Для психолога

Приложение 1

Руководителю образовательной организации ___________________________

^{(наименование ОО)}

^{(Ф.И.О. руководителя)}

От _________________________

^(Ф.И.О.)

паспорт:____________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________

тел.: _______________________

Заявление

о согласии на проведение психолого-педагогического обследования

Я,____________________________________________________________________

^{(ФИО полностью)}

руководствуясь п. 6 ч. 3 ст. 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», заявляю о согласии на проведение обследования специалистами психолого-педагогического  консилиума  моего ребенка ______________________________________________________________

^{(Ф.И.О. ребенка)}

Я получил(а) объяснения о цели обследования, о его длительности, об условиях и порядке проведения, а также информацию о возможных вариантах получения результатов обследования. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся обследования. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.

До меня доведены предоставленные моему ребенку в ходе тестирования права:

1) психологическое тестирование будет проводиться только после выражения родителем письменного согласия на его проведение;

2) результаты психологического тестирования носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только психологу;

3) в процессе проведения психологического тестирования ребенок имеет право отказаться отвечать на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре;

4) перед началом психологического тестирования ребенок будет ознакомлен с тематикой вопросов, которые будут ему заданы.

Мне известно, что после проведения тестирования я вправе ознакомиться с его результатами у психолога, а педагогу и администрации выдаются только рекомендации по работе с моим ребенком.

Настоящим даю свое согласие на обработку и использование в образовательной организации моих персональных данных и моего ребенка.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.

_______________                                              _____________/__________________/

            дата                                                               подпись         Ф.И.О. родителя