Для психолога

Заявление – отказ  родителей (законных представителей) о прохождении ТПМПК 

Я, _________________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

отказываюсь от прохождения территориальной психолого – медико – педагогической комиссии моим ребенком 

_____________________________________________________________

ФИО ребенка, год рождения, класс

Ответственность за результаты освоения основной образовательной программы беру на себя и претензии к специалистам Центра ППМС помощи не имею.

«____» ________ 20___ год                          _______ / ________________/

                                                                          подпись         расшифровка подписи