Для психолога

Акт №

Обследование жилищно-бытовых  условий семьи

«__»________20__г.___________________________________________________________________

(города, района)

____________________________________________________________________________________________________________________фамилия, занимаемая должность)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследовали жилищно - бытовые условия  семьи________________________________________________________________________________________

По адресу____________________________________________________________________________________

1.Состав  семьи ( отец, мать, лица из заменяющие, остальные члены семьи, их место работы или ( учебы)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Материальный доход ________________________________________________________________________________________

3..Характеристика жилплощади____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Санитарное состояние помещения, условия жизни ( наличие продуктов питания, отдельного места у ребенка)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Причина  неблагополучия в семье________________________________________________________________________________________

7. Взаимоотношения ребенка с опекунами ________________________________________________________________________________________

8. Выводы и предложения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Подписи обследующих 1.___________

2.___________

3.___________

4.___________