Курсовая работа «Патопсихологическое исследование нарушений сознания»

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………... … 6

РАЗДЕЛ 1. ТЕОРИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ                    ИССЛЕДОВАНИЯ  НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ………………

1.1. Анализ советской и зарубежной литературы по исследованию сознания…………………………………………………………….8

1.2.Сознание как познавательный психический процесс ………13

1.3 Нарушения сознания………………………………………….15

Выводы к разделу 1……………………………………………….30

РАЗДЕЛ 2. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

                    НАРУШЕНИЙ  СОЗНАНИЯ…………………………………….

                    2.1. Патопсихологический эксперимент ………………………..33

2.1. Методики и методы патопсихологического исследования  нарушений сознания. …………………………………………….51

2.3. Рекомендации по психокоррекции нарушений сознания…56

Выводы к разделу 2…………………………………………….. 60

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………61

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..65

ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность. Тема данной курсовой работы актуальна тем, что в последние годы значительно возрос интерес к исследованиям нарушений сознания. Это обусловлено сохранением однобокой интерпретации феноменов сознания со стороны их дескриптивных содержательных характеристик и необходимостью преодоления возникающих вследствие этого проблем. Речь идет о неразработанности проблем соотношения состояний сознания с психопатологическими феноменами, состояний сознания и самосознания между собой, о проблемах неадекватного изучения самосознания в психопатологии. Это, в свою очередь, вызывает не только методологические затруднения, но и сказывается в практической деятельности.

Сознание  – предельная абстракция и одновременно «вечная» проблема философии, психологии, социологии.

Сознание, идеальная форма, существующая объективно, имеет полифоническое, диалогическое, смысловое строение, включающая в себя не только сознание, но и аффективно-смысловые образования. Идеальная форма, существующая до и вне отдельного индивида, есть приглашающая сила или движущая сила индивидуального развития. Она усваивается, субъективируется и становится реальной формой психики и Сознание индивида. Взаимоотношения между идеальной и реальной формами психики и сознание  –  предмет исследования в культурно-исторической психологии: «Конечно, жизнь определяет сознание. Оно возникает из жизни и образует только один из ее моментов. Но раз возникшее мышление само определяет или, вернее, мыслящая жизнь определяет сама себя через сознание. Как только мы оторвали мышление от жизни, от динамики и потребности, лишили его всякой действенности, мы закрыли себе всякие пути к выявлению и объяснению свойств и главнейшего назначения мышления: определять образ жизни и поведения, изменять наши действия, направлять их и освобождать их из-под власти конкретной ситуации» (Л. С. Выготский). Согласно Л. С. Выготскому, именно сознание – главное условие и средство овладения собой: осознать – значит, в известной мере овладеть, осознание и овладение идут рука об руку.

Объект исследования –  нарушения сознания.

Предмет исследования: патопсихологическая диагностика нарушений сознания.

Цель исследования: определить и описать особенности нарушений сознания. 

Задачи исследования: 

1. Проанализировать отечественную и зарубежную литературу по изучению сознания.

2. Определить понятие сознания, виды его нарушений в психологии и патопсихологии.

3. Предложить методы и методики патопсихологической диагностики нарушений сознания.

4. Дать рекомендации по психокоррекции нарушений сознания.

Материалом для написания данной курсовой работы послужили статьи, учебные пособия.

Методы исследования: при написании данной работы была изучена литература по проблеме.

Теоретическое значение исследования заключается в уточнении и расширении знаний о нарушениях различных форм сознания.

Практическое значение полученных результатов заключается в том, что данные исследования могут быть использованы медицинскими работниками, социальными работниками, педагогами, психологами с целью выявления нарушений различных форм сознания.

 

 

 

 

РАЗДЕЛ 1. ТЕОРИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ                    ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

 

1.1. Анализ советской и зарубежной литературы по исследованию сознания

 

Сознание начали изучать давно и первые исследователи (В.  Вундт,

Дж. Локк) трактовали психологическую науку, как науку о «непосредственном опыте» и ставили перед собой задачу исследования и измерения сознания человека. Причем сознание можно было, по мнению психологов тех дней, изучать с помощью только одного метода –  инт­роспекции. Идеологом метода интроспекции философ Дж. Локк (1632-1704), который развил тезис Декарта о непосредственном постижении мыслей [6].

Параллельно с учением Дж. Локка в науке стало развиваться еще одно, близкое к нему течение –  ассоциативное направление (Д.  Юм и Д.  Гартли).

Следует отметить, что к середине XIX в. ассоциативная пси­хология была господствующим направлением. И именно в рамках дан­ного направления и конце XIX в. стал весьма широко использовать­ся метод интроспекции. Считалось, что в сознании непосредственно отражается причин­но-следственная связь психических явлений. В рамках интроспективной психологии в 1879 г. В. Вундтом в Лейпциге была создана первая экспериментальная психологическая лаборатория. По мнению

В. Вундта, первое, что человек обнаруживает в себе –  это сознание, его существование главный и безусловный факт. Сознание – внутренний субъективный опыт, данный нам непосредственно. Сознание – это способность мыслить, рассуждать и определять свое отношение к действительности.

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходили из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека [10].

Само понятие "сознание" долгое время не имело точного определения. Так, В. М. Бехтеревым за основу определения сознания было взято отличие сознательных психических процессов от бессознательных. Он понимал под сознанием ту субъективную окраску, которой сопровождаются многие из наших психических процессов.

Деятельностный подход к изучению сознания представлен в работах

А. Н.  Леонтьева и С.  Л. Рубинштейна.

 А. Н. Леонтьев, подвергая критике учение Л. С. Выготского о сознании, видит ошибочность его теории в том, что сознание не было понято Л. С. Выготским как предмет деятельности человека. По А. Н. Леонтьеву суть сознания   составляют психические образы продукта как цели. С точки зрения С. Л. Рубинштейна, сознание есть специфическая форма отражения объективной действительности, появляющаяся в процессе общественной практики, трудовой деятельности, формирования речи. Подобная позиция наблюдается в работах А. Г. Спиркина, по мнению которого сознание направлено на отражение и преобразование действительности. Если сознание, по А. Г. Спиркину (1972), есть "субъективное условие ориентировки человека в окружающем мире", то самосознание является условием ориентировки человека в своей личности. 

Вопрос самосознания личности широко рассматривался в работах

 Л. С. Выготского, И.  И. Чесноковой, О. В. Гордеевой и др. Говоря о связи сознания и самосознания,  И.  И. Чеснокова называет самосознание тем же сознанием, только с другой направленностью.

  О связи языка и сознания пишет В. Ф. Петренко в работе "Основы психосемантики" (1997). Сознание он трактует как высшую форму психического отражения, присущую человеку как общественно-историческому существу, выступающую как "сложная система, способная к развитию и саморазвитию, несущая в своих структурах присвоенный субъектом общественный опыт, моделирующая мир и преобразующая его в деятельности". Возможность использовать речь для общения с другими людьми ведет к формированию внутреннего диалога с самим собой, что

 М.  М.  Бахтин называет основой сознания. Слово становится особой формой отражения действительности. В системной организации человеческого сознания А. Н. Леонтьев выделяет следующие образующие: значение; личностный смысл; чувственная ткань.

Такое представление о системной организации сознания было пересмотрено Ф. Е. Василюком, который обнаружил его неполному и дополнил перечень составляющих структуру сознания еще двумя образующими: предмет и знак.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание –  это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание – осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его" [4, с. 29].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял

С. Л. Рубинштейн  [17].  Говоря, что сознание – это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах

А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность – то предметное содержание, которое она объективно несет в себе" [13, с.130].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе – о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание"

А.  Н.  Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (Б.  Г. Ананьев,

С. Л. Рубинштейн, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И.  И. Чеснокова, Е.  В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон,  В.  В. Столин и др.).

Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудах зарубежных авторов-неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу) [3]. Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф.  В. Бассин,

 А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И.  Кон,  Б.  В. Зейгарник, Л. Фестингер) [11; 19]. Выделяются и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

 Таким образом, установлено, что сознание: высший уровень психического отражения и саморегуляции; присуще только человеку как общественно-историческому существу; формируется в процессе общения, опосредствуется речью; направлено на преобразование действительности; связано с самосознанием, ориентированным на внутренний мир субъекта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Сознание как познавательный психический процесс

Проблема сознания  –  одна из глобальных проблем современности, это философско-психологическая проблема бытия. Сознание реализуется в бытии, это определенный атрибут социальной системы. Сознание – это высший уровень психического отражения объективной реальности, а также высший уровень саморегуляции, присущий только человеку как социальному существу. Сознание представляет собой совокупность знаний об окружающем нас мире. В его структуру включены важнейшие познавательные процессы, с помощью которых человек постоянно обогащает свое знание (ощущение, восприятие, память, воображение, мышление). 

Функции сознания: мысленное построение действий; предвидение последствий своих действий; контроль и управление поведением личности; способность отдавать себе отчет в том, что происходит как в окружающем, так и в собственном духовном мире [10].

Характеристики сознания: активность сознания проявляется в дифференциации психических образов по степени их значимости для субъектов;

 – интенциональность – направленность на предмет или объект;
          – способность к рефлексии – готовность сознания к познанию других психических явлений и самого себя;

 – способность к коммуникации – передача осознанной человеком информации другим лицам с помощью языка и других знаковых систем;

– мысленное представление и воображение действительности; наличие интеллектуальных схем – благодаря этой характеристике сознания возможно абстрагирование. Одним из уровней сознания является самосознание. На этом уровне осуществляется осознание, оценка человеком своих знаний, чувств, потребностей, мотивов поведения и деятельности.
Одним из основных принципов психологии является принцип единства сознания и деятельности (С. Л. Рубинштейн) [27]. Согласно этому принципу сознание не просто проявляется и формируется в деятельности как отдельная реальность – оно встроено в деятельность и неразрывно с ней. Человек движимый каким-нибудь влечением, будет действовать иначе, когда он осознает влечение, на которое направлена деятельность, чем действовал, пока он этого не осознавал. Факт осознания своей деятельности изменяет условия ее протекания и характер деятельности перестает быть простой совокупностью ответных реакций на внешние раздражители среды, она начинает по-другому регулироваться.

Аспект размежевания уровней сознания. Выготский выделил 2 слоя сознания:

      – сознание для сознания;
      – сознание для бытия
        Леонтьев выделил  3 составляющих слоя сознания:
     –  чувственная ткань образа;
     –  значение;
     –  личностный смысл [10].

Сознание на уровне личностного смысла всегда пристрастное, небезразличное, индивидуализированное. Понять человека – это значит войти в структуру его личностных смыслов.

Сознание – это особое состояние, свойственное только человеку, в котором ему одновременно доступен и мир, и он сам. Сознание мгновенно связывает, соотносит то, что человек увидел, услышал, и то, что он почувствовал, подумал, пережил. Именно потому, что у человека есть сознание, он способен к душевному страданию; самоубийство - чисто человеческий акт: животные, не обладая сознанием, не знают и самоубийства [10]. 

 

 

 

 

 

1.3. Нарушения сознания

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то, что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается" Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками [24].

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

– дезориентировка во времени, месте, ситуации;

– отсутствие отчетливого восприятия окружающего:

– разные степени бессвязности мышления;

– затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.  

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [9].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.

Хотя в основном мы не используем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следует осветить.

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [9].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим [9].

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие – франц.).

Псевдодеменция.  Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством [9].

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Автор рассмотрел лишь некоторые формы нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее.

Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания – деперсонализация.

Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др. [5].

Синдром дисморфобии подробно описан в психологии и психиатрии. Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной [12], которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться; б) идеи отношений; в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п. [5].

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон,

А. А. Бодалев,  С.  Л.  Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [24, с. 145]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией.

В работе  Б.  В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова [17], который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос – слухом, формы тела – глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме. Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая  – чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй – чувственные состояния собственного тела, самоощущения" [17, с. 382-383].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации

А. А. Меграбян,  показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" – системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну [13], обнаруживают следующие свойства:

1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно-чувственной форме;

2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я";

3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения.

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой [4]. На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность – деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность [22].

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей,  –  деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека [4].

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности [26].

Виды реакций:

1. Реакция эмоционального дисбаланса характеризуется отчетливым превалированием отрицательной гаммы эмоций. Общий фон настроения снижен. Человек ощущает чувство дискомфорта той или иной степени выраженности. Иные переживания (такие, как подавленность, раздражительность, тоскливость, беспомощность, наблюдающиеся так же и в картине других типов ситуационной реакции) выражены обычно слабо и общей картины состояния не определяют, присоединяясь лишь отдельными вкраплениями к чувству недовольства и дискомфорта. Характерно нерезкое повышение уровня тревожности. Наблюдается также перераспределение значимости и удельного веса отдельных раздражителей или рядов внешних стимулов: отрицательно эмоционально окрашенные раздражители количественно превалируют над положительно окрашенными, а значимость их усиливается, в то время как значимость положительных стимулов резко падает; кроме того, длительность последствия и устойчивость отрицательных стимулов также гораздо больше, чем положительных, так что в большинстве случаев в психике организуется повышенная готовность к восприятию и переработке отрицательных внешних сигналов и сигналов опасности [27].

Помимо широкого диапазона отрицательно окрашенных эмоций, реакция эмоционального дисбаланса характеризуется сокращением круга контактов (без существенного изменения оценок объектов общения и лишь с незначительными изменениями отношения к ним). Нередко теряется глубина контактов – они принимают более поверхностный и отчасти формальный характер.

Длительность этого вида ситуационной реакции – до двух месяцев. При относительно большой глубине реакции повышается уровень утомляемости, нарастает астенизация и постепенно снижается эффективность деятельности механизмов психологической защиты.

Среди ситуационных реакций этот тип наиболее открыт корригирующему вмешательству извне: легче, чем в других случаях, уменьшается глубина астенизации, более активно включается интеллектуальная переработка травмирующих переживаний. Из-за наличия значительных колебаний настроения при этой форме реакции легче уловить подходящий момент для включения необходимой психотерапии и проще стратегически правильно ее дозировать.

Этот тип ситуационной реакции характерен, если не сказать специфичен, для дискордантно-адаптированного типа личности с его столь легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью уровня адаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта. Наблюдается воз­никновение реакции эмоционального дисбаланса и при компенсаторно-интегрированном типе личности, однако это редкие случаи (для такого типа адаптации эта реакция не характерна) [15].

2. Пессимистическая ситуационная реакция выражена в первую очередь изменением мироощущения, установлением мрачной окраски мировоззрения, суждений и оценок, видоизменением и переструктурированием системы ценностей. Это весьма неблагоприятно прежде всего потому, что провоцирует и значительно облегчает формирование устрашающих концепций ситуации, которая оценивается во всех своих деталях и аспектах как реально и потенциально неблагоприятная –  в самых “черных” тонах. Такое восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма, что, разумеется, преграждает путь к продуктивному планированию деятельности в будущем. Реальное планирование уступает место мрачным прогнозам — с рассмотрением событий, условий и анализом динамики ситуации как бы со стороны; динамика ситуации рассматривается при этом как не допускающая активного вмешательства заинтересованного лица, т. е. тяжелые эмоциональные нагрузки воспринимаются как удары судьбы, противодействия которым быть не может. Такая скованность собственной воли, якобы наступающая неконтролируемость сменяющихся событий или условий вызывают вторичное снижение самооценки, ощущение незначительности и маловажности собственных возможностей [15].

При этом типе ситуационной реакции любое вмешательство извне (терапевтическое или родственное, дружеское) переосмысливается в духе собственной пессимистической концепции и не может в полной мере нейтрализовать психотравмирующие внешние стимулы; повысить уровень оптимизма в этом состоянии также крайне трудно. Конструктивных тенденций в психике человека становится все меньше, конструктивное планирование деятельности теряет свою значимость и в конце концов исчезает вовсе (падает до нуля, исключая даже попытки активизации).

Интересно отметить, что бывают случаи, когда пессимистическая ситуационная реакция наступает на фоне завышенной оценки своих возможностей, т. е. непомерных, не соответствующих личностным возможностям притязаний, когда цели ставятся без учета сложности, высокой степени трудности, а то и вовсе невозможности их достижения. Созда­ется как бы ситуация искусственно преувеличенного стресса. Этот тип реакции имеет самую большую длительность – в среднем три месяца. Корригирующие воздействия при этой форме реакции крайне трудны и сложны.

3. Реакция отрицательного баланса – это ситуационная реакция, содержанием которой является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При наличии преимущественно внутренних конфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптационной деятельности, обнаруживающих явную тенденцию к постепенному и необратимому усилению в будущем, в сознании личности выводится “отрицательный жизненный баланс” [16].

Подобные механизмы наблюдаются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями (рак, лейкоз), знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода; у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое прогрессирующее физическое одряхление и нарастающую несамостоятельность, несостоятельность во всех сферах деятельности, вплоть до самообслуживания.

“Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, поэтому собственные концепции оказываются очень стойкими и крайне трудно поддаются воздействию извне.

Реакция отрицательного баланса встречается (хотя и редко) даже у такого устойчиво адаптированного типа личности, как интегрированный тип, поскольку для возникновения этой реакции сама ситуация дает более всего объективных оснований (неизлечимое заболевание, наступление периода высокозначимых старческих ограничений). Чаще эту ситуационную реакцию, а также пессимистическую ситуационную реакцию дают лица с компенсаторно-адаптированным типом личности.

Пессимистическая реакция по результатам и прогнозам своим близка к реакции отрицательного баланса, но в корне отличается от нее по высокой значимости эффективной почвы, на которой она формируется, тогда как эмоциональный фон реакции отрицательного баланса, хотя и он тоже идет в отрицательной гамме эмоций, решающего влияния на появление ситуационной реакции не имеет [17].

4. Ситуационная реакция демобилизации отличается наиболее резки­ми изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или по меньшей мере значительным их ограничением, что вызывает устойчивые, длительные и мучительные переживания одиночества, беспомощности, безнадежности. Наблюдается также частичный отказ от деятельности. Практически человек избегает включения в какие бы то ни было сферы деятельности, кроме самых необходимых, социальноконтролируемых, к которым принуждают его установленные и принятые им самим правила и требования общества. Результативность деятельности, продуктивность ее на фоне углубляющейся астенизации и потери активности оказывается невысокой и не удовлетворяет самого субъекта, усугубляя его душевный дискомфорт и ощущение отвергнутости и изолированности [20].

Продолжительность этого типа реакции в среднем один месяц. Терапевтическое (или родственное, дружеское) вмешательство при этой форме реакции строится главным образом в направлении создания условий для отдыха, освобождения человека от сложных забот и тяжелой ответственности, общеукрепляющего лечения и режима и максимально активного участия в разрешении конкретного конфликта, вызвавшего эту ситуационную реакцию, в совместных поисках выхода из создавшейся психотравмирующей ситуации.

5. Ситуационная реакция оппозиции характерна экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности.

Эта реакция обычно постепенно угасает сама по себе, но в случае глубины и высокой интенсивности требует быстрого принятия адекватных мер адаптации  – во избежание прогрессирующего углубления оппозиционной установки личности.

6. Ситуационная реакция дезорганизации содержит в основе своей тревожный компонент. Вследствие этого здесь наблюдаются в наиболее выраженном виде соматовегетативные проявления (гипертонические и сосудисто-вегетативные кризы, нарушения сна).

Продолжительность этого типа реакции обычно не превышает в среднем двух недель [20].

Эта реакция, таким образом, защитной функции не несет, тогда как все остальные типы ситуационных реакций (включая пессимистическую) в известном смысле могут быть признаны реакциями психологической защиты, поскольку они как бы экономят психическую энергию, тем или иным способом ограничивая реальную практическую деятельность индивида без нарушения системы адаптации как таковой. Кроме того, все остальные типы ситуационных реакций не нарушают и принципов социального общения человека. Реакция же дезорганизации полностью (или почти полностью) снимает интеллектуальный контроль, дезорганизует конструктивное планирование раньше, чем наступает момент существенного дисбаланса конструктивных и неконструктивных (разрушительных) тенденций. И если это, с одной стороны, отрицательная характеристика данного типа реакции, ускоряющая социально-психологическую дезадаптацию, то с другой – эта характеристика приобретает положи­тельную функцию, поскольку она как бы дает сигнал бедствия очень рано и, таким образом, открывает возможность быстрого и беспрепятственного восстановления необходимого уровня организационной деятельности, так как в этом случае еще мало затронуты резервы психики (дезорганизована, но не потеряна психическая потенция, сохранена активность, а вызванные дезорганизацией изменения в психической деятельности. Однако в любом случае этот тип реакции требует пристального внимания и наблюдения, так как реакция это острая, с потерей “точки опоры” и резкой дезорганизацией и непредсказуемостью поведения.

Реакция дезорганизации наблюдается прежде всего у людей с ограниченно конформным типом адаптации личности. Еще чаще у этого типа людей встречается в ситуациях конфликта и стресса реакция демобилизации. Склонность к “выбору” того или другого вида из этих двух ситуационных реакций определяется в соответствии с постоянными тенденциями тех двух подгрупп личностей, которые составляют адаптационно-социализационный

тип: группа, склонная к повышению неустойчивости и дискордантности адаптации, и группа, склонная к колебаниям фиксации интересов то в одной, то в другой из значимых сфер деятельности – по типу “маятника”.

Реакцией оппозиции чаще всего отвечает на тяжелую фрустрацию ригидноконформный тип личности (ситуационная реакция, которая почти никогда не наблюдается ни у одного из других личностных типов).

Однако прямые корреляции между типом личности (ее адаптация) и типом непатологической ситуационной реакции установить весьма сложно; в каждом конкретном случае это приводило бы к неизбежному нежелательному упрощению. И все же можно указать на ряд личностных параметров, которые существенно влияют на формирование определенных ситуационных реакций. Это, прежде всего, динамические и энергетические условия протекания эмоциональных процессов (уровень их лабильности или торпидности, стеничности или астеничности, а также степень интеллектуального контроля, и характеристики коммуникативной сферы данной личности).

В случае подвижности психических процессов продолжительность ситуационной реакции невелика (не более нескольких дней). Если же мы имеем дело с торпидностью как постоянным свойством психики, то возникающая в стрессовой ситуации реакция оказывается устойчивой, длительной (продолжительность ее исчисляется уже не в днях, а в неделях, в среднем до трех месяцев) [20].

Другой фактор – астенизация или активность – регулирует интенсивность ситуационной реакции. Активная, энергичная психика беспрепятственно включает имеющуюся у индивидуума систему личностной психологической защиты, в результате чего срабатывающие защитные механизмы оказываются эффективными и на том или ином уровне совершенства корригируют поведение индивидуума, т. е. делают личность более адаптивной, что, в свою очередь, влечет за собой снижение интенсивности отрицательной гаммы эмоций, возникающих при ситуационной реакции. Астенизация же провоцирует углубление неблагоприятных, отрицательных переживаний, продлевая длительность стрессовой ситуационной реакции. Поскольку на фоне такой гаммы эмоций неполноценно включаются и срабатываются механизмы психологической защиты, полностью активизировать систему личностной защиты не удается.

Поэтому в каждом случае возникновения ситуационной реакции мы сталкиваемся с определенной феноменологией, а не с клинической симптоматикой [17].

Как видим, при оформлении каких-либо ситуационных реакций и выявлении их во внешних формах поведения, во внутренней картине переживаний человека обычно обнаруживаются нерешительность, усталость, чувство одиночества, покинутости, беспомощности, изоляции, печали, душевной боли, тоскливости, подавленности. Все ситуационные реакции (как это неоднократно подтверждено) характеризуются наличием переживаний дистимической окраски. Наиболее устойчиво чаще всего выявляется состояние депремированности. Именно это переживание обладает наиболее дифференцированными нюансами – от безрадостности до полного отчаяния, безнадежности, отгороженности. Причем степень глубины переживания не всегда легко установить, так как привычные внешние формы поведения не обязательно оказываются грубо измененными. При ситуационных реакциях не исключаются, не исчезают из реальной практической деятельности привычные адаптационные стереотипы поведения; они лишь теряют свою результативность, снижают уровень успешности, осуществляясь при значительно сниженном уровне контроля и самоконтроля [15].

Описанные ситуационные реакции непатологического уровня обладают определенной структурой, четко выявляющейся феноменологией, устойчивыми формами личностно-характерологических связей и корреляций. Однако при анализе каждого данного случая появления такой реакции в конфликтно-стрессовой ситуации ни в коем случае нельзя пренебрегать наличием весьма многоликой индивидуализации их динамики, интенсивности, разнообразием порождающей их почвы, т. е. их высокой вариативностью.

ВЫВОДЫ К РАЗДЕЛУ 1

Если обобщить определение понятия «сознания»,  существующие в рамках различных психологических теорий и школ, то можно сказать, что «сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям».

Большой вклад в изучение сознания и его нарушений внесли такие ученые:

С. Л. Рубинштейн, Б.  Г. Ананьев, Л. И. Божович (изучение проблемы самосознания);  И.  И. Чеснокова, Е. В. Шорохова (анализ методологического аспекта сознания); А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин (связь самосознания с познанием других людей).

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе.

Таким образом, сознание  –  это высший уровень психического отражения и саморегуляции; присуще только человеку как общественно-историческому существу; формируется в процессе общения, опосредствуется речью; направлено на преобразование действительности; связано с самосознанием, ориентированным на внутренний мир субъекта.

 Однако следует понимать, что понятие о сознании является сложнейшим в науке. Именно поэтому эта тема в отечественной психологии, да и в мировой, вызывает наибольшее количество споров и дискуссий.

Основные трудности, возникающие при изучении сознания, связаны с тем, что:

1) все психические явления предстают перед человеком в той степени, в которой он их осознает. Поэтому сознание в психологии рассматривалось либо как "бескачественное" условие существования психики, либо отождествлялось с какой-либо психической функцией; 

2) сознание, в отличие от психических функций, не локализовано не только в пространстве, но и во времени, что затрудняет его изучение в рамках существующих психологических направлений. 

РАЗДЕЛ 2. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ  СОЗНАНИЯ

2.1 Патопсихологический эксперимент

Рассмотрим принципы построения патопсихологического эксперимента. Для того чтобы понять его особенности, необходимо остановиться в нескольких словах на методах исследования общей психологии.

 Метод эксперимента не является единственным путем познания в психологии. Он стал главенствующим по мере развития психологии как точной науки в связи с ее общими теоретическими положениями и применением в практике.

Как известно, внимание психологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человека отдельных "душевных способностей", каждая из которых по-своему перерабатывает получаемый извне материал. Психология сводилась к описанию работы этих способностей. Умозрительное описание внутреннего мира человека получило свое отражение не только у психологов-рационалистов. Оно нашло свое место у представителей так называемой "понимающей" психологии (Э.  Шпрангер,

В. Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического, представители этого направления отказываются от научного исследования психического, считая, что если природу можно объяснить, то психику можно только понять. Эти положения "понимающей" психологии нашли свое отражение в концепции психологов-экзистенциалистов [3].

На практике это означает, что психолог должен ограничиться лишь наблюдением за поведением субъекта, регистрацией его высказываний и самонаблюдением и отказаться от эксперимента, от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. По существу психолог-экзистенциалист стремится описать явление, но не проникать в его сущность.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента (В. Вундт, Г. Эббингауз, Э. Титченер) [19].

Однако некоторые положения, особенно Вундта, внесшие большой вклад в психологию, способствовали вместе с тем тому, что психика была разделена на отдельные функции – "полочки" памяти, внимания, восприятия и т.д. и психологическое исследование сводилось к исследованию этих отдельных функций. Исследование же данных функций должно сводиться к их измерению.

Как указывалось в предыдущей главе, метод эксперимента начинает проникать в психиатрию и неврологию. В этой связи интересно отметить, что уже в 1896 г. А. А. Токарский писал в "Записках психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета" о необходимости эксперимента и недостаточности метода наблюдения: "Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, при которых оно возникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей. Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равно как и сопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин, является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различные моменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степенью достоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения. Этим прежде всего доказывается самый факт существования явления, которое было ранее обнаружено простым наблюдением, затем определяется отношение явления к его условиям, причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом, эксперимент есть только проверка наблюдения. Это не есть, следовательно, наблюдение при искусственно измененных условиях, как часто говорится, но есть именно изменение условий, за которым вновь начинается наблюдение, которое, совершаясь при измененных экспериментом условиях, тем не менее остается наблюдением".

Таким образом, уже в конце XIX в. лучшие представители нашей науки приходили к выводу о необходимости экспериментального исследования психических явлений (будь это даже в рамках функциональной психологии).

Необходимость экспериментального исследования стала особенно очевидной в начале XX в. Так, известный представитель гештальтпсихологии К. Левин настаивал на том, что развитие психологии должно идти не по пути собирания эмпирических фактов (пути, по которому идет и сейчас американская психология), а что решающей в науке является теория, которая должна быть подтверждена экспериментом. Не от эксперимента к теории, а от теории к эксперименту — генеральный путь научного анализа. Всякая наука нацелена на нахождение закономерностей — психология должна тоже стремиться к нахождению психологических закономерностей. К. Левин подчеркивал это положение. Он говорил о том, что задачей психологической науки должно быть даже не только установление законов, а предсказание индивидуальных явлений (в терминологии К. Левина "событий") на основании закона. Но они предсказуемы только при наличии достоверной теории. Критерием научной достоверности является не повторяемость единичных фактов, а, наоборот, единичные факты должны подтвердить теорию. Такой подход к объекту психологической науки К. Левин назвал "переходом от аристотелевского мышления к галилеевскому".

К. Левин считал, что психология должна использовать галилеевское мышление. Поэтому эксперимент должен быть строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленить само изучаемое явление. Иными словами, различение аристотелевского и галилеевского подходов по отношению к психологическому исследованию означает переход от описательного метода к конструктивному. Аристотелевский метод в психологии состоит в том, что причина отождествляется с сущностью изучаемого явления, в результате чего научное объяснение сводится к классификации и приводит к выделению средних статистических характеристик, в которых преобладают оценочные критерии.

Галилеевский же метод в психологии предполагает теоретическое объяснение фактов на основе целостной системы причинных соотношений. Принципы методических приемов, использующихся в лабораториях, различны [7].

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессы как на врождённые способности, которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможности создания "измерительной" психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

Принцип количественного измерения врожденных способностей лег в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклонения от ее "нормального стандарта" [18].

В 1910 г. виднейший невропатолог Г. И. Россолимо разработал систему психологических экспериментов, которая, по его мнению, якобы позволяла установить уровень отдельных психических функций, или "психологический профиль субъекта". По мнению автора, различные патологические состояния мозга вызывали определенные типичные "профили изменения психодинамики". В основе этого метода лежала концепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированных способностей.

Эта ложная теория так же, как и упрощенный количественный подход к анализу нарушений психической деятельности, не могла обеспечить внедрения методов, адекватных запросам клинической практики, хотя сама попытка приблизить психологию к решению клинических задач была прогрессивной для своего времени.

Метод количественного измерения отдельных психических функций достиг своей крайней выраженности в тестовых исследованиях Бине-Симона, которые были вначале направлены на выявление уровня умственных способностей. Измерительные тестовые исследования базировались на концепции, согласно которой умственные способности ребенка фатально предопределены наследственным фактором и в малой степени зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку двойствен определенный, более или менее постоянный возрастной интеллектуальный коэффициент (IQ).

Задачи, которые предлагались детям, требовали для своего решения определенных знаний, навыков и позволили судить в лучшем случае о количестве приобретенных знаний, а не о строении и качественных особенностях их умственной деятельности [18].

Подобные исследования, направленные на чисто количественные измерения, не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощью этих тестов проводилось и сейчас проводится в некоторых странах отделение детей, якобы "способных" от рождения, от других, задержка умственного развития которых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей. Постановлением ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. "О педологических извращениях в системе наркомпросов" были вскрыты порочные корни ложного толкования причин умственной отсталости, устранены практически вредные последствия этого толкования.

Метод количественного измерения остается до настоящего времени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в области психиатрии. В многочисленных опубликованных за последние годы монографиях и статьях, посвященных экспериментально-психологическому исследованию больных, приводятся методы тестовых исследований вплоть до вычисления IQ.

При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешении клинических задач, особенно психокоррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии.

Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления.

Экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка материала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, сделанным в его статье "О некоторых перспективных проблемах советской психологии", что не надо сближать научно обоснованные эксперименты, "дающие возможность качественной оценки с так называемыми тестами умственной одаренности, практика применения которых не только справедливо осуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многих странах мира" [12, c.14].

Идея о том, что один лишь количественный анализ не может оказаться пригодным при решении ряда задач, связанных с деятельностью человека, находит свое признание среди ряда ученых зарубежных стран. Так, один из американских специалистов в области управления проф. А. Заде пишет, что "точный количественный анализ поведения гуманистических систем не имеет, по-видимому, большого практического значения в реальных социальных, экономических и других задачах, связанных с участием, одного человека или группы людей". Больше того, он подчеркивает, что "способность оперировать нечеткими множествами и вытекающая из нее способность оценивать информацию являются одним из наиболее ценных качеств человеческого разума, которое фундаментальным образом отличает человеческий разум от так называемого машинного разума, приписываемого существующим вычислительным машинам".

Следовательно, основным принципом построения психологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного в противоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных [12].

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т. е. необходим синдромальный анализ (А. Р. Лурия).

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемое для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента –  это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской, трудовой).

Особое значение приобретают данные патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Беседа патопсихолога с больным и наблюдение за его поведением во время исследования.

Патопсихологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют "направленной", "клинической". Проще ее назвать "беседа с испытуемым", в данном случае с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть –  это беседа, в узком смысле этого слова. Экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента. Беседа может осуществляться до или после экспериментальной работы с больным.

Вторая часть беседы  –  это беседа во время эксперимента, потому что эксперимент – это всегда общение с больным. Общение может быть вербальное, т.е. экспериментатор что-то говорит ему, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот,  порицает. Но эта "беседа" может быть и не в вербальном плане, но своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает; как и в реальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можно удивленно посмотреть, улыбнуться, нахмуриться, т.е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа не может быть проведена "вообще". Она всегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью самим лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной. В этих случаях врач ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т.е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от задачи, которую перед ним поставили. Это первое. Но нередко бывают случаи, когда врач (если это неопытный врач) не всегда ставит перед психологом задачу. Порой бывает так, врач просит патопсихолога посмотреть именно этого, "очень сложного больного пациента". Задача не поставлена, и психологу следует хорошо изучить историю болезни. Если внимательно прочесть историю болезни человека, то психолог может понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо иметь знания в области клиники. Поэтому студентам, которые проходят специализацию на кафедре нейро- и патопсихологии, читают курс лекций: введение в психиатрию, введение в неврологию, введение в клиническую психотерапию –  это обязательные курсы со сдачей экзаменов или зачетов.

Прочтя историю болезни, узнав, кто перед ним сидит, психолог решает, "для чего он будет проводить эксперимент", проводить "узкую беседу". Следует подчеркнуть, что, прежде всего, она не должна повторять вопросы врача, т.е. не следует задавать такие вопросы, которые задавал врач и которые отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, который должен быть в истории болезни. Если же в истории болезни этого нет, то следует обратиться к лечащему врачу и, вероятно, вместе с ним собрать анамнез [17].

Конкретно говоря, не следует начинать свою беседу с больным с вопросов: есть ли у него бред, есть ли галлюцинации? Этого не надо делать. Если во время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с ним поговорить.

Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивный и вы прочли об этом в истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, а можно как бы "окольным" путем спросить, как он себя сегодня чувствует? Нетрудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотите проверить его память.

И если больной или больная отвечает "мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется", тогда можно продолжить как бы ее мысль: "А что, Вы всегда ничего не делаете? А как Вы проводите время? Что вы делаете?" И тогда больной начнет говорить. Не следует спрашивать его о том, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать не прямо, а как бы "окольным" путем. Но самое главное надо знать и всегда помнить, для чего послан к вам данный больной-испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком для исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе следует учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к вам как экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т.е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания. Сведения об этом психолог должен находить в истории болезни, а не спрашивать у больного, каким он был до болезни. Другое дело, когда перед нами стоит какая-нибудь научная задача и мы сами должны в рамках научной проблематики беседовать с его родителями, сослуживцами, тогда это возможно, но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы патопсихологов.

Отношение к экспериментатору. Бывает часто так, что экспериментатор – молодой человек, молодая девушка, а перед ним сидит уже пожилой человек. Он даже не хочет с вами разговаривать. Не следует никогда на это обижаться, если больной не желает со "всякими мальчишками и девчонками" разговаривать. Нужно действовать методом убеждения: "У Вас (т.е. у больного) действительно больше жизненный опыт в других областях. Вы, конечно, знаете больше меня, но здесь речь идет об исследовании, которое просил сделать врач, а если это будет не в медицинском учреждении, вы можете сказать, что просил сделать инженер, учитель, и в этом я немного понимаю. Кроме того, я всегда консультируюсь со старшими товарищами", т.е. вы должны попытаться как-то заслужить его доверие. Очень важно, как больной относится к эксперименту. Ведь дело в том, что до того, как вы провели эксперимент, он знает, что вы будете показывать (по его мнению, это какие-то "игрушки"), что он будет рисовать, отвечать на какие-то вопросы (ему ведь другие больные рассказывали, так как это очень быстро распространяется). И он может очень пренебрежительно относиться: "Знаем мы ваши игрушечки. Это ведь ничего не дает". И тогда вы должны тоже уметь убедить, что это только выглядит как игрушечки, что это задачи, которые требуют умственного напряжения, которые требуют творческого мышления, т.е. следует уметь доказать, что все эти "игрушечки", которые ему показывают, все эти картинки типа "классификации предметов" или тематические перцептивные тесты, тесты Роршаха (которые ему кажутся игрушками) требуют большого умения. Ведь больной иногда действительно приходит настроенный антагонистично, а иногда, наоборот, с желанием проверить свои возможности. Очень часто бывает так, что больные только во время эксперимента впервые узнают о недостатках своей памяти, своего мышления. Часто они вполне серьезно работают вместе с экспериментатором, и во время беседы это чувствуется. В большинстве случаев больной понимает, что тот эксперимент, который будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к уточнению выписки, к смене лекарств. Иногда больной понимает, а если нет, то можно ему сказать, что действительно то, что мы с вами будем делать, –  серьезное дело. Особенно трудно приходится преподавателю, когда показывают больного, например, на спецпрактикуме. Перед больным и аудитория, где сидят 10-15 молодых людей. И он начинает возмущаться: "Я не подопытный кролик". И тогда, если это не слабоумный больной, надо погасить его возмущение, по возможности оперировать к его пониманию: "Да, это, действительно, молодые врачи или студенты, молодые врачи-ординаторы, среди них есть и студенты. Но Вы же культурный человек. Вы понимаете, что необходимо обучать их. А как же мы можем их обучать, если не будем показывать больных. Любой врач начинает с того, что он обучается работе с больным". Следует абсолютно серьезно, с полным уважением относиться к личности, хотя перед нами может сидеть психически глубоко больной человек. Особенно это касается невротиков. Больные неврозом – это очень чувствительные люди. Они заняты своими переживаниями, им нет дела до учебы студентов, до спецпрактикумов, спецкурсов. Только корректное и абсолютно серьезное отношение к больному – испытуемому гарантирует достижение успеха в беседе.

Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его жизни, что ему это не повредит, т.е. всеми способами нужно уметь в беседе показать, что то, о чем вы будете говорить, будет иметь значение для него самого в дальнейшем. Это очень важно [17].

Кроме того, есть еще одна особенность. Иногда больной приходит в плохом настроении, очень хмурый, недовольный. Нужно спросить его: "Как Вы себя сегодня чувствуете? Что-то Вы бледны немного, не болит ли у Вас голова?" И тогда он, может, расскажет о своем состоянии: "Дело не в том; что болит голова, а в том, что у него плохое настроение". И тогда необходимо продолжить, "завязать" разговор. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, для его самоконтроля, для понимания его критичности.

Например, скажем, вы прочли в истории болезни, что данный больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или это заведующий каким-нибудь отделением, больницей, производственник или актер, а сейчас он общается в больнице только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: "Почему Вы общаетесь с этими алкоголиками?" А следует спросить совсем иначе: "Вас не тяготит отделение в больнице? Как Вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они Вас не беспокоят?" И очень интересно, что он ответит. Иногда больной отвечает: "Нет, что Вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей (и называет вам имена слабоумных алкоголиков)". И вы не удивляетесь. "Ну, а почему Вам именно с ними интересно общаться?" И в зависимости от его ответа, должен быть поставлен и ваш вопрос (иногда вы рискуете получить реплику с его стороны). Далее вы можете спросить у него: "Скажите, пожалуйста, вот больной Н. (назовите фамилию определенного больного), не правда ли, он очень интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?" И вы увидите, что он ответит. Тут явно выступит его критичность к больным по палате.

У больного надо спросить, читает ли он, что читает, приносят ли ему из дому книги, какие. Далее продолжить разговор о том, почему он любит такого-то автора? И если человек культурный, можно завязать с ним разговор о театре. И вы увидите, снижено ли стало его представление. Или, наоборот, в своей профессиональной жизни он остался на высоте, хотя в отделении он общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда бывает так, что из истории болезни видна очень непонятная картина. Приведу пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, литературе. Но этот же больной мог в присутствии сестры употреблять нецензурные слова. Почему это происходило? И тогда беседа с больным навела на мысль о том, что диагноз поставлен неправильно. Думали, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. А вот беседа психолога навела врача на мысль о том, что здесь не прогрессивный паралитик, а налицо шизофрения, как и подтвердилось впоследствии (об этом свидетельствовали данные исследования его познавательной деятельности). Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудность его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Таким образом, и беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, например, если больной плохо решает задачи (эта беседа должна проходить в конце эксперимента), то нужно с ним побеседовать и сказать, что он сделал такие-то ошибки, но, в общем, их было не очень много; или больной плохо решал задачу или совсем не решил, надо сделать вид, что будто он довел ее до конца, но только использовал вашу подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей. Вы можете назвать ему какие-нибудь цифры, что столько-то процентов здоровых людей не решает сразу, а решает после третьего – пятого захода. Элементы психотерапевтических приемов всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование. Больного следует одобрить, сказать, что "Вы очень оригинально решили вот эту задачу, я даже удивляюсь. Многие решали у меня и даже скорей, чем Вы, но такие оригинальные решения я видела редко". Если перед вами сидит депрессивный больной, который разочаровался в себе, у которого снижено самоуважение, самооценка, то следует провести беседу после эксперимента. Вот этот психотерапевтический нюанс беседы должен особенно четко выступить в беседе с больными тяжелыми соматическими заболеваниями, скажем раковыми, сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое, грозящее ее жизни заболевание, скажем, рак груди, то у неё существует только один мотив, одна цель –  выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ей сказали, что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили на учет. Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а как отнесется муж к тому, что она изменилась физически, стала другой? Беседы с такими больными должны носить психокоррекционный компонент, но не "в лоб" [17].

Когда лучше проводить беседу: в начале или в конце операции? Нет рецептов. С соматическими больными легче говорить после операции. А вот с психическими больными и до и после лечения. Если больной прислан с задачей: помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента, если больной прислан с целью экспертизы, то надо проводить до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы ослабляется во время эксперимента, и вы можете потом в беседе это учесть.

Бывает, что больной стремится получить инвалидность и немного усиливает свое состояние. Что-то не решив, он говорит: "Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать". Вы молчите, вы не говорите, что это плохо, но, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачку, и он вдруг увлекается и прекрасно решает ее. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите: "Вот видите, Вам действительно трудно, это правильно, у Вас снижена память, но это не так плохо. Смотрите, сложную задачу, которую большинство людей плохо решает, Вы решили прекрасно, значит, все не так плохо. Вероятно, надо собраться, немножко полечиться. Врачи Вам помогут своим лечением". Эта беседа носит в данном случае тоже не психотерапевтический, а коррекционный характер, изменяет установку больного.

Самое главное в этой беседе –  это умение показать больному, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом, что он сам. своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, помогает лечению.

Вторая часть беседы – это, как уже отмечалось, беседа во время эксперимента или общение с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является некоторой "экспертизой" и не только для больного человека. Если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуется восприятие, скорость реакции, нюанс "экспертизы" существует. У человека возникает вопрос: "А справился я с заданием или не справился?" Здоровый человек тоже не знает, что в конце концов хочет экспериментатор. Он не рассказал о своей теме, значит, испытуемому все-таки интересно знать, справился он с задачей или не справился? Этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным. Бывает, что испытуемый не обращает внимание на то, что вы ему говорите, и идет "собственным ходом". Тогда нужно его остановить: "Видите, я Вам показал, почему вы не посмотрели на то, что я Вам показал? Ведь я не зря это сказал. Ведь это очень интересно". И тут очень важен ответ больного, один скажет: "Простите, я был невнимательным", а другой – "А я хочу по-своему решать". Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят "показать себя". Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются психопаты, которые очень бурно реагируют на предлагаемые игрушки: "что вы мне за кубики даете", "это все ерунда", "разве это может что-нибудь показать?"

Здесь необходимо убедить больного в обратном. Если вы хотите погасить самоуверенность больного, можно только пожать плечами, удивленно поднять брови и т.д., посмотреть как он отреагирует. Один поймет, что его решение неправильно, другой обидится на вас. Были такие случаи, когда психопат в ответ на ваше "не психотерапевтическое" поведение бросает эти кубики: "а, ну их, ваши игрушки, не хочу ими заниматься". Бывает и так. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от того, что необходимо узнать относительно этого испытуемого. Поэтому иногда больного надо подбадривать, иногда давать легкую задачу и, когда он ее решит, обязательно похвалить его. Если этот человек самокритичный, он скажет, что это "ерунда, ребенок 10 лет также может решить, ничего удивительного в том, что я решил". А другой больной ведет себя иначе, при похвале он говорит, что "тут нет ничего особенного", хотя ему было сказано, что это очень трудная задача.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые есть в истории болезни, и с данными, которые получены с помощью эксперимента. И это очень важно.

Наблюдение за поведением больного во время исследования

В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть "увидеть", как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Выше говорилось о том, что экспериментальная ситуация представляет собой совместную работу больного и экспериментатора, поэтому важно отметить, как больной принимает беседу, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора. Случается, что больной выслушивает внимательно замечание или вопрос экспериментатора, но при этом его лицо краснеет, подергивается, он "ерзает" на стуле. Или, наоборот, при похвале экспериментатора выражение его лица становится мягче, он с трудом скрывает свою радость или возмущение. Все это должно быть отмечено в протоколе экспериментатора [18].

Следует обратить внимание на то, отвлекается ли больной на посторонний раздражитель, на шум в соседней комнате. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Оно должно быть незаметным для больного. Наблюдение проводится и во время эксперимента. Важно отметить, как больной приступает к выполнению задания, например при соотнесении фраз к пословице. Следует отметить, рассмотрел ли он вариации поговорок и фраз или импульсивно относит первую попавшуюся ему фразу к пословице; или при выполнении задания на опосредование памяти (по

 А. Н. Леонтьеву) окинет ли он взглядом все лежащие перед ним карточки или сразу же возьмет близлежащую и т.д. При объяснении карточки следует тоже отметить, внимательно ли он осмотрел, "оценил" изображенную ситуацию или сразу же начинает говорить. Все это должно быть внесено в протокол экспериментатора.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Методики и методы патопсихологического исследования  нарушений сознания

Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б. В. Зейгарник) [19].

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два [3].

Патопсихологическое обследование при нарушениях сознания

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся: дезориентировка во времени, месте, ситуации; отсутствие отчетливого восприятия окружающего: разные степени бессвязности мышления; затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений [29]. 

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания. Различают разные формы нарушения сознания.

Одним из наиболее распространенных в патопсихологическом исследовании считается наличие синдромов нарушения сознания, что является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах. 

Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Не менее разнообразны тонкие изменения сознания, возникающие у здоровых людей в трансовых состояниях, при физиологическом сне и при гипно-суггестивной терапии.

В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:

1) расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;

2) та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;

3) нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

4) амнезии периода помраченного сознания (Jaspers K., 1973).

Для диагностики помраченного сознания необходимо учитывать такие критерии:

1) Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента.

Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания.

Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями.

Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны с нарушением памяти, но не с нарушением сознания (амнестическая дезориентировка).

2) Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию.

При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации.

Нарушение “энергии внимания” (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности.  

3) Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию.

При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации.

Нарушение “энергии внимания” (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности.

4) Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления – от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью.

Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.

5) Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза.

Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию.

Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти.

Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза (см. приложение А, Б).

Исследование сознания проводится:

1) клиническими методами;

2) экспериментально-психологическими методами.

Методы исследования традиционно разделяют по сферам применения: клинически ориентированные и личностно ориенти­рованные. К первым относят гипноз, аутотренинг, внушение, са­мовнушение, ко вторым – анализ конфликтных переживаний кли­ента в рамках какого-либо теоретического направления, выбор которого осуществляется в зависимости от квалификации и пред­почтений специалиста.

При патопсихологическом исследовании личности перед психологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен себе ясно представить, что следует в каждом конкретном случае исследовать [31].

Таким образом, о нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование всех перечисленных признаков, а не какой-либо один из них. Очень важна для диагностики состояний расстроенного сознания также специфическая динамика данных нарушений: все состояния расстроенного сознания – это острые преходящие расстройства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3. Рекомендации по психокоррекции нарушений сознания

Психокоррекция и психотерапия являются видами психологической помощи, которые предусматривают активное целенаправленное воздействие на личностный, поведенческий и интеллектуальный уровень функционирования человека.

Цель психологической коррекции  – устранение недостатков в развитии личности. Психологическая коррекция может осуществляться даже в том случае, когда клиент не осознает своих проблем и психологического содержания коррекционных упражнений. Психокоррекция также рассматривается как процесс расширения диапазона реагирования клиента на те, или иные раздражители, формирование навыков, которые делают его поведение более гибкой, повышают адаптивные возможности его личности.

Психокоррекция характеризуется следующими признаками:

– Дискретность (означает влияние психолога на относительно независимые конкретные составляющие внутреннего мира человека);

– Ориентация на возрастные нормы (т.е. ориентация на определенный контингент коррекционного воздействия – дети, подростки и т.д., или на использование соответствующих методик).

Онищенко, обобщая эти подходы отмечает, что психологическая коррекция является тактичным вмешательством в процессы психического и личностного развития человека с целью исправления отклонений в этих процессах и часто оказывает влияние не только на личность, но и на ее окружение, организацию ее жизнедеятельности.

Этапы психокоррекционной работы:

1) Сбор психологического анамнеза:
–  беседа;
–  психодиагностика.

2) Установление психологического диагноза (с учетом возраст­ных и социокультурных особенностей) и психологического про­гноза;

3) Планирование психокоррекционных мероприятий (с учетом зоны ближайшего развития);

4) Установление вероятностного и/или условно-вариантного прогноза;

5) Осуществление психокоррекционных мероприятий (с внесени­ем необходимых изменений, возникающих в процессе осуществ­ления психокоррекции);

6) Оценка результативности психокоррекционных мероприятий;

7) Психопрофилактика рецидива данной проблемы.

 Психологический анамнез собирается в процессе специально организованной беседы, интервью, наблюдения, а также при помощи методов психодиагностики.

Беседа, целенаправленно организованная специалистом, является основным методом ведения и оказания психологической помощи. В ходе беседы предполагается выявление интересующих исследователя связей на основе эмпирических данных, получен­ных в процессе общения «клиент – специалист». Как специфи­ческий вид беседы выделяется интервью.

Интервью  – способ получения социально-психологической информации с помощью устного опроса. Выделяют два вида ин­тервью: свободное и стандартизированное.

Наблюдение – эмпирический метод психологического иссле­дования, заключающийся в целенаправленном и осознанном вос­приятии специалистом психических проявлений клиента. Позволяет специалисту собрать информацию о клиенте, выявить наиболее значимые событийные моменты, отследить изменение состояния на разных этапах процесса. Недостатки: субъективизм специалиста, который может выразиться в фиксации внимания на факте, значимом с позиции психолога, а не клиента, и последующей его интерпретации, а не прояснении, а также контрпереносе. 

Психодиагностика – «в узком смысле – измерение индивидуально-психологических свойств личности на основе специальных методов. Основными методами диагностики являются тестирование и опрос, а их методическим воплощением, соответственно – тесты и опросники» [24,

с. 142-143].

Тесты – стандартизированный метод для объективного измерения одного или нескольких аспектов целостной личности через вербальные или невербальные ответы.

Опросники – методики, материал которых состоит из вопро­сов, на которые клиент должен ответить, или утверждений, с которыми клиент должен выразить свое согласие или несогласие. Различают опросники открытые и закрытые, анкетные и личностные. 

Психологические тесты – стандартизированный метод для измерения уровня развития или состояния какого-либо психологического качества или свойства отдельного индивида. 

Диагноз психологический – «конечный результат деятельности психолога, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состоя­ния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования. Предмет диагноза психологического – установление индивиду­ально-психологических различий, как в норме, так и в патоло­гии» [58, с. 141-142.], Важной составляющей психологического диагноза является необходимость выяснения в каждом отдельном случае причин возникновения данных проявлений в поведении клиента и их возможных последствий.

Выбор методов и методик обследования является одной из ответственных и сложных частей психокоррекционной работы психолога. Психологу самому придется выбирать из известных стандартных методик, нужные ему.

Существует классический ряд приемов и способов воздействия, которые применяются для проведения психокоррекционной работы. Это простое предложение, парадоксальная инструкция, фантазирование, интерпретация психологом ситуации клиента и приглашение к новому видению ситуации, совет (пожелания) клиенту, самораскрытие психолога перед клиентом, механизм «обратной связи», открытые и закрытые вопросы, повтор-перевод, логические цепочки, эмоциональное резюме, действующее резюме.

Методы психологической коррекции целесообразно разделить на две группы: основные и специальные. 

    К основным относятся методы, которые являются базисными: это игротерапия, арттерапия, психоанализ, метод десенсибилизации, аутогенная тренировка, поведенческий тренинг. Специальные методы включают в себя тактические и технические приемы психокоррекции, направленные на устранение имеющегося дефекта с учетом индивидуально-психологических факторов.

Исходя из всего сказанного, можно сформулировать такие рекомендации психокоррекции нарушений сознания:

1)                 личностная готовность психолога (психологическая проработанность собственных проблем в сфере восприятия);

2)                 Перед тем как исследовать способы решения проблемы, предлагать рекомендации, необходимо изучить индивидуальные особенности клиента, систему ценностей и убеждении, социальные условия его жизни.

3)                  использование конкретных методов коррекционного воздействия (основных и специальных), которые подходят конкретно к данному случаю;

4) Использование индивидуальной и групповой психокоррекции.

5) правильная конкретизация целей коррекции ;

6) разработка индивидуальной коррекционной программы для каждого пациента.

 

 

ВЫВОДЫ К РАЗДЕЛУ 2

Таким образом, в основании научных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление – это значит определить его составные части, его общие свойства и характерные признаки, причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже проверенными фактами. Эта задача не всегда может быть исполнена в настоящее время, с одной стороны, вследствие недостатка точно проверенных фактов, с другой – вследствие сложности явлений. Для того чтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии, чтобы они представляли собой научный материал, необходимо эти наблюдения и эксперименты проводить по строгому методу.

 Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие – остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.

Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Очень важна для диагностики состояний расстроенного сознания также специфическая динамика данных нарушений: все состояния расстроенного сознания – это острые преходящие расстройства.

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После изучения теоретического и практического материала по теме «Патопсихологическое исследование нарушений сознания», можно сделать такие выводы:

1. На основе анализа основных теоретических подходов по проблеме нарушений сознания в советской и зарубежной психологии и патопсихологии, мы увидели, что наибольший вклад в изучение проблемы внесли С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович (изучение проблемы самосознания);  И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова (анализ методологического аспекта сознания); А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин (связь самосознания с познанием других людей).

2.  Исходя из всего выше сказанного, определили, что сознание – это высший уровень психического отражения и саморегуляции; присущее только человеку как общественно-историческому существу; формируется в процессе общения, опосредствуется речью; направлено на преобразование действительности; связано с самосознанием, ориентированным на внутренний мир субъекта.

Изучили физиологические и психологические основы искажения сознания и увидели, что в основе формирования личности больного человека  лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному патологическому развитию личности.

3. Анализ методов и методик патопсихологических нарушений сознания позволяет сделать следующий выводы, что  проблема метода в науке не проста и не односложна и еще не изучена в полной мере. Применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, на которых данная область знаний базируется.

4. Были предложены рекомендации по психокоррекции нарушений сознания:

– личностная готовность психолога (психологическая проработанность собственных проблем в сфере сознания);

– Перед тем как исследовать способы решения проблемы, предлагать рекомендации, необходимо изучить индивидуальные особенности клиента, систему ценностей и убеждении, социальные условия его жизни.

– использование конкретных методов коррекционного воздействия (основных и специальных), которые подходят конкретно к данному случаю;

–  Использование индивидуальной и групповой психокоррекции.

– правильная конкретизация целей коррекции;

– разработка индивидуальной коррекционной программы для каждого пациента.

Таким образом, цель исследования достигнута, все задачи решены.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. Абрамов С. С. Неявная субъективность: Опыт философского исследования. –  Томск: Изд-во ТГУ, 1991. – 208с.

2. Айви А. Е. Консультирование и психотерапия. Сочетание методов, теории и практики / А. Е. Айви, М. Б. Айви. – Новосибирск : НГУ, 1990. – 375 с.

3. Апресян Р.  Г.  Проблема  «другого Я» и моральное самосознание личности // Философские науки. –  1986. - № 6. - с. 53-59.

4. Бахтин М. М. Человек в мире слова. – М.: Изд-во Рос. открытого ун-та, 1995. –140 с.

5. Бегзубова Е. Б.  Деперсонализация как расстройство развития самосознания // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –  1993. –  Вып. 3. – с. 40-44.

6. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. – М.: Изд-во Независим, психиатр, ассоциации, 1993. – 544 с.

7. Брагинский В. Л. Клинико-психопатологические особенности истерических расстройств с изменением сознания у детей// Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1979. – Вып. 10. – С. 1396-1400.

8. Васюков Н. В // Сознание: Матер, обсуждения проблем сознания на симпозиуме 1-3 июня 1966 г. в Москве. - М., 1967. –с. 266-271.

9. Выготский Л. С.  Мышление и речь: Психологические исследования. – М.: Лабиринт, 1996.- 416с.

    10. Выготский Л. С.  Собр. соч. - М.: Педагогика, 1983. - Т. 3: Проблемы развития психики.

11.  Герцберг  М. О. Очерки по проблеме сознания в психопатологии. - М.: Медгиз, 1961. –176с.

12. Гроф  C.  Путешествие в поисках себя : измерения сознания и новые перспективы психотерапии и внутреннего исследования / С. Гроф. – М.: Прогресс, 1995. – 168 с.

13.  Голфруа Ж. Что такое психология?: В 2 т. - М.: Мир, 1992. - Т. 1. - 496 с.

14.  Голмэн Д. Психология, реальность и сознание // Пути за пределы «эго». – М.: Изд-во Трансперсон, ин-та, 1996. - с. 33-36.

15.  Гроф С. За пределами мозга. – М.: Изд-во Трансперсон, ин-та, 1993. - 504 с.

16. Гроф С. Путешествие в поисках себя. - М.: Изд-во Трансперсон, ин-та, 1994. –342с.

17. Джагаров М. А., Коршунова М.И // Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена. –1934. - Т. III, вып. 4. - с. 53-59.

18. Дубровский Д. И. Психические явления и мозг. – М.: Наука, 1971. – 387 с.

19. Зейгарник Б. В. Теории личности в зарубежной психологии. – М.: Изд-во МГУ, 1982. –128с.

20.             Зинченкр В. П.  Миры сознания и структура сознания // Вопр. психологии. - 1991. – № 2. – с. 15-36.

21. Каменева Е. Н // Сознание: Матер, обсуждения проблем сознания на симпозиуме 1-3 июня 1966 г. в Москве. – М., 1967. – с. 286-288.

22.  Кербиков О. В. Лекции по психиатрии. – М.: Медгиз, 1955. –

 240 с.

23. Крон Т. Помощь находящемуся в кризисном состоянии // Вестн. Рос. ассоциации телефонной экстренной психологич. помощи. - СПб., 1995. - № 1. - с. 49-56.

          24. Лукомский И. И // Проблемы сознания. - М., 1966. – с. 467-472.

25. Лэнг Р. Д.  Расколотое «Я». – СПб.: Белый кролик, 1995. – 352 с.

26. Маслоу А. Психология бытия. –М.: Рефл-book; Киев: Ваклер, 1997. – 304 с.

27. Меграбян А. А. // Сознание: Матер, обсуждения проблем сознания на симпозиуме 1-3 июня 1966 г. в Москве. - М., 1967. - с. 243-259.

28. Меграбян А. А. Общая психопатология. - М.: Медицина, 1972. – 288 с.

29. Меграбян А. А.  Личность и сознание (в норме и патологии). – М.: Медицина, 1978. – 176 с.

30. Пернацкий В. И. // Сознание: Материалы обсуждения проблем сознания на симпозиуме 1-3 июня 1966 г. в Москве. – М., 1967. – с. 110.

31. Спивак Л. И.  Измененные состояния сознания у здоровых людей: Постановка вопроса, перспективы исследований // Физиология человека. - 1988. - № 1. – с. 138-147.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Клинические особенности делирия и онейроида

Делирий	Онейроид
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение	Грезоподобное помрачение
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия	Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда
Самосознание сохранено	Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках “двойной ориентировки”)
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение	Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений
Экстеропроекция переживаемых образов	Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний
Сохранение воспоминаний о пережитом	Сохранение переживаний о пережитом
Специфичность содержания: микро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов	Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в “развертывающихся событиях”)
Яркость, красочность галлюцинаторных образов
Тонус мышц не изменен	Кататонические расстройства (обычно восковая гибкость)
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью	Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение.

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Клинические особенности
сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумеречные расстройства сознания	Аменция
Концентрическое помрачение	Инкогерентное помрачение
Пароксизмальность возникновения и окончания	Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности
Глубокое нарушение самосознания (“чуждые поступки”)	Глубокое нарушение самосознания
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики	Рудиментарность, “отрывочность” продуктивной симптоматики (“аменция – делирий на дефектной почве” – по Кербикову). Ночью может переходить в делирий
Экстеропроекция переживаемых образов
Полная амнезия пережитого (иногда ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания).	Полная амнезия пережитого
Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни)
Внешне упорядоченное поведение (не всегда)	Возбуждение в пределах постели
Необычная физическая сила, разрушительность действий	Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств,  хореиформные гиперкинезы.
Возникновение незакономерное	Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях