ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК При сборе и исследовании мочи необходимо знать следующее: – для исследования следует собирать среднюю утреннюю порцию мочи после туалета наружных половых  органов; – микроскопию  мочевого  осадка  необходимо  проводить  не  позднее  2 часов после сбора мочи; – в моче с низким удельным весом (менее 1,010) – дневной или после приема диуретиков – могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры; – в   щелочной   моче   (при  воспалении)    быстро  разрушаются  лейкоциты  и гиалиновые цилиндры, подкисление мочи (до рН менее 5,0) способствует их сохранению. При   проведении   массовых   обследований  используются     специальные   тест­ полоски. При большом количестве солей в моче выпадает осадок: – оранжево­красный  (ураты); – белый или светло­серый  (фосфаты); – черно­серый  (оксалаты). Кислотность  мочи   может   колебаться   в   широких  пределах   в   зависимости   от характера питания, принимаемых препаратов и характера почечной патологии, однако в норме остается преимущественно кислой. Щелочная реакция мочи характерна для инфекции мочевых путей. Стойкая щелочная реакция выявляется при почечном канальцевом ацидозе. Длительно  сохраняющаяся  резко  кислая  реакция  мочи  способствует образованию  уратных  камней,  в  щелочной  моче  образуются  оксалатные  и фосфатные конкременты. Относительная плотность  мочи   меняется   в   течение   суток   в   зависимости   от количества выпитой жидкости, окружающей температуры и температуры тела, питания, принимаемых препаратов и функции почек. У здорового человека при  обычных условиях эти колебания в течение суток находятся  в  пределах  1005–1025.   На  величину  относительной  плотности  мочи влияет  содержание  в  ней  осмотически  активных  и  высокомолекулярных веществ.  Так,   при  глюкозурии  истинную  относительную   плотность  мочи рассчитывают, уменьшая  ее на 0,004 на  каждый  процент  глюкозы в моче. При значительной протеинурии величину удельного веса мочи следует уменьшить на 0,001 на каждые 3 г/л белка. Выделение  белка  с  мочой  является   одним   из  наиболее   важных   признаков поражения  почек. В норме взрослый человек за сутки выделяет в среднем 50 мг белка. При   содержании   белка   в   моче   более   300   мг/л   говорят   об   истинной протеинурии,   содержание   альбумина   в   моче   в   пределах   30–300   мг/сутки называют микроальбуминурией. Микроальбуминурия  – ранний маркер поражения почек при СД и ГБ. Для выявления   микроальбуминурии   используют   специфические   антитела   к альбумину. Для оценки тяжести поражения почек наибольшее значение имеет определение суточной потери белка с мочой (суточной протеинурии). Выделяют клубочковую протеинурию (потеря белка связана с повышением проницаемости   базальной   мембраны   клубочка),   канальцевую   (при   нарушении процессов   реабсорбции   белка   в   проксимальных   канальцах),   протеинурию переполнения (при повышенном образовании низкомолекулярных белков плазмы при   миеломной   болезни,  миоглобинурии)   и  функциональную,  не   связанную   с поражением почек (при лихорадке, больших физических нагрузках). Качественные  анализы  белкового  состава  мочи  проводят, используя методы электрофореза   и иммуноэлектрофореза,  гельхроматографии  и др. (выявление парапротеинов при миеломной болезни). В   зависимости   от   белкового   состава   выделяют   селективную (низкомолекулярные   белки,   в   том  числе   и   альбумин)   и   неселективную протеинурию  (представленную   средне­   и   высокомолекулярными   белками). Селективная протеинурия свидетельствует о менее тяжелом поражении почек и прогностически  более благоприятна. Глюкозурия чаще всего встречается у больных СД, однако выявляется и при нормальном уровне  гликемии при нарушении процессов реабсорбции  глюкозы в канальцах (синдром канальцевых дисфункций). ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК Микроскопическое исследование мочевого осадка – лимфоциты – иммунное Эритроциты Гематурия – более 2 эритроцитов в поле зрения в утренней моче: 1. По количеству эритроцитов делится на: 1. – микрогематурию; исследование – макрогематурию 2. – посев мочи для выявления вида возбудите- ля, его количественной оценки и определе- ния чувствительности к – измененные (прошедшие через антибиотикам Цилиндры 2. По состоянию эритроцитов: Бактериоскопическое Бактерии Бактериологическое исследование – неизмененные; почеч- ный фильтр) – Гиалиновые Лейкоциты Лейкоцитурия – более 5 лейкоцитов в поле зрения в утренней моче. Пиурия – гной в моче Морфологическое исследование – в окрашенных мазках уточняют характер лейкоцитурии: – Эритроцитарные – Лейкоцитарные 1. Белковые: – Восковидные 2. Клеточные: – Эпителиальные (клетки почечных канальцев) 3. Зернистые – белковая основа покрыта «обломками» распадающихся клеток Тестовые полоски для проведения общего Определение количественного содержа- ния эритроцитов и лейкоцитов 1. Метод Нечипоренко – количество фор- менных элементов в 1 мл мочи (в норме 2000 эритроцитов и 4000 лейкоцитов) Метод Каковского– 2. Аддиса – количес- тво форменных элементов за 1 методу  Нечипоренко Исследование   мочи   по провести количественную  оценку  мочевого  осадка.  После  туалета  наружных  половых органов  собирается  средняя  порция  утренней  мочи,  центрифугируется  1  мл мочи и подсчитывается количество форменных элементов в полученном осадке. В  норме  в  1  мл  мочи  обнаруживается  менее  2000  эритроцитов  и  менее  4000 лейкоцитов.  позволяет  Массивная  лейкоцитурия  (более   30  000  в  1  мл  мочи)  практически  всегда связана  с  инфекцией  мочевых  путей  и  сочетается  обычно  с  присутствием бактериурии. При   латентном   течении   инфекции   мочевых   путей,   при   обструктивном   или апостематозном   пиелонефрите,   лейкоцитурия   может   отсутствовать.   Для   ее выявления   проводят   провокационные   тесты   (преднизолоновый   тест   вызывает нарастание  лейкоцитурии). В случае умеренной лейкоцитурии, особенно при отсутствии микрофлоры в посевах   мочи,  следует   исключить   асептическую   лейкоцитурию,  которая   может свидетельствовать об активности неинфекционного процесса в почках. Для этого исследуют окрашенные мазки осадка  мочи. При   выявлении   в   осадке   мочи   90–100%   нейтрофилов   следует   думать   об инфекции мочевых путей, если более 20% лейкоцитов составляют лимфоциты, следует   подумать   об   активном   волчаночном   нефрите,   подостром гломерулонефрите,   или интерстициальном нефрите, отторжении почечного трансплантата.   обострении   хронического   гломерулонефрита Появление  в  осадке  большого  количества  эозинофилов  встречается  при лекарственном  и  быстропрогрессирующем  нефрите,   иногда   при  IgA­ нефропатия.  Преобладание макрофагов характерно для амилоидоза почек. Появление в моче большого количества клеток плоского эпителия характерно для воспаления нижних отделов мочевыводящих путей. Обнаружение в осадке мочи   клеток   почечного   канальцевого   эпителия   в   большом   количестве   может свидетельствовать   о   канальцевом   некрозе,   часто   они   встречаются   при нефротическом синдроме различного генеза. Гематурия  часто   встречается   при   заболеваниях  почечной   паренхимы   и мочевыводящих путей, а также при патологии свертывающей системы  крови и лечении  антикоагулянтами. Макрогематурия  –  покраснение мочи,  микрогематурия  –  до 100  клеток  в поле зрения. Следует   помнить,   что   моча   может   окрашиваться   в   красный   цвет   при употреблении в пищу свеклы, больших количеств кетчупа и томатной пасты,  приеме  некоторых  лекарств  (фенолфталеин,  метилдопа,  фенотиазин), при  гемоглобинурии   и  миоглобинурии.  В  этих  случаях  говорят  о   ложной гематурии.  Наличие  эритроцитов  в  моче  должно  быть  обязательно подтверждено при микроскопии осадка мочи. Гематурия   при   паренхиматозных   заболеваниях   почек   характеризуется следующими параметрами: – продолжительная; – безболезненная; – типична микрогематурия (иногда макрогематурия); – как правило,  двусторонняя; – обнаруживаются   эритроцитарные   цилиндры.  Выявление  в  моче  более  80% измененных  (дисморфных)   эритроцитов   указывает   на   гломерулярный   генез гематурии. Гематурия при заболеваниях мочевыводящих путей характеризуется следующими параметрами: – интермиттирующая; – связана с болью в области почек; – как правило,  макрогематурия; – как  правило, односторонняя. Цилиндрурия – цилиндры образуются в канальцах почек. Чаще всего в моче выявляются гиалиновые цилиндры, которые  могут появляться и у совершенно здоровых   людей,   особенно   после   физической   нагрузки.   Зернистые   и восковидные   цилиндры   свидетельствуют   о   тяжелой   почечной   патологии. Появление   клеточных   цилиндров  свидетельствует   о   почечном   происхождении гематурии и/или лейкоцитурии. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК Исследование Скорос концентрационной функции почек ть клубочковой фильтрации Соотношение дневного и Проба Зимницкого: 1. ночного диуреза (в норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 суточного) 2.Исследование плотности и объемов раз- личных порций Виды нарушения концентрационной функции почек: Никтурия – преобладание ночного диуреза (функциональная недостаточность) Изостенурия – колебания относительной плотности в пределах 1,010–1,012 Гипостенурия – во всех порциях мочи отно- сительная плотность менее 1,010 Гиперстенурия – во всех порциях мочи отно- сительная плотность более 1,010 Повышение скорости клубочковой  фильтрации (гиперфильтрация) – ран- ний маркер нарушения функции почек у пациентов с сахарным диабетом Снижение скорости клубочковой  фильтра­ ции – ранний маркер нарушения функ- ции почек у пациентов с различными заболеваниями почек и гипертоничес- кой болезнью Изменение величины клиренса креатинина в зависимости от его уровня в крови Методы определения: 1.Сцинтиграфия почек с радиоактивными изотопами 2. Проба Реберга – определение клиренса креа- тинина в суточном количестве мочи С = U /P ×V, Cr Cr Cr где С – клиренс креатинина; CU и Cr – концентрация креатинина в Cr моче и сыворотке соответственно, мг/дл; V – минутный диурез, мл/мин 3. Расчет по формуле Кокрофта–Гаулта VCf = (140–t)×m×88/(72×PCr), где t – возраст, годы, m – масса тела, кг Для женщин полученный результат умножа- ют на 0,85 4.Расчет по формуле MDRD: Cf=186×(_ P V )-1,154×t-0,203 C для женщин – ×0,742 для негроидной расы – ×1,21 Норма: 90–140 мл/мин Определение концентрации л д / г м , н и н и т а е р К 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1, Фильтрация 1,4 мг/дл 20 40 0 60 100 Клиренс креатинина, 120 140 18 на ухудше- креатинина в крови креатинина 1. Повышение в сыворотке крови почти всегда указывает ние функции почек, однако при незна- изменениях скорости чительных ковой фильтрации его клубоч- концентрация крови практически не меняется. 2. Концентрация в крови не зависит от диеты, но пропорциональна мышечной поэтому нормальные массе, значения различны для мужчин и женщин, в молодом и пожилом возрасте креатинина в его ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК Оценить   концентрационную  функцию  почек   можно  по  относительной плотности мочи в утренней порции мочи и по пробе Зимницкого. Относительная   плотность   мочи   1,018   в   утренней   порции   в   отсутствии глюкозурии и высокой протеинурии позволяет говорить о сохранной функции почек. Следует учитывать, что относительная плотность мочи повышается 0,001 на каждые 3 г/л белка и 2,7 г/л глюкозы в моче. Проба  Зимницкого  –  это  сбор  всего объема  мочи за  сутки  в  виде восьми порций (через 3­  часовые  интервалы)  при  умеренном  ограничении  жидкости  и отмене  диуретиков.  Нормальные  колебания  относительной  плотности  мочи  в течение суток 1,005–1,025. Изостенурия  –  колебания  относительной  плотности  в  пределах  1,010–1,012 (плотность  мочи  соответствует  плотности  безбелкового  фильтрата  плазмы)  – тяжелое нарушение функции почек. Гипостенурия – максимальная относительная плотность мочи менее 1,010 – нарушение концентрационной  функции почек. Гиперстенурия  –  минимальная относительная плотность мочи выше 1,010 – нарушение способности почек к разведению мочи. Для более точной количественной оценки функционального состояния почек используется клиренс (очищение) различных веществ, которые выводятся почками с расчетом скорости клубочковой  фильтрации (метод Реберга–Тареева). Скорость   клубочковой   фильтрации  –   это   объем   плазмы,   которая фильтруется клубочками за 1 минуту. Эталонным веществом для оценки скорости клубочковой фильтрации является инулин,  который  свободно  фильтруется  клубочками,  не  секретируется  и  не реабсорбируется  в  канальцах.  Этот  метод  определения скорости  клубочковой фильтрации  очень  сложный,  дорогой   и  используется  только  в  научных исследованиях. В  клинической  практике  скорость  клубочковой  фильтрации  оценивается  по клиренсу  эндогенного  креатинина  или  определяется  расчетными  методами. Точность  определения  скорости   клубочковой  фильтрации   этим  методом зависит  от  точности  сбора  мочи  (обычно  за  сутки)  и  достаточного  диуреза  (не менее 1,5 л). С   возрастом   скорость   клубочковой   фильтрации   снижается,   естественная скорость   снижения   после   30   лет   составляет   около   1   мл/мин   в   год,   однако уровень     сывороточного     креатинина   не   меняется,   поскольку   одновременно происходит уменьшение  мышечной массы. Скорость  клубочковой  фильтрации  повышается  при  беременности  и нагрузке  белком,  снижается  при  дегидратации,  низкой  фракции  выброса  и гипонатриемии. При ХПН этот метод не позволяет правильно оценить скорость клубочковой фильтрации, так как возрастает канальцевая секреция  креатинина. Клиническое значение скорости клубочковой фильтрации: – оценка функции почек у пациентов с почечной  недостаточностью; – мониторинг при терапии нефротоксичными препаратами; – определение   дозы   препаратов, недостаточности.  выделяемых  почками  при     почечной В   настоящее   время   широкое   распространение   получили   расчетные   методы определения скорости клубочковой фильтрации. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Голта не может использоваться у пациентов с низкой мышечной массой, находящих на малобелковой или вегетарианской диете, при беременности и ожирении. Более надежным методом расчета скорости клубочковой  фильтрации считается расчет по формуле модификации диеты при почечной патологии (англ. Modification of Diet in Renal Disease, MDRD). Величина скорости клубочковой фильтрации может быть также рассчитана по использованием клиренсу этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), меченного 51Cr иоталамата натрия и др.  радиоактивных   изотопов  с