Дипломный проект Ипаткиной Ирины Леонидовны "Профилактика миомы матки у женщин детородного возраста"

краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

 

 

 

Выпускная квалификационная работа

( дипломный проект)

Профилактика миомы матки у женщин детородного возраста

 

 

Допущен к защите на ГИА	Выполнил: Ипаткина Ирина Леонидовна студент очной формы обучения специальности 31.02.02 Акушерское дело   ____________ (подпись)
Выпускная квалификационная работа защищена «__»____________20__г. Оценка _______________ Секретарь ГЭК __________	Научный руководитель Т.Ю.Федотова___________ (подпись)

 

 

 

 

 

2021

Содержание

 

1 Краткая аннотация ……………………………………………...………..……..3

2 Паспорт дипломного проекта……………………….……………………….....4

3  Теоретическая часть…………………..………………………………………..6

3.1

4 Этапы проведения проекта….……………………………...............................39

4.1 Планирование….……………………………………………….........………39

4.2. Подготовительный…………………………………………….............……42

4.3 Основной…….………………………………………………..........………...43

4.4 Оценка результатов……………………………….........................................49

4.5 Ожидаемые результаты……….……………………………..............………49

4.6 Перспективы развития……….……………………………...........................49

4.7 Риски реализации проекта…………………………………..........................50

4.8 Пути решения рисков исполнения проекта……………………......………50

10 Список литературы………………………………………….…….....………51

11 Приложение 1……………………………………………...…………..……..54

12 Приложение 2………………………………………………………...............56

13 Приложение 3……………………………………….......................................57

14 Приложение 4………………………………………………………………...59

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Краткая аннотация проекта

 

В данном проекте рассмотрены особенности профилактики миомы матки у женщин детородного возраста.

Проектом предусмотрено повышение информированности женщин детородного возраста по вопросам профилактики миомы матки.

Продолжительность организационно подготовительных  мероприятий по подготовке проекта составила 9 месяцев и включала: теоретический материал и анализ медицинской литературы в вопросах профилактики миомы матки, выявление уровня  исходных знаний методом анкетирования; подготовка методических и раздаточных материалов для занятий; проведение занятий и итогового анкетирования; оценка результативности проекта.

Проект предназначен для использования в женских медицинских учреждениях для работы с категорией лиц, не имеющих медицинского образования.

Проект реализован студенткой третьего курса «Красноярского  медицинского техникума», Ипаткиной Ириной Леонидовной отделения специальности 31.02.02 Акушерское дело, очной формы обучения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Паспорт дипломного проекта

 

Актуальность проблемы: Миома матки является доброкачественной, гормонозависимой опухолью матки и широко распространена среди женщин в большинстве стран мира. 

Частота миомы матки составляет 15-17% у женщин старше 30 лет и 30-35% у женщин, достигших пременопаузального возраста. Однако в последние годы наблюдается тенденция к "омоложению" миомы матки- это происходит у женщин до 30 лет, как за счет улучшения диагностики, так и широкого применения агрессивных акушерских и гинекологических вмешательств. Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска развития этой опухоли – генетические, этнические, вредные привычки, паритет, питание и т. д.

Несмотря на доброкачественное течение, миома матки вызывает значительное снижение качества жизни женщин. Клинические проявления опухоли обусловлены маточными кровотечения, болью, нарушением функций смежных органов, а также снижением рождаемости.

Поэтому профилактика является очень актуальной.  Ознакомление женщин  с определенными методами профилактики  помогут снизить риск развития данного заболевания.

Цель: Повысить информированность женщин детородного возраста по вопросам профилактики миомы матки.

Задачи проекта:

1.Изучить  медицинскую литературу по теме дипломного проекта.

2. Подготовить презентацию и раздаточный материал по вопросам профилактики миомы матки для проведения бесед.

3. Согласовать график проведения мероприятий.

4. Изучить начальный уровень информированности женщин.

5.Провести анкетирование и беседу по заданной теме, раздать краткий методический материал.

6. Провести итоговое анкетирование.

7. Оценить результативность проведенной работы.

Целевая группа: женщины детородного возраста, пациентки КГБУЗ Красноярской межрайонной клинической больницы № 4 .

Исполнители: студент, «Красноярского  медицинского техникума», отделения специальности 32.02.01 Акушерское дело, очной  формы обучения Ипаткина Ирина Леонидовна. Научный руководитель дипломного проекта – Федотова Т.Ю.

География проекта: г. Красноярск, КГБУЗ Красноярская  межрайонная клиническая больница № 4  ул. Кутузова 4.

 Тип проекта: практико–ориентированный.

Сроки реализации проекта:сентябрь 2020г. – май 2021 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 Теоретическая часть дипломного проекта

3.1 Миома матки: этиология и патогенез

Миома матки  (лейомиома, фиброма, фибромиома) – доброкачественная моноклональная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечных и соединительно-тканных элементов. Частота миомы матки составляет 25-30% от числа всех гинекологических заболеваний. Риск возникновения миомы матки после 30 лет повышается на 76-80%. Выполнение оперативного лечения требуется у 50% -  70% больных, доля гистерэктомий составляет от 81 до 92%.

Патогенетические механизмы развития миомы матки продолжают  изучаться. Различают несколько теорий:

1.Генетическая теория.

 В соответствии с  существующими в настоящее время данными миома матки  – это моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Моноклональная характеристика миомы свидетельствует о том, что это локальная патология эндометрия.

Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы. Возможно появление клетки - предшественника миомы  во время онтогенетического развития. Клетками - предшественниками миомы матки становятся недифференцированные мезенхимальные клетки (предшественники гладкомышечных клеток матки), поврежденные во время эмбрионального развития различными материнскими факторами, в ответ на гормональные стимулы они дают в последующем моноклональный пролиферат. 

Возникновение клетки - предшественника миомы возможно  вследствие хромосомных аббераций, появляющихся в генах, регулирующих основные физиологические процессы в миоцитах вторично под воздействием эпигенетических факторов (ишемия, влияние активных радикалов кислорода в условиях оксидативного стресса, влияние цитокинов и др.).  Возникает  избыточный рост миоцитов.

Предрасполагающими факторами развития миомы матки по данной теории являются: травматизация миометрия в родах, при абортах, выскабливаниях полости матки, операциях на матке; воспалительные заболевания половых органов; большое количество менструальных циклов (нарушается репарация органа); альгодисменорея (нарушение структуры миометрия вследствие ишемии);эндометриоз.

2. Гормональная теория. 

Доказано комплементарное действие как прогестерона, так и эстрогена в развитие миомы матки. Гормоны реализуют свое действие на ткани мишени через специфические рецепторы к эстрогену и прогестерону, количество которых  в тканях миомы выше, чем в здоровых тканях. В миоме обнаружены клеточные популяции обладающих свойствами стволовых клеток-предшественников, пролиферативно  активных в присутствии половых стероидов. Клиническая картина заболевания определяется индивидуальной для пациентки  стероидной модуляцией.

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициальная ткань, содержащая наименее дифференцированные клетки с выраженной способностью к дифференцировке в фибро - и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации.

 

 

 

3.2 Морфогенез миомы матки

В морфогенезе миомы матки выделяют три  последовательные стадии: 

1)             образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом; 

2)             рост опухоли без признаков дифференцировки;

3)             рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием.

В настоящее время выделяют простые и пролиферирующие миомы матки, последние встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки. Отмечено, что в простых миомах митозы отсутствуют, а в пролиферирующих миомах митотическая активность повышена. В этой связи, пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими опухолями, чем при умеренном или медленном темпе роста опухоли.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3.Клинико-анатомическая классификация миомы матки

              Клинико-анатомическая классификация: В зависимости от локализации узлов различают следующие типы миомы матки:

•              интерстициальная (межмышечная, интрамуральная), узлы расположены внутри мышечной ткани стенки матки;

•              субсерозная (подбрюшинная), узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой;

•              субмукозная (подслизистая), узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под эндометрием и связаны с маткой только ножкой. 

•              межсвязочная

•              шеечная

•              паразитарная (субсерозная, паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная).

Различают центрипетальный рост миомы матки, когда узел растет в сторону эндометрия, деформируя полость матки, и центрифугальный рост миомы матки, когда узел развивается от матки в сторону брюшной полости.

             Выделяют типичное и атипичное расположение миоматозных узлов. Типичное расположение узлов встречается в 95% случаев, при этом узлы развиваются в теле матки. При атипичном расположении миомы (5%) узлы располагаются в шейке матки или интралигаментарно. При шеечной миоме матки узлы чаще всего одиночные, довольно часто достигают больших размеров. При интралигаментарной локализации узел расположен между листками широкой связки в параметрии, может лежать на сосудах, на проходящем мочеточнике, сдавливает мочевой пузырь.  

             Классификация          ВОЗ в        зависимости        от      степени дифференцировки:

•              Обычная лейомиома– зрелая доброкачественная опухоль

•              Клеточная лейомиома

•              Причудливая лейомиома

•              Лейомиобластома –эпителиоидная лейомиома

•              Внутрисосудистый лейомиоматоз

•              Пролифирирующаялейомиома

•              Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующая).

         Классификация в зависимости от количества узлов:

•              Одиночная

•              Множественная

             Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы. Значительно реже имеют место одиночные подбрюшинные или интерстициальные узлы. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Подслизистые узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими

– миомы более 5 см.

Классификация миомы матки (FIGO,2011)

Тип	Код   в классификации	Характеристика
субмукозный	0	Подслизистая миома на ножке, локализованная полностью в матке
	1	Интрамуральная миома, выступающая в полость матки более 50%
	2	Интрамуральная миома, выступающая в полость менее 50%
другой	3	Интрамуральная миома, контактирующая с эндометрием
	4	Интрамуральная
	5	Субсерозно-интрамуральная, выступающая в полость брюшины менее 50%
	6	Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины более 50%
	7	Субсерозная миома на ножке
	8	Специфическая миома (например, цервикальная)
Гибридный                 Вовлечены как эндометрий, так и серозная оболочка. В коде указываются две цифры через «дефис».

 

По МКБ-10

•              D 25 Лейомиома матки

•              D 25.0 Подслизистая лейомиома матки

•              D 25.1 Интрамуральнаялейомиома

•              D 25.2 Субсерознаялейомиома

•              D 25.9 Лейомиома неуточненная

•              D 26 Другие доброкачественные новообразования матки.

 

 

 

 

 

 

3.4 Клиника миомы матки

           Миома матки длительной время может протекать без выраженных клинических проявлений. 

Клиническое течение миомы матки зависит от 

•              возраста пациентки, 

•              анатомического строения опухоли, 

•              ее локализации, 

•              сопутствующих заболеваний, 

•              индивидуальных особенностей течения болезни.

Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь бессимптомное течение, женщины не предъявляют никаких жалоб, менструальная функция не нарушена. У большого числа больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается.

Основными симптомами миомы матки являются кровотечение, боли, сдавление соседних органов, бесплодие.

           Кровотечения чаще носят характер аномальных маточных кровотечений по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК). Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки. При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходят растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Причинами кровотечений могут быть нарушение процесса отторжения функционального слоя эндометрия, замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки; нарушение целости капсулы опухоли или некроз узла. Кровотечения постепенно нарастают, что во многих случаях приводит к анемии, при этом содержание гемоглобина падает до очень низких цифр.

Хроническая постгеморрагическая анемия нарушает деятельность сердечнососудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость.

           Аномальные кровотечения при миоме матки могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается нередко выявляемой гиперплазией эндометрия. 

          Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией, весьма частой при миоме матки: стромальной гиперплазией яичников, кистозной дегенерацией их, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонпродуцирующими опухолями яичников. Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичников) или эндометрия (рак, гиперплазия).

          Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, однако, при появлении осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, рождении подслизистого миоматозного узлана ножке боли могут стать доминирующим симптомом, носить резкий, нарастающий характер. 

             Субсерозные узлы нередко растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Частота некроза миомы матки составляет около 7% и проявляется клиникой острого живота. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем, что может привести к разлитому перитониту и генерализованной инфекции (сепсису).

           При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице. 

           Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления (учащенное или затрудненное мочеиспускание). Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудочно-кишечного тракта (запоры, затрудненная дефекация).

            Бесплодие. Миома матки может быть причиной бесплодия в случаях, когда опухоль локализована в полости матки и достаточно велика, чтобы перекрыть трубы, препятствуя тем самым проходимости яйцеклетки. Субмукозная миома матки может вызывать частые сокращения мускулатуры матки, что создает крайне неблагоприятные условия для прикрепления яйцеклетки на слизистую матки. У многих больных имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла, что также обуславливает бесплодие.

           Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь данного осложнения с травмой или подъемом тяжести, иногда причины выяснить не удается. Предрасполагающим фактором оказывается беременность. Характерны внезапная резкая боль кинжального характера и признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса. Диагноз устанавливается интраоперационно.

Особенность клинических проявлений миомы – сочетание ее с другими заболеваниями и системными изменениями в организме.

            Миома матки – болезнь дезадаптации. Заболевание полисистемно: сочетается с 

•              ожирением (64%), 

•              гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%),

•              заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), 

•              щитовидной железы (4,5%)

•              неврозами (11%)  патологией молочных желез (86%).

Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также клинические проявления миомы матки.

Быстрый рост миоматозных узлов в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются:

•              преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация; 

•              нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляцией;

•              избыточная масса тела, обеспечивающая внегонадный синтез эстрогенов;

•              заболевания печени

•              хронические болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию эстрогенов

•              сформировавшиеся      рецидивирующие         гиперпластические процессы в эндометрии

•              хронические воспалительные процессы гениталий

•              длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды воздействие наследственных факторов.

Быстрый рост узлов в совокупности с АМК, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической постгеморрагической анемии у пациенток являются показанием к гистерэктомии.

           При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром, что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов. Тяжелое течение климактерического синдрома у больных с миомой матки наблюдают у каждой второй пациентки – расплата за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – нереализованный репродуктивный потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на 1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин. С наступлением менопаузы прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением узлов, которые не способны уменьшаться в силу особенностей стромального компонента.

              Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы. К осложнениям миомы матки относится ее малигнизация (0,6-1%). 

3.6 Беременность и миома матки

            Сочетание миомы матки и беременности встречается у 3-4% больных. При небольших размерах опухоли беременность обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако, у ряда больных во время беременности рост миомы матки значительно ускоряется, что может приводить к различным осложнениям во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Наиболее частыми из них являются 

•          угроза прерывания беременности, 

•           самопроизвольные выкидыши, 

•           преждевременные роды. 

Часто у беременных с миомой матки наблюдаются 

•          преэклампсия, 

•          неправильные положения и предлежания плода, 

•          проявления плацентарной недостаточности (задержка развития и гипоксия плода), 

•          преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, 

•          аномалии родовой деятельности (чаще слабость родовой деятельности). В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений, наблюдается замедленная инволюция матки. 

Наиболее опасны некротические изменения в узлах, которые могут происходить как во время беременности, так и в послеродовом периоде. У больных с миомой матки во время беременности отмечается значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла, что ведет к развитию некроза узла.

 

3.6 Диагностика миомы матки

           Для диагностики миомы матки используют различные методы:

           Бимануальное исследование (в том числе ректовагинальное). Диагностика миомы матки, как правило, несложна и проводится на основании бимануального исследования. Пальпируется плотная, увеличенная в размерах матка с неровной или гладкой поверхностью, чаще безболезненная и подвижная. При наличии некроза узла при пальпации обнаруживается локальная болезненность. Подвижность опухоли может быть ограничена из-за ее размеров, а также вследствие сопутствующего спаечного процесса в полости малого таза. При рождающемся или родившемся субмукозном узле опухоль определяется в канале шейки матки или во влагалище при осмотре в зеркалах. В этом случае следует обвести пальцем шейку матки, чтобы не спутать с миомой шейки матки. 

               УЗИ малого таза и брюшной полости –трансвагинальное(«золотой стандарт») с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) .На основании акустических признаков эхографии представляется возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, гемодинамики и соответственно выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома). Современные 3/4D – технологии позволяют получить дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки узлов. Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, детализируя его локализацию в полости матки. Эхография с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) оценивают качественные и количественные параметры кровотока узла, что позволяет предположить гистотип опухоли.

 

 

             Рентгенологическое исследование, компьютерная томография и магниторезонансная томография

В настоящее время рентгенологические исследования, используемые ранее для визуализации патологии матки и ее придатков имеют исторический характер, вследствие возникновения других современных лучевых методов исследования.

              Гистеросальпингография помогает обнаружить субмукозный узел и миому с центрипетальным ростом. При этом определяется деформация полости матки и дефект наполнения. Кроме того, данный метод позволяет определить проходимость маточных труб, что важно у женщин с бесплодием.

 

              Спиральная/ мультиспиральная компьютерная томография (СКТ) 

С введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы эмболизацией маточной артерии.

         Магнито-резонансная томография (МРТ)  Можно выявить 5 типов миоматозных узлов:

1.   С однородным гипоинтенсивным МР-сигналом, аналогичным скелетным мышцам

2.   С неоднородный преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза

3.   С изоинтенсивным МР-сигналом. Аналогичным ткани миометрия, за счет малого содержания коллагена

4.   С высоким МР-сигналом за счет кистозной дегенерации

5.   С варьирующим МР-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1ВИ при дегенеративных изменениях с кровоизлиянием.

           Гистероскопия.

При гистероскопии осматривается визуально вся полость матки в водной среде. Данный метод позволяет обнаружить субмукозный узел и миому с центрипетальным ростом и взять прицельную биопсию для гистологического исследования.

•          Лапароскопия для диагностики субсерозных узлов

•           Тесты функциональной диагностики

Важное значение в диагностике миомы матки и определении тактики лечения имеют изучение гормональной активности яичников (тесты функциональной диагностики), определение уровня стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников, тропных гормонов.

 

3.7 Современные подходы к терапии миомы матки

           Лечение больных миомой матки многокомпонентное и определяется рядом факторов: возрастом пациентки, состоянием её преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, формой, темпом роста и локализацией миоматозных узлов, отсутствием или наличием детей у женщины и др. Очевидным является необходимость сугубо индивидуального (персонифицированного) подхода к выбору метода лечения каждой больной. В настоящее время лечение миомы матки осуществляется как консервативным, так и оперативным путями. Консервативная (медикаментозная, гормональная) терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли и купирования симптомов заболевания (метроррагия, анемия и др.). Однако эффект от гормонального лечения носит временный характер, а при отмене медикаментозной поддержки рост опухоли возобновляется, то есть наблюдается ее рецидив [2, 5]. Несмотря на совершенствование консервативной терапии миомы матки, хирургическое её лечение остается ведущим.

             Оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии и могут быть радикальными или органосохраняющими, причём доля радикальных операций во многих клиниках достигает 80% [3]. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки [3, 4]:

• большие размеры (свыше 12 недель беременности) или быстрый рост (более 4 недель беременности за один год) миомы;

• субмукозное или шеечное расположение миоматозного узла;

• субсерозный узел 0 типа;

 • нарушение питания и некроз миоматозного узла;

• миома матки с менометроррагиями, анемизирующими больную;

 • нарушение функции соседних органов;

• бесплодие и привычное невынашивание беременности.

           Хирургическое лечение миомы матки считается радикальным при выполнении гистерэктомии и включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Гистерэктомия является одной из самых распространённых и сложных операций, выполняемых гинекологами. Частота её колеблется от 8,5 до 38% среди хирургических вмешательств в гинекологии [3,6]. Гистерэктомию можно провести абдоминальным (лапаротомным), лапароскопическим и вагинальным доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга. В настоящее время наметилась тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств  при миоме матки и расширению показаний к органосохраняющим операциям.  Миомэктомия заключается в удалении миоматозных узлов и может осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим доступами и путём гистерорезектоскопии. Такое оперативное вмешательство позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию женщины [3, 4, 5]. Однако энуклеация миоматозных узлов не всегда устраняет причину заболевания, и, следовательно, возможно развитие рецидивов миомы матки, частота которых может достигать 6% [4].

            Относительно новым и перспективным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). В качестве эмболов используют калиброванные микросферы. Основной задачей операции является эмболизация сосудов, питающих миоматозный узел. Лечебный эффект ЭМА обусловлен снижением перфузии миометрия в целом и ткани узлов миомы в частности, с последующим развитием ишемии, ослаблением воздействия на миометрий половых стероидных гормонов и факторов роста, модификацией иммунных влияний на процессы регенерации, дифференцировки и роста миометрия, уменьшением его пролиферативной активности [4]. Таким образом, совершенствование подходов к хирургическому лечению миомы матки остаётся актуальной проблемой.

3.8 Профилактика миомы матки

           Профилактические мероприятия не являются специфическими. К таким мерам относят:

1.     Регулярные посещения гинеколога для проведения профосмотра.

2.     Своевременное лечение заболеваний органов малого таза.

3.     Лечение анемий и метаболических нарушений.

4.     Исключение абортов, коррекция гормональных нарушений.

5.     Ведение регулярной половой жизни с одним постоянным партнером.

Такие меры безопасности позволят оградить себя от такой проблемы, сохранят здоровье.

 

3.9 Выводы

1.     Провоцирующими факторами развития миомы матки являются хронические воспалительные очаги, механические повреждения и эндометриоз. Наиболее быстрый рост опухоли отмечается  у больных с внутриматочными вмешательствами в анамнезе.

2.      В сравнении с окружающими тканями матки в миоматозных узлах повышено количество  микробной флоры, в том числе  возбудителей ЗППП.

3.     Комплексное консервативное ведение больных миомой матки требует последовательности лечебных этапов в зависимости от локализации, темпов роста и размеров  узлов.

4.     Ранняя диагностика миомы матки может способствовать успешному комплексному консервативному ведению этой группы больных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Этапы проведения проекта

 

4.1. Планирование

          Был составлен подробный план реализации проекта

Этапы/Дата	Мероприятие	Участники	Результат	Место презентации
Этап 1. Планирование 09. 20	Составление плана  реализации проекта	Студент Научный руководитель	План проекта Согласованное  количество участников	Аудитория Красноярского медицинского техникума
Этап 2. Подготовительный 10.20г	1   Изучение  теоретического материала и анализ медицинской литературы в вопросах профилактики миомы матки для женщин детородного возраста.. 2   Составление анкеты  с целью изучения уровня информированности по вопросам профилактики миомы матки. 3   Подготовка  лекции по профилактике буклета для женщин детородного возраста. 4   Разработка буклета.	Автор проекта студент Научный руководитель	Концепция проекта. Конспект беседы. Буклеты для женщин.	Аудитория Красноярского медицинского техникума
Этап 3. Основной 01- 03 21	1. Проведение анкетирования женщин с целью выявление уровня  исходных знаний 2. Проведение санитарно- просвет работы 3.Проведение  итогового анкетирования. 4.     Обработка результатов		Доклад.	Г. Красноярск.
Этап 4. Оценка результатов 03-05 21г	Подведение итогов проекта	Студент. Научный руководитель	Доклад	Аудитория Красноярского медицинского техникума

 

При планировании проекта мною была изучена медицинская литература рассматривающая  проблемы профилактики миомы матки у женщин детородного возраста, а также литература по вопросам санитарно- просветительской работы, для качественной подготовки мероприятий. 

 

 

 

 

4.2. Подготовительный

           На подготовительном этапе  был составлен подробный план беседы,  созданный и размноженный раздаточный материал (приложение 2) и анкеты для изучения информированности по вопросам профилактики миомы матки (приложение 1).

 

 

4.3. Основной этап проекта

Обработка результатов первичного анкетирования

              В анкетировании приняли участие 25 женщин- пациенток КГБУЗ  Красноярской межрайонной клинической больницы №4 с различными диагнозами. Возраст респонденток колебался от 23 до 58 лет.  Двоим пациенткам (8%) от 20 до 30 лет, возраст  пяти пациенток (20%)  был от 30 до 40 лет, семь пациенток (28%) были в возрасте старше 40 лет, и 11 ( 44%) старше 50 лет  (рис.1). 

Рис1. Возраст респонденток.

При ответе на вопрос о симптомах миомы матки респондентки отметили боли, длительные и обильные кровотечения и т.д.

Рис 2. Симптомы миомы матки по результатам анкет.

На вопрос способствуют ли воспалительные заболевания органов малого таза развитию миомы матки 44% женщин ответили «Нет».

Рис 3. Взаимосвязь воспаления и развития миомы матки.

На вопрос про инфекции передающиеся половым путем и их влияние на развитие миомы матки 76% женщин ответили «нет».

Рис 4. Взаимосвязь развития миомы матки с ЗППП

Какие экстрагенитальные заболевания могут способствовать развитию миомы матки

На вопрос о влияние миомы матки на возможность беременности 62% ответили «да»

На вопрос о влиянии метода контрацепции на возможное развитие миомы матки.

 

       Анализ результатов анкетирования показывает низкий уровень информированности  женщин о развитии миомы матки. В результате женщины не оценивают риск возникновения серьезных осложнений, и  пренебрегают мерами профилактики и даже назначенным лечением.  Проведенная санитарно- просветительская работа и итоговое анкетирование  должны привести к повышению дисциплины женщин в выполнении рекомендаций врача.

Основной этап проекта

     Была проведена беседа с пациентками по плану:

1.     Эпидемиология и факторы риска миомы матки  

2.     Клиническая картина

3.      Диагностика

4.      Лечение

5.      Миома матки и бесплодие

6.      Миома матки и беременность

7.      Миома матки в пери- и постменопаузе

8.      Миома матки и рак

9.     Профилактика миомы матки

После беседы было проведено итоговое анкетирование.

 

 

4.4 Оценка результатов

 

          При проведении повторного анкетирования, все опрашиваемые отметили важность  преподнесенной информации. Кроме того, они обратили внимание на важность своевременного обращения в женские консультации, точное выполнение медицинских назначений для лечения заболевания и профилактики осложнений. Было отмечено, что самодисциплина снизит риск малигнизации миомы матки.

 

4.5 Ожидаемые результаты

         Повышение уровня информированности по вопросам профилактики миомы матки повысит дисциплинированность женщин по своевременному наблюдению и лечению дисгормональных и воспалительных гинекологических заболеваний. А также мотивирует для здорового образа жизни.

            В итоге должно снизится количество женщин, страдающих  миомой матки.

4.6 Перспективы развития

 

         Предложенный мною проект может развиться в программу санитарно- просветительских мероприятий для женщин. Кроме того,  подготовленные мной раздаточные материалы получили хорошую оценку в профессиональном сообществе. Возможно использование буклетов в женских консультациях.

 

4.7 Риски реализации проекта

 

Незаинтересованность женщин в получении медицинской информации.

Малое число респондентов, что снижает достоверность результатов.

Ограниченный ресурс времени

 

4.8 Пути решения рисков исполнения проекта

 

Вовлечение в проект медицинского персонала женских консультаций повышает мотивацию.

Изложение материала доступным языком.

 

4.9 Бюджет проекта

 

№ п/п	Наименование статьи расходов	Ед.изм.	Цена, руб.	Кол-во	Стоимость, руб.
1	Техническое обеспечение; компьютер и проектор	шт		1	Во время занятий использовались  личные приборы.
2	Канцелярские расходы; бумага и ручки. копии анкет	шт	1 шт- 5 руб	40	200 руб
3	Типографские расходы: Памятки	шт	1 шт- 12 руб	30	360 руб
4	И др.
5	Итого				560 руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1.

Список литературы

1.     Конституция РФ статья 41 «Право на охрану здоровья и медицинской помощи».

2.     ФЗ № 323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

3.     Закон о медицинском страховании граждан РФ № 1499-1 от 22.06.2006г.

4.     ФЗ №52 от 30.03.1999г. (в ред. от 25.11.2013г.) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

5.     СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

6.     Акушерство: Национальное руководство. Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017;681-711. .

7.     Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017;350-367. .

8.     Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. Радзинского В.Е. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014;

9.     Рядь Я.Г. Клинико-морфологические особенности миомы матки у больных молодого возраста: диссертация кандидата медицинских наук.

Москва, 2014. – 124 с.                                                          

10. Серов. В. Н. Акушерство и гинекология //  Серов. В. Н, Сухих Г. Т. -

Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 274 с.                              

11. Савельева М., В.Г. Бурсенко «Гинекология», Москва, – 2012. – 290  с.

12. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). – М.: ГЭОТАР, – 2013. – 340 с. 

13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки.// Вопросы гинекологии, акушерства. – 2003. – №2 – 301 с.       

14. Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки / Т.Е. Самойлова // «Лечащий врач». – Москва, 2010. – №3 – 127 с.  

15. Ткаченко Э.Р. Современные подходы к хирургическому лечению маточной патологии: Автореферат диссертации доктора медицинских наук.  М., 2012. – 98 с.                                                                             

16. Тихомиров А.Л. Практическая гинекология // Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Руководство для врачей. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014. – 180 с.     

17. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. – М., – 2013 –319 с.

18. Ходжаева З.С. Семейная форма миомы матки: Диссертация доктора медицинских наук. – МД., 2013. – 115 с.     

19. Чернуха Г.Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития проблемы // Акушерство и гинекология. – 2012.– 210 с.   

20. Юрасов И.В. Комплексная оценка и дифференцированный подход к ведению больных с миомой матки и патологией эндометрия: диссертация кандидата медицинских наук. – Томск, 2013.– 173 с.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скачано с www.znanio.ru