Для психолога

Образец

Заведующему МБДОУ «Детский сад № 1» г. Энска
Марии Карловне Терентьевой
от Анны Борисовны Арнольдовой,

паспорт 11 11 556677 выдан 25.09.2006
ОВД Центрального района г. Энска,
проживающей по адресу: г. Энск,
ул. Широкая, д. 1, кв. 12,
контактный телефон: 8 (333) 553-22-88

Согласие на предоставление психолого-педагогической помощи ребенку

Я, Анна Борисовна Арнольдова, в соответствии с ч. 3 ст. 42 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» №273-ФЗ от 26.12.2012 своей волей и в своих интересах даю согласие МБДОУ «Детский сад № 1», зарегистрированному по адресу: г. Энск, ул. Энская, д 1, корп. 5, ОГРН 1234567891234 ИНН 9876543210, на предоставление психолого-педагогической помощи моему ребенку Арнольдову Владиславу Михайловичу, 11.09.2014 г. р., в том числе наблюдение, профилактику, диагностику, консультирование, развитие и коррекцию.

Подтверждаю, что ознакомлена с Положением о психолого-педагогическом сопровождении воспитанников МБДОУ «Детский сад № 1», которое устанавливает порядок оказания психолого-педагогической помощи в учреждении. Я в полном объёме проинформирована о процедуре и видах психолого-педагогической помощи и о возможности отказаться от нее на основании письменного заявления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания на период пребывания Арнольдова Владислава Михайловича в МБДОУ «Детский сад № 1».

                                                   Арнольдова              А.Б. Арнольдова

    04.10.2018