Комплексный подход в работе с детьмис СДВГ в условиях школы

Комплексный подход в работе с детьми с СДВГ в условиях школы.

 Проблема СДВГ остро стоит во всем мире, так как встречается у большого количества детей. Что такое СДВГ?  Это плохое воспитание или органическое повреждение мозга? Почему преобладание СДВГ чаще встречается у мальчиков?

Ребенку с СДВГ, посещающему обычную школу, приходится труднее сверстников – помимо объективных сложностей с освоением знаний, он еще и подвергается сильнейшему психологическому прессингу, постоянно проигрывая в сравнении с остальными учениками и приобретая – совершенно незаслуженно – репутацию «не желающего учиться». Результатом становится критическое снижение самооценки, формирование комплекса неполноценности, нередко уход в себя, а порой и неприкрытая агрессия.

На Западе исследования СДВГ ведутся, начиная с 1930-х годов; российская наука занимается этой проблемой более 100 лет. Но, если на Западе результаты исследований находят применение на практике, то в России в этой области дела обстоят далеко не так блестяще. Между тем, это явление – отнюдь не редкость. Точных статистических данных не существует, поскольку проводимые до сих пор исследования носили локальный характер, но по самым осторожным прикидкам, в российских школах учится около 35 процентов учащихся.

Основными задачами в обучении и воспитании детей СДВГ можно считать следующие: повышение учебной мотивации, развитие познавательных способностей и снижение уровня негативных эмоциональных проявлений относительно процесса обучения, уровня школьной тревожности.

«Гипер...» (от греч. «Hyper»-над, сверху) – это составная часть сложных слов, указывающая на превышение нормы. Слово "активный" пришло в русский язык из латинского «activus» и означает "действенный, деятельный". Авторы психологического  словаря относят к внешним проявлениям гиперактивности невнимательность, отвлекаемость, импульсивность, повышенную двигательную активность. Часто гиперактивности сопутствуют проблемы во взаимоотношениях с окружающими, трудности в обучении, низкая самооценка. При этом уровень интеллектуального развития у детей не зависит от степени гиперактивности и может превышать показатели возрастной нормы. Первые проявления гиперактивности наблюдается в возрасте до 7 лет и чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.

Существуют различные мнения о причинах возникновения гиперактивности: это могут быть генетические факторы, особенности строения и функционирования головного мозга, родовые травмы, инфекционные заболевания, перенесенные ребенком в первые месяцы жизни и т.д.

Как правило, в основе синдрома гиперактивности лежит минимальная мозговая дисфункция (ММД), наличие которой определяет врач-невропатолог после проведения специальной диагностики. При необходимости назначения медикаментозного лечения.

Однако подход к лечению гиперактивного ребенка и его адаптации в коллективе должен быть комплексным. Как отмечает специалист по работе с гиперактивными детьми доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Шевченко, "ни одна таблетка не может научить человека, как надо себя вести. Неадекватное же поведение, возникшее в детстве, способно зафиксироваться и привычно воспроизводиться..." (1)

     СДВГ - одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и в зрелом возрасте. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых часто остается недиагностированным. Если в прошлые годы таких детей, ни на секунду не сидящих на месте было один — два, то сейчас их насчитывают десятки. Многие педагоги оценивают поведение таких детей как пороки воспитания. Но от собственной неуравновешенности эти дети в немалой степени страдают и сами. Но самое серьезное в этой проблеме то, что происходит с этими детьми. Не имея успехов в учебе, получая бесконечные выговоры и замечания за свое поведение, эти ребята начинают считать самих себя никчемными и неисправимыми. В этом случае у них либо опускаются руки, либо они трансформируются в психопатическую личность. Нередко все это приводит к асоциальным поступкам.  К сожалению, у нас в стране вопросам диагностики этого состояния уделяется неоправданно мало времени. Во многих странах профилактику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рассматривают как эффективное средство в борьбе с подростковой преступностью. Вместе с тем, еще в 1910 году на третьем съезде российских психиатров В.М.Бехтерев отмечал в своем докладе о нервно-психическом здоровье населения, что в России отсутствуют данные о распространении психоневрологической патологии среди детей. В 1930 году в Москве впервые подсчитали, что из детей, обратившихся за психоневрологической помощью, более половины имеют пограничные состояния. А в 1940 году медики отмечали, что на первом месте по распространению у детей среди психоневрологических расстройств стоит СДВГ.  Сейчас в развитых странах СДВГ регистрируется у 24-40% школьников. Однако, в России до сих пор отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности СДВГ среди школьников. Тем важнее появившиеся за последнее десятилетие работы, посвященные диагностике и лечению синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (например, работы профессора доктора медицинских наук Кучмы В.Р., профессора доктора медицинских наук Шевченко Ю С., доктора биологических наук, сотрудника Института мозга человека РАН Кропотова Ю.Д и др.).

     Исследователи СДВГ считают, что синдром может в неизмененном виде перейти из детского в подростковый и юношеский возраст или наблюдаться в остаточном состоянии. Интересно, что дефицит внимания уменьшается, а импульсивность и гиперактивность чаше сохраняются, служа благоприятной почвой для неврозов, социальной дезадаптации. Частота антисоциального поведения у подростков с синдромом колеблется от 10 до 50%.Но самое опасное в том, что при СДВГ негативному воздействию подвергается сфера эмоций, воля индивидуума. Отдаленный прогноз серьезен, ведь в детском и подростковом периоде у имеющих синдром дефицита внимания неверно выстраивается система интересов и потребностей, может просто вырасти человек, не знающий, что такое хорошо и что такое плохо. В случае сохранения актуальности энцефалопатического фактора, собственно двигательная расторможенность, импульсивность и дефицит внимания, являющиеся ядерными дизонтогенетическими проявлениями синдрома гиперактивности, могут сочетаться с такими симптомами, как агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. Последние являются характерными проявлениями психопатоподобного варианта психоорганического синдрома, компонентами которого служат также церебрастения, неврозоподобные и интеллектуально-мнестические расстройства. Такие случаи указывают на смешанный «энцефалопатически-дизонтогенетический» патогенез данного варианта гиперактивности, что требует соответствующего медикаментозного и психо-коррекционного вмешательства.

В то же время, как и любое непрогредиентное состояние, синдром гиперактивности характеризуется ситуационно- возрастной динамикой, в основе которой общие эволютивно- компенсаторные процессы, осложняются тем, что реализуются на изначально цефицитарной почве, структурно- энергетическая неполноценность которой усугубляется тем, что первично-дизонтогенетические механизмы обусловили пропуск так называемых «сензитивных периодов развития», благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств. А, как известно, то, что пропущено, не сформировано (а также не отторможено и не субординировано) в соответствующем, наиболее психологически оптимальном возрастном диапазоне, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий.

    Так, изучение динамики основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания обнаружили, что показатели устойчивости и переключаемости у детей с данным расстройством отстают в среднем на один год от аналогичных показателей у здоровых детей. Их возрастная динамика характеризуется значительным сходством, что объясняется наличием общих структур мозга, участвующих в их реализации. В то же время показатель интенсивности внимания у этих детей, в отличие от здоровых, не улучшается до 10 лет, что исследователи связывают с нейрофизиологическим или анатомическим дефектом передних ассоциативных отделов коры больших полушарий мозга. В норме же возрастная динамика интенсивности внимания характеризуется существенным улучшением, что, вероятно, отражает функционально значимый скачок в созревании лобных отделов мозга, играющих важную роль в регуляции активного внимания.

       Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемами с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

         Наиболее сформированными в детском возрасте являются двигательные функции, точнее, психомоторный уровень нервно-психического реагирования, в норме охватывающий весь младший школьный возраст. Поэтому развивать функцию внимания следует, опираясь на движение. Тем более, что ряд исследований выявил устойчивую взаимосвязь между дисфункцией правой теменной области коры больших полушарий (локализация системы поддерживаемого внимания) и нарушениями программирования движений. В связи с этим одной из методик коррекции нарушений внимания является использование специального комплекса физических упражнений.

       Наконец, динамика рассматриваемого состояния, как правило, отягощается вторично-дизонтогенетическими образованиями психогенной (в т.ч. социогенной) природы, что обусловлено как неадекватным воспитанием со стороны родителей (несогласованном, непоследовательным, не учитывающем индивидуальных особенностей ребенка), так и постоянными конфликтами с окружающими. Последние особенно учащаются с началом обучения гиперактивного ребенка в школе, к условиям которой (психофизическая и учебная нагрузка, дисциплинарные требования, обилие и широта формальных и неформальных социальных контактов) он ни биологически, ни личностно не готов. Психогенные невротические и патохарактерологические реакции гиперактивного ребенка на индивидуально невыносимые условия обучения в массовой школе (обостряющиеся в период возрастных кризов и усугубляющиеся в одних семьях дополнительной нагрузкой в виде занятий музыкой, иностранным языком и проч., в других — безнадзорностью и асоциальным примером референтной группы) в случае их длительного существования могут обусловить третично- дизонтогенетические образования в виде структурирующейся в подростковом возрасте «нажитой» или «краевой» психопатии, как результате невротического или патохарактерологического формирования личности.

Каковы симптомы синдрома гиперактивности с расстройством внимания?

I. Клиническая картина. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности — насколько это неотъемлемый признак заболевания. СДВГ (синдром нарушения внимания) разделен на два подтипа — с гиперактивностью и без гиперактивности. Симптоматика почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу — 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей.

А. Нарушения внимания включают: 1) неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении; 2) снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете; 3) частые забывания того, что нужно сделать; 4) повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое; 5) еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства — ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.

Б. Импульсивность может проявляться: 1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно; 2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков; 3) «влезаниями» в разговор или работу других детей; 4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.; 5) частыми драками с другими детьми (причина — не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать). С возрастом проявления импульсивности могут меняться; в начальных классах — излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.

В. Гиперактивность — необязательный признак синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. У части детей двигательная активность, наоборот, снижена. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них, по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе, школьных навыков

Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

• Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно- пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).
• Эмоциональные нарушения при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.
• Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и со взрослыми. В психическом развитии дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью — экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми «покладистыми» или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения со взрослыми. На детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение — более того, поощрения должны быть очень весомыми, иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью — основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же синдром нарушения внимания с гиперактивностью — нередкая причина «плохого поведения». Нелеченый синдром нарушения внимания с гиперактивностью — частая причина исключения из школы.
• Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины — невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе — школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак — несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть, соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью, но сочетаются с ним очень часто. В тех случаях, когда при обследовании исключены расстройства восприятия, психологические и социальные преграды, низкий интеллект и плохое преподавание, причина плохой успеваемости — скорее всего, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют).
• Поведенческие расстройства при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется синдром нарушения внимания с гиперактивностью.

  Распространенность и прогноз. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. В настоящее время у школьников начальных классов распространенность его принимают равной 3-10%.

    Более чем у половины детей, страдавших синдром нарушения внимания с гиперактивностью в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте. Такие подростки склонны к наркомании, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы переходят и в зрелый возраст.

    Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность в подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, в подростковом и зрелом возрасте высок риск социальной дезадаптации. Как отмечено выше, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику и затрудняют диагностику.

    Этиология (причины). Ранее причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью считали внутриутробное или постнатальное повреждение головного мозга. Сейчас получены данные о генетической предрасположенности к синдрому нарушения внимания с гиперактивностью. У однояйцовых близнецов конкордантность по синдрому нарушения внимания с гиперактивностью выше, чем у двуяйцовых. По данным Американских ученых 20?30% родителей больных страдают или страдали синдромом нарушения внимания с гиперактивностью. Помимо этого у родителей чаще, чем среди населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства; у приемных же родителей частота этих заболеваний обычная. Гипотеза, что причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью является пищевая аллергия, в контролируемых испытаниях не подтвердилась. В некоторых случаях причиной заболевания могут быть нарушения внутриутробного развития. Полагают также, что развитию синдрома нарушения внимания с гиперактивностью могут способствовать перенесенный синдром Рейе, фетальный алкогольный синдром, свинцовое отравление, однако эти предположения пока не подтверждены. Недавно была выявлена сильная связь между синдромом нарушения внимания с гиперактивностью и нечувствительностью к тиреоидным гормонам — редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов. Важны также социальные факторы, от которых зависит как отношение окружающих к больным синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, так и выявляемость этого заболевания.

Диагностика.

• Анамнез. Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Картина болезни в свободном изложении родителей может оказаться неполной, поскольку они не знают симптоматику синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут недооценивать ее тяжесть. Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и синдром нарушения внимания с гиперактивностью). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов не обязательно. Для диагностики синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и наблюдения за эффективностью лечения разработаны стандартные опросники. В США чаще всего используют сокращенную шкалу Коннорса.
• Учеба в школе и психологическое тестирование. Как отмечено выше, многие дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью плохо учатся в школе, что может быть результатом как поведенческих расстройств, так и парциальной задержки развития. Неуспевающий ученик с подозрением на синдром нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками. Значение других тестов на способности к обучению пока невелико. Многие из них предназначены для выявления расстройств восприятия, но не имеют четких критериев нормы.
• Неврологическая микросимптоматика — не редкость при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью. Ее можно рассматривать скорее как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз — неизвестно. ЭЭГ диагностического значения не имеет и проводится только при эпилепсии в анамнезе. Если неврологическое обследование проведено более чем на 6-12 мес. раньше психиатрического, то оно позволяет лишь подтвердить сроки появления или усугубления симптоматики. Как и любой человек с психическим расстройством, ребенок с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти полное общее исследование.
• Социальные условия. Отделить биологические факторы риска синдрома нарушения внимания от социальных и семейных часто невозможно. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью, она, безусловно, резко сказывается на психике ребенка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется. Как и большинство психиатрических синдромов, синдром нарушения внимания с гиперактивностью не имеет патогномоничных признаков. Заподозрить его можно по данным анамнеза и психологического тестирования. Однако даже полное обследование иногда не позволяет поставить окончательный диагноз. В этих случаях показано пробное назначение психостимуляторов.

Лечение.

• Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все «неправильным воспитанием», они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей. Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Эффективность этих методов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.
• Условия обучения. Симптомы можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, но препаратов для лечения задержек развития нет. Тогда ребенку может помочь только обучение в особых условиях, соответствующих его возможностям. В случае парциальных задержек развития школьных навыков это может быть класс коррекции, в случае низкой успеваемости при нормальном интеллекте и отсутствии задержек развития — класс для догоняющих. К сожалению, возможностей для специализированного обучения неуспевающих становится все меньше, так как по экономическим и политическим причинам финансирование системы образования непрерывно сокращается.
• Медикаментозное лечение. Обычно дает эффект в 75-80% случаев. Действие его, как правило, симптоматическое, его проводят годами, продолжая и в юношеском периоде и во взрослом. Подавление симптомов облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка, но не лечит сам СДВГ. Во всем мире, кроме России, гиперактивность с расстройством внимания лечат психостимуляторами, которые, как это ни парадоксально, помогают, потому, что изменяют обмен дофамина в мозгу, так как эти лекарства имеют много побочных эффектов: бессонницу, тревогу и т.п.

       Все «здание души» гиперактивного ребенка можно сравнить с Пизанской башней, но не сперва благополучно построенной, а затем покосившеся из-за просевшей почвы, а с изначально строящейся на ущербном фундаменте. В связи с этим любая попытка изолированного (биологического, воспитательного, коррекционно-педагогического, психотерапевтического) влияния отдельно на тот или иной клинико-патогенетический «этаж» этого здания имеет большой шанс оказаться недостаточно эффективной. Так, R.A.Barkley  отмечает, что одна стимулирующая терапия (метилфенидатом, d-амфетамином или пемолином), с которой он рекомендует начинать, эффективна в 81% случаев, исключительно поведенческая терапия — в 58%, тогда как комбинированное лечение может дать стопроцентный результат. K.Quaschner  представил следующую схему лечения детей с гиперкинетическим расстройством:

• Медикаментозное лечение
• Мероприятия поведенческой терапии (оперантные техники/ программы подкрепления; тренинг самоинструктажа; тренинг социальных умений)
• Функциональный тренинг, помогающий преодолеть трудности в обучении и проблемы с успеваемостью и, благодаря этому, повысить самооценку.
• Консультирование родителей.

 Исходя из принципов «онтогенетичеки ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии и психокоррекции» (Шевченко Ю.С.) эффективна программа комплексной многоуровневой лечебно-коррекционной помощи детям и подросткам с гиперактивностью.

   Первый уровень — метаболический. Медикаментозные воздействия на этом уровне направлены на энцефалопатические и дизнейроонтогенетические механизмы патогенеза синдрома и его психопатологические проявления. Энцефалопатическая основа рассматриваемых форм отклоняющегося поведения диктует необходимость комплексного биологического лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение при необходимости рассасывающих и сосудорасширяющих средств, вегетотропных препаратов, антигипоксантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани, насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику. Некоторые авторы отмечают большие возможности растительных адаптогенов и диетотерапии, богатой солями цинка и магния.

Специфический эффект психостимуляторов при синдроме дефицита внимания может быть объяснен тем, что осознание воспринимаемой информации связано со значительными энергетическими затратами, тем большими, чем затруднительней внешние условия выделения объекта из фона или выше уровень интегрального результата (нестандартная новизна которого возникает при режиме предельно возможной автономии функционирующих полушарий). При этом феномен осознания реализуется за счет снижения скорости информационных процессов (скорость переработки объема информации за единицу времени в момент осознания замедляется в 10.000.000 раз). Иными словами, качество восприятия информации и его скорость обратно пропорциональны друг другу. Такое замедление автор связывает с большими энергетическими затратами при осознании воспринятого, что объясняет причину частичности обычного осознания воспринимаемого, ибо резкое расширение диапазона сознательных процессов могло бы привести человеческих организм к энергетическому банкротству. Отсюда автоматическое возникновение состояния поведенческого транса (напоминающего неврологические феномены обкрадывания) при спровоцированных или спонтанно возникающих эффектах сверхчувственного восприятия.

«Бездумность» расторможенных детей с минимальной мозговой дисфункцией представляется как компенсаторный феномен по отношению к их неспособности концентрировать внимание, т.е. произвольно выделять из полевого потока информации ту ее часть, которая подлежит осознанию. Их двигательная гиперактивность — своего рода защитный транс, экономящий энергетические затраты.

Второй уровень — нейрофизиологический. Работа на этом уровне включает нейропсихологическую диагностику и комплексную психомоторную коррекцию базисных онтогенетических блоков мозговой организации психической деятельности ребенка. Помимо психомоторной коррекции общих проявлений минимальной мозговой дисфункции, гиперактивные дети с недостаточностью пространственного анализа и синтеза, фонематического слуха, праксиса и гнозиса нуждаются в реконструктивной коррекции высших психических функций, ответственных за усвоение школьных навыков, а также нередко и в развивающем сопровождении нейропсихологических механизмов, ответственных за вероятностное прогнозирование и преодоление алекситимии. Позитивный регресс в процессе нейропсихологической коррекции заключается в возврате (без редукции уже достигнутого общего уровня актуального функционирования) к экстериоризированным, внешним по форме и опосредованным по структуре ВПФ и развернутому характеру их протекания в предметной деятельности. Это обеспечивает обоснованную возможность заново сконструировать и построить несформированную, ущербную или нарушенную ВПФ сначала во внешней, материальной форме («на рабочем столе»), а затем постепенно сократить ее, автоматизировать и перевести на уровень «в уме». Кстати, по такому же принципу происходит произвольное освоение или совершенствование любого навыка.

Глава 2. Обучение, развитие и воспитание   детей СДВГ в условиях образовательного учреждения.

    Во время урока детям СДВГ тяжело концентрировать внимание, они быстро отвлекаются, не умеют работать в группе, требуя к себе индивидуального внимания учителя, часто не могут завершить работу, мешая при этом одноклассникам. Ребенок с СДВГ уже на 7-8 минуте после начала урока проявляет двигательное беспокойство, теряет внимание и начинает играть роль «классного шута». Наиболее значимым условием эффективности обучения является включение обучающихся в собственную деятельность, определяющую их стиль, мотивационная обусловленность обучения.

    Повышение учебной мотивации.

     В структуре занятия могут быть использованы различные методы и приемы, активизирующие деятельность учащихся, повышающие интерес к обучению и способствующие эффективному взаимодействию педагога и школьников: 1.Смена разных видов деятельности на уроках (необходимая для инфантильных, гиперактивных детей);

2. проведение творческих работ (особенно с креативными детьми);

3. подбор дидактического материала с учетом особенностей ребенка (дети с СДВГ часто любят что-либо делать своими руками, а не только слушать и смотреть на пособия);

4. введение элементов игры (желательное для инфантильных, тревожных детей);

5. использование притч в начале и конце занятия (2)

6. предоставление детям формы выбора домашнего задания. Например, при изучении темы «Правописание глаголов повелительного наклонения» школь-ники могут выбрать форму выполнения домашнего задания: традиционное упражнение из учебника русского языка, направленное на отработку данной темы; поиск глаголов в литературном произведении, изучаемом в этот период классом; составление диалога на за-данную учителем тему; запись рецепта приготовления какого-либо блюда с обязательным употреблением глаголов повелительного наклонения.

7. Гибкая система поощрений и наказаний. Узнать о предпочтениях каждого ребенка можно из рисунков и сочинений на темы «О чем я мечтаю», «Школа моей мечты», «Идеальный учитель» и др. Иногда в качестве поощрений используется система жетонов.(3)

8. Использование компьютера как дидактического средства. Особенность компьютерного обучения — пошаговость, оперативная обратная связь, что способствует поэтапному формированию учебных умений и навыков. Работа с компьютером включает ребенка в новую сферу действий, где он является и

исполнителем и корректором, а иногда и автором программы.

9. Дифференцированное обучение детей с различной организацией

мозга. Для дифференцированного подхода к учебной деятельности необходимо учитывать особенности восприятия, переработки информации, интеллекта, деятельности, речи, эмоций, памяти и мышления.(6)

Используя методы исследования латеральных предпочтений и нейропсихологического обследования возможно обучение с определенным стилем учебной деятельности. (8)

Все это способствует максимальному учету индивидуальных и возрастных особенностей учащихся даже в условиях классно-урочной системы и, безусловно, будет помогать повышению учебной мотивации. Творческая деятельность всегда индивидуальна, и введение творческих заданий на уроках направлено на то, чтобы каждый ученик открыл для себя свои скрытые возможности. В настоящее время практикой наработано множество приемов творческой деятельности учащихся в процессе обучения, и чем больше приемов будет предложено детям, тем легче им будет найти собственные пути и способы освоения языка.

   Развитие познавательной сферы.

        Иногда трудности в обучении школьников с СДВГ связаны с такой проблемой, не решенной в начальной школе, как недостаточное формирование единства акустического, артикуляционного, оптического и кинетического образов слова. В этом случае учитель включает в урок такие задания, которые направлены на развитие зрительного, слухового, кинестетического восприятия (например, составление детьми загадок, когда обязательным условием является использование нескольких каналов восприятия информации, одновременное проговаривание вслух и написание словарных слов, предложений и т. д

     Переход к саморегуляции деятельности и самоконтролю

Ученики постепенно переходят к саморегуляции своей деятельности и самоконтролю: самостоятельному анализу учебного материала, процесса произвольного выполнения учебных заданий и самоанализу допущенных ошибок.

В процессе обучения происходит постепенная передача функций учителя ученику, нарастание уровня самостоятельности ребенка.

Так, сначала деятельность учащихся осуществляется под руководством взрослого, главной задачей которого является «настроить» ребенка на дальнейшую работу. Игровые упражнения, многоуровневые задания для разных категорий детей, самостоятельный выбор вида деятельности учащимися, помощь взрослого в осознании им успеха — все это способствует формированию положительного отношения детей к занятиям на уроках (основы мотивационной обусловленности обучения).

Многократное повторение успешных действий ребенка формирует у него потребность в более обобщенных эмоциональных оценках (успех «дела», а не только отдельной операции). Таким образом, постепенно завершается этап успешного выполнения первоначально заданных учителем действий и их перевод на рельсы самостоятельного регулирования, подкрепляемого успехом. Ребенок двигается к самостоятельной деятельности, к самостоятельному решению задачи — писать грамотно, решает примеры и задачи без ошибок.

     Снижение уровня негативных эмоциональных проявлений относительно процесса обучения, уровня школьной тревожности.

        Одна из важных задач педагога — снижение уровня негативных эмоциональных проявлений учащихся относительно процесса обучения, снижение уровня школьной тревожности как фактора, влияющего на общую успешность и на процесс освоения грамотным письмом (фронтальная и индивидуальная работа учителя).

Создание условий для снижения уровня негативного эмоционального отношения учащихся к процессу обучения, снижения уровня школьной тревожности — один из факторов, влияющих на общую успешность и на процесс освоения грамотного письма (4). Поскольку существует взаимосвязь уровня школьной успеваемости учащихся и уровня школьной тревожности, учитель, выявив тревожных детей в классе, еще до начала обучения проводит с ними тренинг, способствующий снижению мышечного и эмоционального напряжения.

Активизация позитивного настроя учащихся — основа для привлечения внимания детей, сосредоточенности на работе в классе, создания ситуации успеха, снижения уровня тревожности.

Обычно в начале урока педагог проводит небольшой диалог с классом. Дети по желанию рассказывают о том, что произошло интересного за истекший период. Как правило, гиперактивные школьники с удовольствием включаются в диалог. В случае же, если подобная работа проводится с целью отработки навыков саморегуляции, учитель может проводить беседу устно со всем классом, а нескольким ученикам (в том числе и детям с СДВГ) дать задание на листке написать кратко, что у них хорошо получилось, и опустить листок в «Банк успеха». Тогда главным условием для гиперактивных школьников станет выполнение задания в полном молчании. Любой вариант дает педагогу полезную информацию, которую можно использовать в целях индивидуализации педагогического процесса, а для детей яв-ляется способом повышения самооценки, уровня мотивации достижения успеха (а не избегания неудач) в учебной деятельности.

На первых этапах обучения для создания положительного отношения к занятиям задания могут проводиться в игровой форме, но без элементов явно выраженной соревновательности. Поощряется взаимопомощь при выполнении заданий.

Важным моментом в структуре занятия может стать выполнение специальных релаксационных упражнений на снятие мышечных зажимов, продиктованных необходимостью снижения уровня школьной тревожности: техника глубокого дыхания.

        Для детей с СДВГ необходимы занятия физкультурой. Лучше всего для гиперактивных детей подходят плавание, танцы, айкидо, карате. Регулярные занятия способствуют улучшению координации движений, дисциплинируют. У детей с СДВГ возникают трудности при занятиях командными видами спорта (футбол, баскетбол). Нежелательны занятия травматичными видами спорта (бокс и т. д.).

     Воспитание гиперактивного ребенка — дело нелегкое. Р. Кэмпбелл (5)

считает, что многие родители допускают три основные ошибки:

большую часть своего внимания они уделяют не общению с ребенком, а присмотру за ним, поучению и наставлениям;

недостаточно тверды в воспитании и не всегда осуществляют контроль над его поведением;

□ не воспитывают в детях навыки управления гневом.

Чтобы избежать этих ошибок, родителям следует чаще общаться с ребенком в доверительной обстановке, играть вместе с ним в его детские игры, проявлять внимание к его проблемам и интересам, быть последовательным в своих запретах, учить ребенка справляться со своим гневом.

Заключение.

   Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является одной из основных причин нарушений социальной адаптации (прежде всего школьной дезадаптации), а также рассматривается как один из факторов риска возникновения алкоголизма и наркоманий.

    На сегодняшний день положение таково, что дети с СДВГ предоставлены сами себе. Бремя решения этой проблемы лежит исключительно на плечах родителей, так как  учитель не всегда компетентен, для того, чтобы помочь ученику с СДВГ раскрыть  способности к образованию,  учесть особенности психики таких детей, а главное – не имеет желание работать с ними.

Создание благоприятного психологического климата, поддержание в ребенке веры в себя и свои силы, ясное осознание того, что он нисколько не хуже других, а просто другой, кропотливое обучение самоконтролю и владению собственными эмоциями, а также практические упражнения, направленные на познание своих способностей, - вот путь реальной помощи детям с СДВГ.  Достаточно, чтобы Министерство образования РФ разработало инструкцию для школ с соответствующей пояснительной запиской, предписывающей учителям и школьным психологам (которых практически не осталось в школах в связи с массовым сокращением) обращать особое внимание на образовательные потребности школьников с СДВГ  и оказывать им моральную поддержку.

Литература.

1.                       Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом: Практическое руководство для врачей и психологов. М., 1997.

2.                       Павлова М.А Эффективный курс повышения грамотности на основе НЛП. М.,1997

3.                       Лютова Е. К., Монина Г. Б. Гиперактивные дети,М., 1999

4.                       Кочубей Б.И Эмоциональная устойчивость школьника,М,1998

5.                       Кэмпбелл Р. Как справляться с гневом ребенка.СПб,1997

6.                                                  Сиротюк А.Л. - Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения, М. , 2003

7.                       Заваденко H.H. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. М., 2000.

8.                       Семенович А.В.       Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте, М. 2002