Методическая разработка к уроку по дисциплине Охрана труда "Заполнение акта о несчастном случае"

Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

            УТВЕРЖДАЮ:
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы  работодателя
(его представителя)
"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________

___________________________________________________________________________________
                                        (число, месяц, год и время происшествия  несчастного случая,
___________________________________________________________________________________
                                                     количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________________________

                                   (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________________________
                           принадлежность (основного вида деятельности);  фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________________________
                                                              физического лица)
Наименование структурного подразделения  ____________________________________________
__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

___________________________________________________________________________________
     (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы) __________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________
пол (мужской, женский)  ____________________________________________________________
дата рождения  ____________________________________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________________________
профессия (должность)  _____________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)  в том числе в данной организации _________________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________________________
                                                                                        (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

___________________________________________________________________________________
                                                             (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный случай ___________________________________________________________________________________
                                                               (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_  г.
___________________________________________________________________________________
                                                          (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

 с "__" ____200_ г.         по "__" ____ 200_ г.         (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при  выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________
                                                                                                     (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия   ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________________________
                                          (нет, да - указать состояние и степень  опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________________________
                                       результатам освидетельствования, проведенного  в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                          (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,  домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _____________________________________________________   (указать основную  и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования  законодательных и иных  нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________                               ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием  требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9  настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

12. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая  (фамилии, инициалы, дата):  ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________