Лекция № 11 Тема: Синдром «острого живота».

Лекция № 11 Тема: Синдром «острого живота». План: I.   Хирургические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 1. Прободение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение. 2. Кровотечение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение. 3. Пенетрация: клиника, лечение, лечение. 4. Стеноз привратника: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение. 5. Малигнизация (озлокачествление). II. Рак желудка:   клиника, диагностика, лечение, лечение,   послеоперационный уход. III. Острая кишечная непроходимость: понятие, классификация, клиника, диагностика, I МП, лечение, особенности послеоперационного ухода. IV. Рак пищевода, толстого кишечника. I. Хирургические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной  кишки. Осложнения язвенной болезни желудка связаны с нарушением целостности стенки желудка или возникновением других заболеваний. 1. Прободение: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20­40 лет. В 90­95% эти язвы  находятся на передней стенке желудка. Прободение (перфорация) – разрушается слизистый, подслизистый слой и мышечный слой, в центре язвы образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное  содержимое попадает в брюшную полость. Это приводит к развитию перитонита. Причины:­ обильный прием пищи; ­ значительная физическая нагрузка; ­ промывание желудка. Клиника: ­ сильная «кинжальная» боль в эпигастральной области (травматический шок); ­ кожные покровы бледные, липкий холодный пот; ­ больной принимает вынужденное положение (сгибается); ­ симптомы развивающегося перитонита (живот втянут, напряжение брюшных мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина­ Блюмберга); ­ лицо Гиппократа, язык сухой, обложен; ­ пульс сначала редкий, затем частый (симптом Бергмана). В клиническом течении выделяют 3 периода: ­ период внезапных болей и шока (первые 6 часов); ­ период мнимого благополучия (7­12 часов); ­ период прогрессирующего перитонита (после 12 часов). Во втором периоде уменьшаются боли, больному становится легче, и он отказывается от  операции. Но врач и медицинская сестра должны помнить о том, что благополучие мнимое  и убедить больного в необходимости проведения операции. Диагностика: ­ при перкуссии живота печеночная тупость не определяется; ­ рентгеноскопия – «серп» воздуха под диафрагмой. I МП: ­ не вводить наркотические анальгетики;­ ввести сердечно­сосудистые средства (кофеин, кордиамин, камфару); ­ пузырь со льдом на живот; ­ через рот ничего не давать; ­ транспортировка в ЛПУ на носилках. Лечение: ­ подготовка к экстренной операции (анализ крови, бритье операционного поля, выведение мочи, премедикация); ­ удаление желудочного содержимого из брюшной полости, санация брюшной полости, введение антибиотиков; ­ рану наглухо ушивают. 2. Кровотечение: клиника, лечение, I МП, лечение. Язвы вызывают разрушение сосудов, в результате возникает обильное кровотечение. Клиника: ­ симптомы острой кровопотери с развитием коллапса (кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения), величина кровопотери определяется по показателям гемодинамики (частота пульса, АД, анализу крови); ­ рвота (однократная или многократная), может быть по типу «кофейной гущи» или алой кровью (в зависимости от интенсивности кровотечения); ­ кровь поступает в двенадцатиперстную кишку и появляется дегтеобразный стул (мелена); ­ усиливается перистальтика; ­ развивается обезвоживание, боли при этом уменьшаются или совсем исчезают.I МП: ­ уложить больного в горизонтальное положение; ­ холод на эпигастральную область; ­ доставка в ЛПУ. Лечение начинают с консервативных мероприятий: ­ полный покой, холод на живот; ­ введение наркотических анальгетиков; ­ введение в/в 10% раствора хлористого кальция и 5% эпсилон­аминокапроновой кислоты, ­ внутримышечно викасол, дробное переливание крови, полноценная диета. При отсутствии эффекта оперативное лечение (резекция желудка). 3. Пенетрация: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение. Пенетрация – это прорастание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в соседние  органы и ткани. Стадии прорастания: а) внутристеночная пенетрация ­ прорастание язвы через все стенки органа; б) стадия фиброзного сращения с подлежащим органом; в) стадия завершенной пенетрации – проникновение в соседние органы. Клиника: зависит от стадии пенетрации и от того, в какой орган проникает язва. Боли  становятся постоянными, не смотря на лечение. Так, язва желудка прорастает в малый сальник, поджелудочную железу, печень. Язва  двенадцатиперстной кишки прорастает в головку поджелудочной железы, печеночно­ двенадцатиперстную связку. Лечение хирургическое. Профилактика – лечение язвы. 4.Стеноз привратника: клиника, диагностика, лечение, I МП, лечение.Стенозирующая язва находится в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании  сужает его и затрудняет эвакуацию пищи, поэтому пища длительно задерживается в  желудке, это приводит к растяжению желудка. Стеноз привратника протекает в две стадии: а) стадия компенсации – гипертрофия стенки желудка, вследствие усиленной работы  желудка. б) стадия декомпенсации – атония, растяжение стенки, снижается перистальтика,  нарушается электоролитно­водный баланс, белковый обмен. Клиника. а) стадия компенсации: ­ заболевание развивается постепенно; ­ появляется ощущение тяжести в желудке после еды; ­ через несколько часов после приема пищи возникает рвота не переваренной ранее съеденной пищей; ­ отрыжка тухлым. б) стадия декомпенсации: ­ постоянная рвота приводит к потере массы тела и обезвоживанию; ­ желудочная тетания (судорожное сведение кисти, общие судороги); ­ верхняя половина живота выбухает; ­ наблюдается видимая перистальтика желудка, шум плеска натощак; ­ в крови сгущение, пониженное содержание хлоридов, повышена мочевина; ­ на рентгеновском снимке растяжение желудка, остатки бария в желудке через 28 часов. Лечение: ­ оперативное лечение (резекция ¾ желудка); ­ введение 5% раствора глюкозы, 0,9% натрия хлорида, аминокислот;­ переливание крови; ­ в тяжелых случаях наложение гастроэнтероанастамоза; ­ промывание желудка в течение 1­2 недели по вечерам. II. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение, лечение, послеоперационный уход. Рак желудка является серьезным онкологическим заболеванием, угрожающим жизни  больного. Причины: ­ хронический гастрит; ­ доброкачественные опухоли желудка; ­ хронические язвы желудка (перерождение язвы в рак называется малигнизация). Особенно часто перерождаются каллезные язвы. Наиболее часто раковый процесс  локализуется в привратниковой части желудка и области малой кривизны, реже в  кардиальном отделе желудка и очень редко поражает большую кривизну желудка. Клиника: зависит от расположения опухоли и ее роста. Специфических симптомов рака  желудка нет. Необходимо обращать внимание на «синдром малых признаков», так как они имеют  большое значение в постановке диагноза на ранних стадиях. К ним относятся: потеря  аппетита, повышенная раздражительность, повышенное чувство дискомфорта, похудание. 1.Общие симптомы: недомогание, быстрая утомляемость, адинамия, утрата интереса к  труду, жизни, извращение вкуса, боли после еды. 2. Местные симптомы: ­ при раке в антральном отделе желудка ­ чувство тяжести после приема пищи, урчание в животе;­ при раке кардиального отдела желудка – нарушение глотания, рвота, отрыжка; ­ неприятный запах изо рта; ­ профузные желудочные кровотечения; ­ при раке тела желудка симптомы появляются поздно, опухоль прорастает в головку поджелудочной железы или печеночно­двенадцатиперстную связку (желтуха); ­ асцит (сдавление опухолью воротной вены); ­ метастазы распространяются по брюшине (асцит); ­ метастазы в спинной мозг (парезы, параличи); ­ в кале скрытая кровь; ­ анемия, повышенная СОЭ, лейкопения. Диагностика: а) на рентгенологическом снимке: ­ расширение пищевода (при раке в кардиальном отделе), ­ расширение желудка (при раке в пилорическом отделе); ­ так же отмечается дефект наполнения желудка. б) фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Клиника: ­ оперативное лечение ­ единственный метод; ­ в/в вливание натрия хлорида, 5% раствора глюкозы с инсулином, аминокислот, белковых препаратов, переливание крови (до 3 литров); ­ во время операции удаляется большой сальник и лимфатические узлы; ­ проводится радикальная операция, если нет прорастания в другие органы или паллиативная, если есть прорастание (наложение гастроэнтероанастамоза); ­ при неоперабельных опухолях кардиального отдела желудка накладывается гастростома.Особенности ухода в послеоперационном периоде: ­ поить на вторые сутки; ­ с 3 суток можно кормить 1а стол; ­ 5­6 сутки 1 стол; ­ переливание крови; ­ антибиотикотерапия; ­ швы снимаются на 10­е сутки; ­ введение сердечно ­ сосудистых препаратов; ­ рациональное обезболивание. III. Острая кишечная непроходимость. Понятие кишечной непроходимости. Острая кишечная непроходимость – это нарушение или полное прекращение продвижения  кишечного содержимого по кишечнику. При ОКН: ­ нарушается всасывание в кишечнике, в результате происходит обезвоживание организма; ­ токсические вещества не выводятся, а всасываются в кровь, в результате чего нарастает  интоксикация организма. Классификация острой кишечной непроходимости. ОКН динамическая механическая (нарушение двигательной функции)паралитическую спастическая странгуляционная обтурационная Механическая: ­обтурационная (наиболее легкая) ­ просвет кишки закрывается опухолью, каловыми или  желчными камнями, аскаридами; ­странгуляционная (наиболее опасная, так происходит нарушение кровообращения в  петле кишечника, плюс нарушается проходимость) – при ущемленных грыжах, завороте  кишечника, спаечной болезни. Инвагинация   этом некротизируется тот участок, который внедряется.   (промежуточная форма) ­ внедрение одного участка кишки в другую, при  Динамическая: а) паралитическая ­ вызвана отсутствием перистальтики кишечника (травмы живота,  перитонит, аппендицит, панкреатит, почечная колика и др.); б) спастическая – редкая форма, происходит из­за раздражения слизистой кишечника  (прием питуитрина, церукала, у невропатических личностей). Клиника. 1.Спастическая форма ­ приступообразные боли в животе на фоне усиливающейся  перистальтики. 2.Паралитическая форма ­ значительное вздутие живота, отсутствие перистальтики,  задержка стула, газов, метеоризм, рвота, симптомы интоксикации. 3.Странгуляционная форма ­ сильнейшие коликообразные боли в животе, неукротимая  рвота, асимметрия живота, симптом падающей капли, расширение ампулы прямой кишки,  АД снижается, состояние тяжелое, холодный пот, акроцианоз, глаза западают, голос теряет звучность, разлитой перитонит. 4. Обтурационная форма – развивается постепенно (постепенная закупорка просвета  кишки), обильная рвота с каловым запахом, чередование запора с профузным поносом,  нарастает интоксикация. 5. Инвагинация – клиническая картина развивается быстро, рвота, боли в животе,  пальпируется цилиндрическое образование, правая подвздошная область западает, в кале  кровь, чаще у детей. Диагностика. ­ анамнез (травмы, операции);­ обзорная рентгеноскопия ­ участки жидкости в петлях кишечника с горизонтальным  уровнем (чаши Клойбера). Лечение. а) динамическая непроходимость – устранение причины, вызвавшей непроходимость,  нормализовать работу гладкой мускулатуры (паранефральная блокада). б) паралитическая непроходимость – 10% раствор натрия хлорида в/в, п/к 1 мл прозерина или питуитрина, гипертоническая клизма (20­30 мл). в) обтурационная непроходимость – зондирование и промывание желудка, паранефральная  новокаиновая блокада, спазмолитики (атропин, но­шпа), гормоны (преднизолон,  гидрокортизон), инфузионная терапия (до2­3 литров), противошоковые мероприятия. Все мероприятия проводят не более 2 часов, если нет эффекта – оперативное лечение (при  странгуляционной непроходимости операция делается немедленно). Особенности послеоперационного ухода: ­ обезболивание; ­ введение антигистаминных препаратов; ­ стимуляторы перистальтики (1мл дикаина, через 1 час 400мл 5% раствор глюкозы в/в с 30 мл 10% хлористого калия, через 1час – прозерин в 10 мл физиологического раствора, через 1час 1мл питуитрина или электростимуляция моторики; ­ инфузионная терапия; ­ тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое; ­ питание 1­2 дни парентеральное, с 3­го дня через рот. IV. Рак пищевода, толстого кишечника. а) рак пищевода – чаще нижней трети пищевода, метастазы в околощитовидные,  трахеальные, бронхиальные узлы, легкие, печень. Чаще рак пищевода бывает у мужчин. Клиника: затруднение прохождения пищи сначала твердой, затем и жидкой. В клинике отмечается слюнотечение, больные худеют. Диагностика: рентгенологическое исследование (введение контрастного вещества –  сужение пищевода, контуры имеют зазубренные края, биопсия).Лечение: радикальная операция (замена пищевода тонкой или толстой кишкой),  неоперабельные опухоли – накладывается свищ на стенку желудка (гастростома). б) рак толстого кишечника ­ может быть рак правой половины толстого кишечника и  рак левой половины толстого кишечника. ­ при раке правой половины ­ отмечается экзофидный рост опухоли, поэтому  непроходимость не развивается, опухоль может изъязвляться; ­ при раке левой половины – рост опухоли эндофидный, поэтому развивается кишечная  непроходимость, каловые массы сначала твердые затем появляется зловонный запах. Клиника: ­ недомогание, слабость; ­ боли в животе или поясничной области; ­ выделение слизи, крови с калом; ­ пальпируется опухоль (при раке ободочной кишки); ­ чувство постороннего предмета (при раке прямой кишки). Диагностика: пальцевое исследование, ректороманоскопия, колоноскопия,  рентгенологические исследования. Лечение: хирургическое.