верхние отделы таза (при разрушении фасции и волокон m. levator ani), на промежность с формированием свища.

Классификация острого парапроктита. По этиологическому признаку:

-банальный (90 %);

-специфический (1–3 %);

-посттравматический (5–7 %).

По активности воспаления:

-острый;

-диффузно-инфильтративный;

-вялотекущий (некротический).

По локализации абсцессов и инфильтратов:

-Интрасфинктерные формы: подслизистый; подкожный.

-Транссфинктерные формы: ишиоректальный; пельвиоректальный; позадипрямокишечный (ретроректальный); атипичный.

Заболевание проявляется остро (после короткого продромального периода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов наблюдаются явления синдрома системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита.

В отдельных случаях (при высоком расположении абсцессов, малых объемах внутрисфинктерных образований или их пельвиоректальной локализации) важное значение имеет выполнение ректального и бимануального обследования, а также ректороманоскопии.

Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а в сложных случаях — внутрианальное УЗИ, КТ, ЯМР-исследование.

Особенности лечения острого парапроктита заключаются в выполнении ряда условий:

-срочном оперативном лечении, сразу же после подтверждения диагноза;

-обязательном микробиологическом исследовании гнойного экссудата для идентификации микрофлоры (в т. ч. и специфической) и определении ее чувствительности к антибиотикам;

-индивидуализации оперативного доступа, условий дренирования, некрэктомии в зависимости от локализации процесса;

-проведении предварительной антибактериальной терапии (во время премедикации) с последующим введением противоанаэробных препаратов в течение 7–9 дней.

Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля).

Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинктера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0», РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с импрегнированными антибиотиками).

Лечение ретроректальных парапроктитов выполняется путем радиального разреза по задней срединной линии с пересечением анальнокопчиковой связки, расслаиванием подлежащих мягких тканей и вскрытием полости абсцесса. При экстрасфинктерном расположении свища выполняются некрэктомия и дренирование гнойной полости марлевыми турундами, содержащими водорастворимые мази, с последующим радикальным устранением свищевого хода в плановом порядке через 1–1,5 месяцев после выписки.

При транссфинктерных свищах производят их иссечение вместе с пораженной криптой и редким ушиванием волокон рассеченной части сфинктера. В ряде случаев (при ограниченных подкожных или поверхностных ишиоректальных парапроктитах с незначительным объемом гнойной полости и четкой идентификацией внутреннего свищевого хода) после рассечения и иссечения свищевого хода с причинной криптой, восстановления волокон пересеченного участка сфинктера возможно ушивание кожной раны после дренирования остаточной гнойной полости ПХВ-трубкой (для проведения активной аспирации по Редону либо проточно-промывного дренирования по Н. Н. Каншину).

Хронический парапроктит - заболевание, являющееся следствием перенесенного острого парапроктита (90 %), реже вторичных специфических процессов, и характеризующееся наличием внутреннего (в прямой кишке) и наружного (на коже промежности) отверстий свищевого хода на фоне различной выраженности вторичных рубцово-воспалительных изменений стенки прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности.

В. Р. Бакулев приводит шесть основных факторов, способствующих возникновению свищей после перенесенного острого парапроктита; к ним следует прибавить еще два, которые играют немалую роль:

1) слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность около-прямокишечной клетчатки;

2) сокращения наружного сфинктера, препятствующие эвакуации содержимого через свищ;

3) нарушение покоя, необходимого для заживления ран, дефекацией;

4) постоянное дополнительное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с прямой кишкой;

5) проникновение в гнойную полость кала и газов;

6) эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов;

7) поздняя обращаемость больных и запоздалые операции;

8) нарушение правил оказания помощи больным с острым парапроктитом.

В настоящее время хронические парапроктиты подразделяются по следующим анатомическим особенностям, коррелирующим с выбором оперативной тактики:

1. Интерсфинктерные свищи: простые низкие; высокие наружные; высокие полные; высокие внутренние; сочетающиеся с параректальными абсцессами; вторичные вследствие заболеваний органов таза.

2. Транссфинктерные свищи: неосложненные; высокие наружные; высокие полные; высокие внутренние; сочетающиеся с параректальными абсцессами; вторичные вследствие заболеваний органов таза.

3. Супрасфинктерные свищи: неосложненные; высокие наружные; высокие полные; высокие внутренние; сочетающиеся с параректальными абсцессами; вторичные вследствие заболеваний органов таза.

4. Экстрасфинктерные свищи: вторичные прямокишечные; вторичные посттравматические; вторичные, связанные с аноректальными заболеваниями; вторичные, связанные с воспалительными заболеваниями таза.

Хронический парапроктит характеризуется: периодическим или постоянным выделением гнойного содержимого из наружного свищевого хода; мацерацией кожи промежности вокруг свища; отеком тканей, болевыми ощущениями, повышением температуры, раздражительностью, бессонницей (в период обострения). В 60 % случаев заболевание носит рецидивирующий характер, при котором обострения чередуются с периодами ремиссий, и сопровождается 10 развитием осложнений в тканях прямой кишки и соседних органов: пектинозом — рубцовой деформацией анального канала, малигнизацией свищей (0,2–0,4 % случаев). Реже, в 40 % случаев, наблюдается торпидное течение процесса на фоне периодических скудных гнойных выделений из наружного свищевого хода.

Диагноз хронического парапроктита устанавливается не только характерными жалобами на наличие гнойного свища в области промежности, но и на данных объективного и инструментального обследований:

-при осмотре: выявление свищевых гнойных ходов на коже промежности с участками мацерации вокруг;

-пальпации: наличие рубцовых деформаций, фиброзных тяжей и уплотненных участков в перианальной области, изменение тонуса внутреннего сфинктера анального канала (с наличием тех или иных изменений);

-зондировании: установление направления (в т. ч. и «разветвленность») свищевого хода, наличия в нем дополнительных полостей и расширений (применяется, как правило, в сочетании с ректальным пальцевым исследованием).

При этом важное значение приобретает правило D. H. Goodsall (1900): в положении больного на спине анальный канал условно подразделяется во фронтальной плоскости на 2 полуокружности — переднюю и заднюю. При выявлении наружного отверстия кпереди от условной линии во фронтальной плоскости, внутреннее отверстие свища открывается в передней полуокружности анального жома. Если наружное отверстие свища располагается кзади от фронтальной линии, то свищевой ход имеет изогнутое направление, и его внутреннее отверстие открывается в задней полуокружности. При расположении наружного отверстия переднего свищевого хода более чем в 3 см от ануса, внутреннее отверстие хода имеет изогнутое направление и также открывается в задней полуокружности.

Правило Goodsall Все первичные отверстия, расположенные перед пунктирной линией, проведенной через середину ануса, имеют и вторичные отверстия спереди от этой линии. Если первичное отверстие позади обозначенной линии, то и вторичное отверстие будет позади. Передние свищи являются линейными, задние, как правило, имеют изогнутую линию.

Исключение составляют передние свищи, располагающиеся более чем в 3 см от анальной складки, имеющие сложную разветвленную структуру и открывающиеся в задней полуокружности. Фистулографии (в положении лежа на спине и в латеропозиции) с помощью водорастворимого контраста: выявление направления и разветвления ходов, наличия дополнительных полостей и затеков, определение локализации внутреннего свищевого хода; УЗ внутрианального сканирования и КТ (МРТ) исследований таза с предварительным контрастированием свищевых ходов (в особо сложных и трудных для диагноза случаях); ано- и ректороманоскопии: выявление внутреннего отверстия свища, наличие сопутствующих заболеваний и рубцовых деформаций.

Особенности хирургического лечения хронического парапроктита сводятся к следующим положениям:

-Полное иссечение свищевого хода (с предварительным его прокрашиванием или выше представленными методиками) и внутреннего свищевого отверстия с пораженной анальной криптой.

-Вскрытие и иссечение дополнительных параректальных абсцессов, затеков, свищевых ходов. Минимальная травматизация волокон наружного сфинктера прямой кишки.

-Создание оптимальных условий для активного заживления ран перианальной области (в т. ч. профилактика рубцевания тканей и косметических визуальных дефектов).

Парапроктит после операции требует самого тщательного внимания – и со стороны больного, и со стороны медицинских работников. Дело в том, что парапроктит после операции может не исчезнуть полностью, а рецидивировать вновь и вновь. Поэтому послеоперационный период парапроктита очень важен.

Послеоперационный период – это период с момента окончания хирургического вмешательства до полного выздоровления больного или обретения им стойкой утраты трудоспособности.

Цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.К тому же, даже после удачной операции больной неважно себя чувствует и не может жить полноценной жизнью (работать, активно отдыхать и т.д.). Этот факт показателен для послеоперационного периода парапроктита.

Основной составляющей удачного послеоперационного периода парапроктита является тщательная гигиена анальной зоны и послеоперационной раны.Также парапроктит после операции нуждается в медикаментозном  и диетическом лечении.

Понятно, что если бы не было рядом прямой кишки, то иссечение свища обеспечивало бы 100%-ное выздоровление. Но есть рядом прямая кишка и неблагоприятные условия, связанные с этим, отсюда — необходимость борьбы с инфекцией во время операции и профилактика инфекции в послеоперационном периоде.

Борьбу с инфекцией во время операции начинают осуществлять в предоперационном периоде (очистительные клизмы, промывание кишки слабыми растворами антисептиков, промывание свищей 2%-ным раствором хлорамина, тщательная обработка промежности) и продолжают во время операции, систематически обрабатывая ткани 0,5%-ным раствором хлорамина, а руки — 2%-ным раствором. После удаления свища рану рыхло тампонируют салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, и оставляют ее в ране на 2-3 минуты. Антибиотики для этих целей применять нельзя, они малоэффективны и угнетают регенерацию.

 

3.2 Профилактика рецидива парапроктита

 

Рецидивы парапроктитов. Чем длительнее протекает острый гнойный процесс в параректальной области, тем шире он захватывает и разрушает окружающие ткани. Если происходит самопроизвольный прорыв гнойника, то гной постепенно выделяется через небольшое перфорационное отверстие.

Опорожнение получается недостаточное. Отторгающаяся некротическая клетчатка закупоривает отверстие образовавшегося свища не имеет возможности выделяться. Все это предрасполагает к образованию хронического свища. Полное заживление операционной раны после разреза или после самопроизвольного прорыва гнойника при остром парапроктите еще не значит, что произошло стойкое выздоровление больного. У определенного процента людей, перенесших острый парапроктит, наступает рецидив этого заболевания через различные сроки. После заживления свищей в периоды между обострениями пациенты чаще всего не предъявляют никаких жалоб и считают себя здоровыми. Но у некоторых из них на месте бывшего парапроктита остаются почти безболезненные, не беспокоящие их инфильтраты, в которых и наступает очередная вспышка воспалительного процесса. Иногда обострение наступает не после заживления ран, а на фоне хронического парапроктита при наличии свищей. Обычно перед обострением количество отделяемого уменьшается, а иногда отделение гноя совсем прекращается.

Специфических способов профилактики парапроктита не существует. Однако, можно избежать действия предрасполагающих факторов, тем самым уменьшая вероятность развития заболевания:

1.       Крайне важно предотвращать возникновение трещин и травм прямой кишки, наиболее частой причиной которых служат запоры. Важно соблюдать правильный режим питания, употребляя достаточное количество продуктов, содержащих клетчатку (растительная пища). Кроме того, если у вас наблюдаются постоянные запоры, необходимо обратиться к врачу для назначения необходимого лечения. 

2.       Необходимо своевременно лечить острые инфекции других органов и тканей, чтобы предотвратить возможное распространение микроорганизмов.

3.       Кроме запоров, причиной травм прямой кишки может также быть постоянная диарея. Если у вас продолжительное время наблюдается жидкий стул, необходимо обратиться к врачу. 

4.       При наличии любых хронических заболеваний перианального пространства, анального канала или прямой кишки, их нужно своевременно лечить. Наиболее частым заболеванием является геморрой, который также связан с нарушениями стула. 

5.       Для предотвращения развития заболеваний, передающихся половым путем, которые также могут приводить к острому парапроктиту, необходимо использовать средства индивидуальной защиты при каждом половом контакте.

Профилактика инфекции представляет большие трудности. Она должна предусматривать три момента:

1) Непосредственное воздействие на микрофлору;

2)Предупреждение попадания микробов в рану — быстрая беспрепятственная эвакуация содержимого кишки (микробов) наружу;

3) Устранение факторов, способствующих развитию воспаления в ране и прежде всего в стенке прямой кишки на месте иссеченного внутреннего отверстия свища.

Непосредственное воздействие на микрофлору прямой кишки малоэффективно, а потому перегружать организм большими дозами антибиотиков, угнетающих защитные реакции, нецелесообразно. Значительно рациональнее непосредственное воздействие на микрофлору антисептиков, что можно осуществить постоянными или периодическими промываниями прямой кишки.

Лучшим способом борьбы с инфекцией является создание условий для активной ее эвакуации наружу. После операции в прямую кишку вводят связанные между собой толстую и топкую (от системы для переливания крови) трубки, верхние концы их устанавливают на 5-6 см выше раны кишки и фиксируют к коже промежности. На толстой трубке делают боковые отверстия, нижнее из которых должно быть над промежностным отделом прямой кишки на уровне крипт. Капельное, а периодически струйное промывание прямой кишки обеспечивает отличную эвакуацию содержимого и отделяемого прямой кишки.

Кетгут вызывает бурную гнойную воспалительную реакцию тканей, даже при вмешательствах на неинфицированных тканях. Ушивание раны кишки и промежности кетгутом закладывает одну из причин нагноение и рецидивов свищей.

Малая способность околопрямокишечной жировой ткани к сопротивлению инфекции и ее низкие пластические способности  диктуют применение средств, повышающих регенераторные процессы. Для этих целей используют метилурацил,  и другие стимуляторы регенерации.

Таким образом, ведение послеоперационного периода у больных с парапроктитами включает ряд особенностей:

- введение наркотических анальгетиков в течение первых 2–3 суток с переходом на ненаркотические средства (трамадол, кетанов) в течение 3–4 суток;

-удаление мазевого тампона и газоотводной трубки при первой перевязке (на следующие сутки после операции);

-при наличии дренированных гнойных полостей необходимо ежедневно менять марлевые турунды (предпочтение следует отдавать водорастворимым мазям, протеолитическим и фибринолитическим препаратам, углеволокнистым тканевым сорбентам);

-промывание ПХВ-трубок ежедневно фракционно не менее 6–8 раз в сутки с вакуумированием по Редону или путем постоянного проточнопромывного дренирования;

-назначение безшлаковой диеты. Исключаются на 3–4 месяца пряности, алкогольные напитки, острые и копченые блюда, приправы;

-перевод на амбулаторное лечение проводится при поверхностных формах острого парапроктита на 3–5 сутки, с ишиоректальными — на 6–8 сутки, с пельвиоректальными и осложненными — на 14–16 сутки, при неосложненных интер- и транссфинктерных свищах — на 5–7 сутки, супра- и экстрасфинктерных — на 9–10 сутки после операции.

Диета после парапроктитаподбирается врачом. Она довольно строгая, без намека на острое, кислое, соленое и алкоголь. Даже фрукты можно есть с осторожностью, а сразу после операции, вообще, только печеные яблоки. Главными составляющими рациона являются:

-рисовая или манная каша на воде;

-паровые котлеты;

-отварная рыба или отварное мясо, пропущенное через мясорубку;

-белковый омлет.

Состояние прооперированного больного улучшается прямо пропорционально количеству жидкости, а именно – воды, которое он выпивает в день. Это должны быть, по меньшей мере, 5 стаканов.

Так как послеоперационный период длится долго, у больного время от времени возникают те или иные вопросы. Не стоит консультироваться относительно их у знакомых и людей, которые сами были прооперированы по поводу анального абсцесса или свища. Каждый человек индивидуален, и только врач сможет точно определить, что беспокоит больного и дать правильные рекомендации.

 

4.Этапы проекта

4.1 Этап подготовки и проведения

 

Целью практической работы было повышение уровня знаний по профилактике рецидива парапроктита у прооперированных пациентов.  На этапе подготовкидипломногопроекта мы изучали методическую  имедицинскую литературыповыбраннойтеме. Вместе снаучнымруководителемпроектасоставили пошаговый пландипломногопроекта.

На первом этапе нами была разработана анкета (приложение 1) и проведено анкетирование  20 пациентов отделения онколопроктологической хирургии.

Рис.1. Анкетирование пациентов

В результате анкетирования мы выяснили следующее:

1. Среди опрошенных 50% мужчин и 50% женщин (рисунок 2).

Рис.2. Гендерная характеристика

2.Среди респондентов 60% в возрасте 60-70 лет и 40% в возрасте 80-90 лет (рисунок 3).

Рис.3. Возраст респондентов

3.   Мы спросили пациентов, знают ли они причины возникновения парапроктита, и получили следующие результаты:

а) хронический геморрой и другие хронические заболевания назвали 60% опрошенных;

б) трещины, повреждения, операции указали половина респондентов – 50%;

в) запоры, нарушение стула выделили 20% пациентов;

г) малоподвижный образ жизни указали 30%;

д) неправильное питание – 70%;

е) несоблюдение личной гигиены отметили только 10% респондентов.

Рис.4.Причины парапроктита

4.Далее мы спросили пациентов, а известны ли им симптомы парапроктита, и получили следующие данные:

а) задержка или наоборот частый стул или мочеиспускание указали 40% пациентов;

б) кровотечение, боль в области анального канала назвали 50% опрошенных респондентов;

в) высокая температура – указали 10%;

д) отсутствие аппетита – 20%;

е) зуд, покраснение в области анального канала указали 60% пациентов.

Рис.5 Симптомы парапроктита

5.Далее мы спросили, а знают ли пациенты о возможностях рецидива парапроктита, и получили следующие ответы:

а) да - ответили только 10% опрошенных пациентов;

б) не знают о возможном рецидиве, или имеют очень примерное представление  90% респондентов.

Рис.6 Возможность рецидива

6.Далее мы спросили, из каких источников пациенты получили информацию о возможном рецидиве парапроктита, результаты следующие:

а) друзья, знакомые, коллеги – ответили 55% опрошенных респондентов;

б) из средств массовой информации узнали 35% пациентов;

в) от медицинских работников узнали лишь 10% респондентов.

Рис.7 Источники информации

7. Мы спросили пациентов, а хотели бы они получить информацию от квалифицированного специалиста и получили все утвердительные ответы. Тогда мы решили уточнить, в какой форме удобнее получить информацию нашим пациентам:

а) при личной встрече, беседе – указали 70% пациентов;

б) в форме видеороликов – 30% больных;

в) памятки и буклеты указали 80% респондентов.

Рис.8 Форма информирования

 

В результате анкетирования получилось, что большинство респондентов знают не все причины и симптомы парапроктита, не знают о возможностях рецидива, а не проверенную информацию получили от друзей и знакомых. Пациенты хотели бы получить информацию о возможностях рецидива от медицинских работников в форме бесед и раздаточного материала.

Для проведения мероприятий  мы разработали серию бесед, памятку и информационный буклет (приложение2, 3, 4).

Во время встреч с пациентами, мы беседовали, обсуждали актуальные вопросы для пациентов.

Сначала мы провели с пациентами беседы, потом раздали им информационные буклеты и памятки. Респонденты смогли обсудить между собой полученную информацию и задать все вопросы.

Рис. 9. Памятки и буклеты по теме «Профилактика рецидива парапроктита»

Рис. 10. Беседа с пациентами

После вводной части, на которой мною была рассказана общая информация по заболеванию, мы обсудили какие случаи рецидива парапроктита, они знают, какими способами пытались проводить профилактику. Очень активно были обсуждены вопросы самолечения, которое может привести пациентов к нежелательным последствиям.

В конце встречи мы еще раз обсудили меры профилактики, для предотвращения рецидива.

Беседы проходили в 3 этапа, по 6-7 человек, чтобы пациентам было комфортно, а также была возможность ответить на все интересующие их вопросы после встречи.

Буклеты и памятки мы раздали, как нашим респондентам, так и другим пациентам отделения, в общей сложности информацию получили более 40 пациентов.

 

4.2 Заключительный этап

 

После проведения профилактических мероприятий, мы повторно провели анкетирование пациентов  и получили следующие данные:

1.   Мы спросили пациентов, знают ли они причины возникновения парапроктита, и получили следующие результаты:

а) хронический геморрой и другие хронические заболевания назвали на 30% больше  опрошенных;

б) трещины, повреждения, операции указали теперь 85% респондентов, что на 35% больше чем до проведения мероприятий;

в) запоры, нарушение стула выделили 65% пациентов;

г) малоподвижный образ жизни указали 45%;

д) неправильное питание – 85%;

е) несоблюдение личной гигиены отметили теперь не 10%, а 65% респондентов.

Рис.11.Причины парапроктита

 

2.Далее мы спросили пациентов, а известны ли им теперь симптомы парапроктита, и получили следующие данные:

а) задержка или наоборот частый стул или мочеиспускание указали на 40% пациентов, чем до проведения мероприятий;

б) кровотечение, боль в области анального канала назвали 75% опрошенных респондентов, что больше на 25%;

в) высокая температуратеперь отмечена у 60% респондентов;

г) головокружение –  отметили 20%;

д) отсутствие аппетита – 45%;

е) зуд, покраснение в области анального канала как причину указали уже не 60% пациентов, а 95%.

Рис.12 Симптомы парапроктита

3.Далее мы спросили пациентов о возможностях рецидива и получили ответы о том, что все 100% респондентов осведомлены о возможностях рецидива парапроктита.

4.Мы спросили у пациентов, знают ли они теперь о способах профилактики рецидива парапроктита:

а) да – ответили 90% респондентов;

б) нет – 10% пациентов.

Рис.13. Профилактика рецидива парапроктита

Таким образом, в результате повторного анкетирования, мы выяснили, что пациенты лучше стаи разбираться в причинах и симптомах парапроктита и знают меры профилактики рецидива парапроктита.

 

5.     Календарный план проекта

 

Для реализации дипломного проекта, нами был составлен календарный план, в котором были предусмотрены основные этапы.

Таблица 1. Календарный план дипломного проекта

Сроки	Мероприятия	Исполнители	Результат	Место презентации
Сентябрь 2020г.	Составление плана работы над проектом. Определение необходимых ресурсов	Научный руководитель проекта, студент	План работы над проектом.	Кабинет медицинского техникума
Октябрь -Декабрь 2020г.	Работа с литературой по теме дипломного проекта. Разработка анкеты. Разработка бесед. Создание буклета, памятки.	Научный руководитель проекта, студент	Обоснование актуальности проекта. План бесед. Анкета. Раздаточный материал.	Кабинет медицинского техникума
Январь-март 2021	Проведение   анкетирования респондентов.   Проведениебесед. Раздача методического материала. Повторное анкетирование респондентов.	Студент	Повышение информированностипациентов по вопросам профилактики рецидива парапроктита	Красноярский Краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского
Апрель- май 2021	Обработка полученных анкетных данных после проведения профилактики. Подведение итогов проекта.	Студент	Подготовка к защите проекта	Кабинет медицинского техникума

 

6.     Ожидаемые результаты

 

На первом этапе реализации проекта мы предположили, что уровень информированности пациентов онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского по вопросам возможного рецидива парапроктита будет на низком уровне. Так же мы предположили, что пациенты не знают точные симптомы и причины заболевания и часто занимаются самолечением. 

После того, как мы проведем профилактические мероприятия, уровень информированности пациентов  должен возрасти не менее чем на 30%, что будет способствовать профилактике данного заболевания.

 

7.     Оценка результатов

 

Для того, чтобы сделать оценку результатовдипломного проекта, мы будем проводить анализ анкетированияпациентовКрасноярского Краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского перед проведением профилактических мероприятий и после получения ими информации о данном заболевании. Сравнение результатов будет основным показателем эффективности проведения профилактических мероприятий.В процессе работы, мы выяснили, что профилактические  мероприятия, позволяют повысить информированность пациентов о возможностях рецидива парапроктита.

 

8.     Перспективы развития проекта

 

         Данный проект может быть полезным для работы медицинских сестер, как в центрах здоровья,  стационарах, так и в районных  поликлиниках города. Памятки и буклеты могут быть использованы массово для профилактики рецидива парапроктита медицинскими сестрами.

 

 

9.     Риски при реализации проекта

Основным риском является то, что для анкетирования, проведения профилактических мероприятий необходимо время, а пациенты хирургического отделения не всегда могут, в силу возраста и состояния здоровья. Кроме того, многим пациентам некомфортно говорить о данном заболевании, они стесняются задавать вопросы.

10. Решение рисков

 

Решением по предотвращению рисков стало то, что мы разделили проведение бесед для групп пациентов, собрав их по 6-7 человек. Также, во время второй и третьей беседы пациенты стали приводить своих знакомых и соседей, которых мы тоже включили в число респондентов.

 

11. Бюджет проекта

№ п/п	Наименование статьи расходов	Ед.изм.	Цена, руб.	Кол-во	Стоимость, руб.
1	Техническое обеспечение	шт	Использовалось техническое обеспечение учреждения
2	Канцелярские расходы ручка	шт	8	20	160
3	Типографские расходы   Распечатка анкет   Распечатка памятки   Распечатка буклета	шт	6     12     12	40     21     21	240     252     252
	Всего:				904

 

Список литературы

 

1.   Агкацева С. Исследования в сестринском деле. Учебное пособие для СПО. – Litres, 2021.

2.   Болквадзе Э. Э. Сложные формы острого парапроктита (обзор литературы) //Колопроктология. – 2019. – №. 1. – С. 38-45.

3.   Борота А. В. и др. СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА //Колопроктология. – 2020. – Т. 19. – №. S1. – С. 13-14.

4.   Дементьев И. Н., Чарышкин А. Л., Солдатов А. А. Результаты лечения больных с острым парапроктитом //Актуальные проблемы медицинской науки и образования: материалы IV межрегион. науч. конф. – 2019. – С. 259-262.

5.   ЖАБИНА А. В. Комплексный подход к лечению острого парапроктита : дис. – Жабина АВ–Ставрополь, 2019.–21 с.

6.   Капшитарь А. А., Капшитар О. О. Хирургическая инфекция заболеваний мягких тканей. – 2020.

7.   Королева И. П., Стадник Т. Н. Спрос на медицинские услуги в поликлинике. Профилактический аспект работы медсестер //Медицинская сестра. – 2018. – №. 4.

8.   Косцова Н. Г. и др. Основы ухода за хирургическими больными. – 2020. Чуваков Г., Оконенко Т.

9.   Криворучко И. А., Фирсик Т. Н. Современные малоинвазивные сфинктеросберегающие методики хирургического лечения анальных свищей //Новости хирургии. – 2020. – Т. 28. – №. 5.

10.   Лычев В. Г., Карманов В. К. Контроль качества деятельности медсестры //Медицинская сестра. – 2020. – №. 5. – С. 31-34.

11.   Мусин А. И., Костарев И. В. Особенности тактики лечения острого парапроктита //Анналы хирургии. – 2019. – Т. 22. – №. 2.

12.   Обуховец Т. П., Чернова О. В. Основы сестринского дела. – 2015.

13.   Перфильева Г. М. и др. Теория сестринского дела. – 2019.

14.   Попков О. В., Алексеев С. А., Попков С. О. Хирургические аспекты лечения парапроктита. – 2019.

15.   Сестринское дело в хирургии 2-е изд., испр. и доп. Учебник и практикум для академического бакалавриата. – Litres, 2021.

16.   Цыганков П. В., Гаербеков А. Ш., Грошилин В. С. Лечение свищевых форм осложненного хронического парапроктита //Национальные проекты: вызовы и решения. – 2020. – С. 510-512.

17.   Чарышкин А. Л., Солдатов А. А., Дементьев И. Н. Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом //Медицинская наука и образование Урала. – 2019. – Т. 13. – №. 3-1. – С. 51-53.

18.   Чуваков Г., Оконенко Т. Сестринское дело в хирургии 2-е изд., испр. и доп. Учебник и практикум для академического бакалавриата. – Litres, 2021.

19.   Шелыгин Ю. А. и др. Свищ заднего прохода //Колопроктология. – 2020. – Т. 19. – №. 3. – С. 10-25.

20.   Юбрина И. В., Босова Л. В. Медсестра общей практики: оптимизация профилактической и диспансерной работы //Медицинская сестра. – 2020. – Т. 1. – С. 15-16.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение  1

 

АНКЕТА

«ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ  О СПОСОБАХ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ПАРАПРОКТИТА»

 

1. Знаете ли вы о причинах возникновения парапроктита?

а) хронический геморрой и другие хронические заболевания;

б) трещины, повреждения, операции;

в) запоры, нарушение стула;

г) малоподвижный образ жизни;

д) неправильное питание;

е) несоблюдение личной гигиены;

ж) иное___________________________.

2.Знаете ли вы о способах профилактики парапроктита?

а) да;

б) нет.

3. Знаете ли вы о возможности рецидива после операции парапроктита?

а) да;

б) нет.

4. Что бы вы отнесли к способам профилактики рецидива парапроктита?

а) гигиена;

б) диета;

в) здоровый образ жизни;

г)_______________________.

5.Из каких источников вы получили сведения о возможности рецидива после операции?

а) друзья, знакомые, коллеги и т.д.;

б) средства массовой информации (телевизор, Интернет и др.);

в) медицинские работники.

6.Хотели бы вы получить дополнительную информацию по способам профилактики рецидива парапроктита после операции?

а) да;

б) нет.

7.В какой форме вам удобнее получить информацию о профилактике данного заболевания?

а) личная встреча, беседа;

б) видеоролик;

в) буклеты, памятки.

8.В какой форме вам удобнее получить информацию о профилактике данного заболевания?

а) личная встреча, беседа;

б) видеоролик;

в) буклеты, памятки.

9.Кто должен принять участие в мероприятиях по профилактике данного заболевания?

а) пациенты;

б) родственники пациентов;

в) медицинские работники;

г) ______________________.

 

 

 

 

Спасибо за участие!!!

 

 

 

 

 

Приложение 2

 

План бесед «Причины возникновения и симптомы парапроктита»

 

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Возбудителями инфекции чаще всего (в 97-98%) являются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечными палочками и протеями. Нередко выявляются бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, относящиеся к неспорообразующим облигаьтным анаэробным бактериям.

Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1-2% случаев наблюдается специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз). Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, где главную роль играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении, но может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями - возбудителями газовой гангрены.

Инфекция в параректальную клетчатку проникает из просвета прямой кишки через анальные железы, располагающиеся в морганиевых криптах. Острое воспаление с образованием микроабсцессов в стенке анального канала развивается в следствии закупорки протока желез, либо из-за отека слизистой прямой кишки (например, при диарее), или микротравм, рубцовых изменений, криптита и т.д.. При распространении воспаления вглубь параректальной клетчатки возникает острый парапроктит.

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке (подкожныйпарапроктит) местные клинические проявления выражены наиболее ярко. В области заднего прохода с одной, реже в двух сторон от анального отверстия определяется болезненный инфильтрат с гиперемией кожи над ним, сопровождающийся повышением температуры тела.

Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи появляются в поздней стадии (5-6 день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины - к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных заболеваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Рецидивы парапроктитов. Чем длительнее протекает острый гнойный процесс в параректальной области, тем шире он захватывает и разрушает окружающие ткани. Если происходит самопроизвольный прорыв гнойника, то гной постепенно выделяется через небольшое перфорационное отверстие. Опорожнение получается недостаточное. Отторгающаяся некротическая клетчатка закупоривает отверстие образовавшегося свища не имеет возможности выделяться. Все это предрасполагает к образованию хронического свища. Полное заживление операционной раны после разреза или после самопроизвольного прорыва гнойника при остром парапроктите еще не значит, что произошло стойкое выздоровление больного. У определенного процента людей, перенесших острый парапроктит, наступает рецидив этого заболевания через различные сроки. После заживления свищей в периоды между обострениями пациенты чаще всего не предъявляют никаких жалоб и считают себя здоровыми. Но у некоторых из них на месте бывшего парапроктита остаются почти безболезненные, не беспокоящие их инфильтраты, в которых и наступает очередная вспышка воспалительного процесса. Иногда обострение наступает не после заживления ран, а на фоне хронического парапроктита при наличии свищей. Обычно перед обострением количество отделяемого уменьшается, а иногда отделение гноя совсем прекращается.

Свищ даже покрывается корочкой и как бы заживает на несколько дней или даже недель. Но в то же время в области бывшего свища появляется и начинает увеличиваться инфильтрат. Больного беспокоят нарастающие боли. Повышаете температура тела, появляются расстройства стула, мочеиспускания, Нарушается сон, аппетит. Словом, больной переживает очередное обострение, которое никак не может считаться последним. Обострение 6ыстpo проходит после самопроизвольного прорыва гнойника, чаще всего через прежнее свищевое отверстие или после вскрытия его хирургическим путем.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

Приложение 4

 

 

 

 

Приложение 5

 

 

Скачано с www.znanio.ru