Методическое пособие Сестринское дело в гастроэнтерологии.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области  «Московский областной медицинский колледж №2» (ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж №2») Коломенский филиал  Методическое пособие  Сестринское дело в гастроэнтерологии.  для обучающихся по ПМ 02. «Участие в лечебно­ диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля Составитель:  преподаватель Н.С. Лютенберг Коломна 2018 Сестринское дело в гастроэнтерологии. Основные заболевания: ­ Острый гастрит. ­ Хронические гастриты. ­ Язвенная болезнь. Гепатиты. Циррозы печени. ­ ­ Холециститы. Желчно­каменная болезнь. ­ Панкреатиты. ­ Заболевания кишечника. 1. Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 1 Боли (локализация, связь с  приёмом пищи, периодичность,  интенсивность, иррадиация) 2 Тошнота Рвота 3 4 Отрыжка 5 Изжога 6 Нарушение аппетита  7 Понос Запор 8 9 Вздутие живота 10 Кожный зуд 11 Желтушность кожи 12 Повышение температуры тела 13 Снижение массы тела 1 Факторы риска 2 Желтуха в прошлом АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ 5 Динамика 6 Данные проводившегося  3 Причины 4 Начало обследования 7 Проводившееся лечение АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 1 Наследственность 5 Промышленные интоксикации 2 Вредные привычки 3 Характер питания 4 Условия быта 6 Длительный приём  лекарственных средств ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Осмотр Пальпация 1 Желтушность склер и кожи. 1 Печень. Перкуссия 1 Печень. 2 Похудание. 3 Трофические расстройства. 4 Сосудистые «звёздочки». 5 Изменение языка. 6 Увеличение живота. 2 Селезён­ка. 3 Боковые  отделы  живота. 2 Область  желчного  пузыря. 3 Селезёнка. 4 Желудок. 5 Кишечник. ЛАБОРАТОРНО­ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  Печень, желчные пути, Кишечник поджелудочная железа Желудок и двенадцати­ перстная кишка 1 Рентгено­ скопия  1 Ирригоскопия 2 Ректорома­ 1 Ультразвуковое исследование  2 Гастродуо­ носкопия деноскопия  3 Колоноскопия 2 Холецистография  3 Сканирование 3 Желудочное  4 Кал (макро­ 4 Пункционная биопсия  содержимое  скопическое и  печени (зондирова­ ние тонким  зондом, ph­ метрия) микроскопичес кое  5 Компьютерная  томография исследование;  бактериальная  6 Лапароскопия 7 Дуоденальное  флора) зондирование тонким  зондом с получением  порций А, В, С 8 Биохимическое  исследование крови  (белковые фракции,  протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин,  щелочная фосфатаза,  трансаминазы,  амилаза,  липаза, ингибитор  трипсина) 2. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения. Основными   клиническими   признаками   нарушений   функционального   состояния пищеварительной   системы   являются   боли   в   различных   отделах   живота,   диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, изжога, рвота), урчание в животе, вздутие, расстройства стула (запоры, поносы, неустойчивый стул). Одним  из важных  элементов  ухода за больными с заболеваниями  пищеварительной  системы является соблюдение гигиены полости рта. Медицинская сестра должна тщательно следить за тем, чтобы   больной   регулярно   чистил   зубы.   Особого   внимания   в   этом   плане   заслуживают тяжелобольные,   требующие   постоянного   ухода.   Каждое   утро   медицинская   сестра   должна тщательно   протирать   полость   рта   тампоном,   смоченным   в   растворе   соды,   очищать   язык.   При стоматитах,   гингивитах   возникает   необходимость   смазывания   полости   рта   лекарственными препаратами.   Необходимо   для   этого   подготовить   прокипячённый   шпатель,   пинцет,   несколько стерильных шариков. Всё это укладывается на стерильный лоток. Лекарства из флакона отливают в небольшую стеклянную баночку. Больного просят открыть рот. Ватный шарик берут пинцетом, смачивают его в растворе, затем прижимают шарик к поражённому месту слизистой полости рта, помогая себе шпателем. При необходимости обработать другой участок слизистой, пользуются свежим шариком. Уход при рвоте.  Если позволяет состояние больного при рвоте, его надо посадить на стул с наклоном вперёд, повязать на шею полотенце или простыню, под ноги поставить таз, поддерживать голову больного и плечи. После рвоты больному надо дать прополоскать рот. Если больной из­за тяжести состояния сесть не может, во время рвоты надо убрать из­под головы подушку, повернуть голову на бок и подложить лоток или полотенце. После рвоты рот протирают снаружи полотенцем, а внутри влажной марлевой салфеткой, смоченной водой или слабым дезинфицирующим раствором (сода,   борная   кислота).   Рвотные   массы   должны   быть   осмотрены   медицинской   сестрой,   при необходимости   –   врачом.   По   показаниям   рвотные   массы   направляют   на   судебно­химическое, бактериологическое   исследование.   Если   рвотные   массы   цвета   «кофейной   гущи»   или   содержат кровь,   это  свидетельствует   о   гастродуоденальном   кровотечении.   В   этом   случае   больного  надо уложить в постель, на область желудка положить пузырь со льдом. Нельзя кормить больного и давать   ему  пить.   Следует  срочно  вызвать  врача   для  осмотра   больного и  в  дальнейшем  строго выполнять все его предписания. Промывание   желудка.  Промывание   желудка   показано   при   отравлениях   ядами   или недоброкачественной   пищей,   при   некоторых   заболеваниях   желудка   (стеноз   привратника, уремический   гастрит).   Противопоказаниями   для   данной   процедуры   являются   пищеводные   и желудочные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания с изъязвлениями,   тяжёлые   заболевания   сердца   и   лёгких,   сопровождающиеся   нарушением кровоообращения.   Для   проведения   промывания   желудка   подготавливают   прибор:   стеклянную воронку объёмом 0,5 ­ 1 литр, соединённую с резиновой трубкой длиной 1 метр и диаметром 1 см, которая, в свою очередь, с помощью стеклянного переходника соединена с толстым желудочным зондом, 5 ­ 10 литров тёплой воды, ковш  для наливания  воды,  таз для слива промывных  вод. Больной садится на стул, на него надевают длинный клеёнчатый фартук, а у ног ставят таз для промывных вод. Медсестра, которая проводит промывание желудка, встаёт справа от больного. В правую руку она берёт конец толстого зонда, левой обнимает больного за шею и помогает ею при введении зонда. Больной открывает рот, конец кладут на корень языка и просят больного сделать глотательное движение, в это время быстро вводят зонд, несмотря на рвотный рефлекс. Когда зонд введён   до   первой   или   второй   метки,   его   соединяют   с   прибором   для   промывания.   Воронку устанавливают вначале на уровне коленей больного, наливают в неё до 1 литра воды и поднимают медленно   вверх,   несколько  выше  уровня  рта больного,  при  этом  вода  из воронки  поступает  в желудок. Затем воронку медленно опускают, наклонив несколько вперёд. Содержимое желудка при этом вместе с водой выливается в таз. Желудок промывается до появления чистых промывных вод.  Проводится   с   диагностической   целью   для   исследования Желудочное   зондирование. желудочного   сока.   Используется   тонкий   желудочный   зонд.   Кроме   зонда   должны   быть подготовлены 9 пронумерованных баночек для забора порций желудочного сока («Н»­ порция сока натощак, от 1 до 8 ­ для забора порций), 20­граммовый шприц. В последние годы для отсасывания желудочного сока используют аппараты для непрерывного отсоса. Исследование   проводится   утром   натощак   (последний   прием   пищи   не   позднее   21   часа). Пациент   усаживается   на   стул,   медицинская   сестра   становится   справа   от   больного,   просит   его открыть рот, кладет конец зонда на корень языка, просит больного сделать глотательное движение, в это время зонд проскальзывает в пищевод. Далее больной должен сам проглотить зонд до первой метки.   При   выраженном   рвотном   рефлексе   надо   просить   больного   в   промежутке   между глотательными движениями глубоко дышать носом. Когда зонд попадает в желудкок, с помощью шприца   или   аппарата   аспирируется   всё   содержимое   желудка   натощак   (порция   «Н»).   Далее   в течение  часа  с помощью  непрерывного  отсасывания     собираются   4  порции  базальной  секреции (баночки   1   ­   4   меняются   каждые   15   минут).   После   этого   вводится   раздражитель   секреции,   в современных условиях – гистамин, пентагастрин, тидазин. Раздражитель вводится парентерально, что обеспечивает получения чистого желудочного сока – стимулируемая секреция. В течение часа непрерывно отсасывается 4 порции желудочного сока. Зонд извлекается. Больной прополаскивает рот. Полученный желудочный сок с соответствующей сопроводительной документацией (фамилия, имя,   отчество   больного,   его   возраст,   отделение,   палата,   диагноз)   доставляется   в   клиническую лабораторию для проведения исследования. Дуоденальное   зондирование.   Дуоденальное   зондирование   чаще   всего   проводится   с диагностической целью для получения и исследования желчи при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при некоторых заболеваниях печени. Противопоказаниями для дуоденального зондирования являются обострение хронического холецистита, язвенной болезни; опухоли желудка и пищевода. Дуоденальное зондирование проводится специальным тонким зондом длиной 1,5 м, диаметром 3­5 мм, на конце которого имеется олива. Кроме того, необходимо подготовить штатив с  пробирками,   20,0  шприц,   50  мл   33%   раствора   сульфата   магния   или   40%   раствора   глюкозы. Исследование проводится утром натощак. Больной проглатывает зонд в положении сидя до метки, указывающей на то, что зонд находится уже в желудке, а затем укладывается на правый бок, под который подкладывается валик. Далее больной в течение 15 ­ 20 мин глотает зонд до метки 60 см. Под правый бок подкладывается также тёплая грелка. Если зонд находится в двенадцатипёрстной кишке,   из   наружного   его   отверстия,   опущенного   в   первую   пробирку,   начинает   вытекать содержимое,   окрашенное   желчью.   В   случае   неполучения   желчи   проверяют   положение   оливы. Наиболее точно это можно сделать  рентгенологически. Существуют также пробы с молоком и воздухом. В первом случае больному дают выпить несколько глотков молока и тотчас извлекают его шприцем. Если олива в желудке, молоко извлекается, если олива в двенадцатиперстной кишке ­ молоко   не   получают.   Во   втором   случае   шприцем   вводят   через   зонд   немного   воздуха.   При нахождении оливы в желудке больной ощущает расширение в подложечной области, если никаких ощущений нет – зонд в двенадцатипёрстной кишке. При нахождении оливы в двенадцатиперстной кишке желчь начинает по каплям вытекать через зонд, конец которого опускается в пробирку. Первая порция желчи золотисто – желтого цвета (порция А) вытекает неравномерно, её собирают в пробирку примерно в течение 10 минут. Затем вводится вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря, чаще 50 мл 33% сульфата магния. Через  5 – 10 минут после  введения  раздражителя    начинает  вытекать  тёмно­оливковая  вязкая пузырная желчь – порция В. Продолжительность выведения этой порции 10 – 25 мин, после этого начинает выделяться золотисто – желтая печеночная желчь – порция С. После получения всех трех порций зонд извлекается. Полученную желчь, как можно быстрее направляют в лабораторию на исследование. Клизмы. Клизмой называется введение в нижнюю часть толстой кишки различных жидкостей с лечебной и диагностической целью. Различают клизмы очистительные, масляные, гипертонические, сифонные, лекарственные, капельные. Очистительная   клизма.   Основными   показаниями   для   её   применения   являются   запоры, отравления,   подготовка   к   операциям,   родам,   рентгенологическим   исследованиям   органов пищеварительной   системы.   Её   назначают   перед   применением   лекарственных,   капельных   клизм. Противопоказаниями являются    острые  воспалительные процессы  в области заднего  прохода  и прямой   кишки,   перитонит,   желудочное   и   кишечное   кровотечение.   Механизм   действия очистительной клизмы – вводимая вода усиливает перистальтику кишечника рефлекторным путём, разрыхляет и размывает каловые массы, способствуя их выделению. Для очистительной клизмы используют кружку Эсмарха (стеклянный или эмалированный сосуд ёмкостью до 2 л с делениями и тубусом на нижнем ребре) с резиновой трубкой и краном для регулирования тока жидкости и наконечником.   Кружка   Эсмарха   подвешивается   на   штатив.   Должны   быть   подготовлены   также клеенка,   таз   или   судно,   вазелин   для   смазывания   наконечника,   1   ­   1,5   л   кипяченой   воды (температура 37 ­ 39). В кружку Эсмарха наливают воду. Открыв кран соединительной трубки, заполняют   систему   для   очистительной   клизмы,   после   чего   закрывают,   наконечник   смазывают вазелином. Больного укладывают на левый бок на край кровати или кушетки с согнутыми ногами и приведёнными   к   животу,   такаяпоза   способствует   расслаблению   мышц   брюшного   пресса.   Под больного подкладывают клеёнку, конец её опускают в таз. Левой рукой разводят ягодицы больного, правой вводят наконечник в задний проход вначале по направлению к пупку, а затем параллельно копчику.   Открывают   кран   соединительной   трубки   и   постепенно   вводят   воду.   После   введения примерно 1 л воды закрывают кран, вытаскивают наконечник. Больному рекомендуется в течение 5 ­ 10 минут удерживать воду, после чего опорожнить кишечник. Масляная клизма. Применяется при запорах, когда введение больших количеств жидкости нежелательно.   Противопоказаний   нет.   Вводимое   масло   обволакивает   кал   и   способствует   его выведению. Необходимо подготовить грушевидный резиновый баллон или шприц Жанэ, на 100 ­ 200   мл   с   резиновым   наконечником   (газоотводная   трубка),   100   ­   300   мл   масла   (подсолнечное, конопляное, льняное, вазелиновое), вазелин. В баллон или шприц Жанэ набирают масло, подогретое до температуры тела. Наконечник смазывают вазелином. Больного укладывают на край кровати или кушетки с согнутыми и приведенными к животу ногами. Левой рукой разводят ягодицы больного, правой вводят наконечник в задний проход примерно на 20 см. Нажимая на баллон, медленно вводят масло в прямую кишку. Наконечник извлекают, не ражимая баллона и просят больного спокойно полежать 5 ­ 10 минут. Эффект через 8 ­ 10 часов. Гипертоническая   клизма.  Показания:   запоры   у   больных   гипертонической   болезнью   и заболеваниями,   сопровождающимися   отеками.   Противопоказания:   воспаление,   трещины,   эрозии, язвы прямой кишки. В кишку вводится гипертонический раствор, который, повышая осмотическое давление, вызывает  ток жидкости из стенки кишки в её полость, каловые массы разжижаются,   Употребляют   следующие жидкость   рефлекторно   вызывает   опорожнение   кишечника. гипертонические растворы: 10% раствор натрия хлорида, 20 ­ 30% раствор сульфата магния в количестве   100   ­   500   мл.   Для   постановки   гипертонической   клизмы   применяют   тот   же инструментарий, и она ставится так же, как масляная. Эффект через 30 ­ 40 минут.  Сифонная   клизма.  Сифонная   клизма   применяется   для   промывания   кишки   при неэффективности обычных очистительных клизм, при каловых «завалах» вследствие отсутствия опорожнения в течение нескольких дней. Прибор для постановки сифонной клизмы состоит из воронки ёмкостью 2 л, на которую надевают резиновую трубку длиной 1,5 м, диаметром 1 см, к ней прикрепляют соединительную и кишечную трубки. Подготавливают также кувшин, таз, клеёнку,10 ­ 12 л теплой воды, вазелин. Конец кишечной трубки прибора смазывают вазелином. Больного укладывают на левый бок с согнутыми и приведёнными к животу ногами. Под больного следует положить клеёнку, опустить конец её в таз. Воронку следует вначале держать на уровне больного, налить   в   неё   1,5   л   воды.   Постепенно   поднимают   воронку   до   того   момента,   когда   уровень убывающей воды достигнет вершины конуса воронки (по принципу сообщающихся сосудов вода в это время поступает в кишечник). Затем начинают постепенно опускать воронку, наблюдая, как она заполняется. После заполнения воронки промывные воды выливают в таз. Промывание кишечника повторяют многократно до появления чистой воды, без каловых масс. Лекарственные клизмы.  Лекарственные клизмы применяют тогда, когда необходимо ввести лекарство,   обладающее   местным   действием   на   слизистую   прямой   кишки,   например   при воспалительных   или   язвенных   процессах,   или   когда   надо   ввести   лекарство   в   расчете   на   его всасывание из кишечника. Лекарство вводится в количестве 20 ­ 50 мл. Лекарственная клизма ставится через некоторое время после очистительной клизмы или акта дефекации. Используется такой   же  резиновый   баллон,   каким   ставится   масляная   или   гипертоническая   клизма.   Методика постановки аналогичная. Дополнительные методы исследования. 1 Рентгенологические:    рентгеноскопия   желудка   и   двенадцатиперстной   кишки   (алгоритм   подготовки   –   смотри приложение №1); ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника (приложение №2); пероральная холецистография (приложение №3. 2 Эндоскопические:  фиброгастродуоденоскопия –ФГС (приложение №4);  ректороманоскопия –RRS (приложение №5);  колоноскопия (приложение №6). 3 Ультразвуковое исследование:  УЗИ органов брюшной полости (приложение №7). Сбор кала на анализ. В клинических условиях возникает необходимость сбора кала на общее исследование (копрограмма), исследование на скрытую кровь и бактериологическое исследование. Кал для копрологического исследования берут утром. После дефекации больного в горшок или судно медицинская сестра производит общий осмотр кала, а затем деревянным шпателем из 2 ­ 3 мест   берёт   небольшие   кусочки   кала   и   помещает   их   в   стеклянную   баночку,   обязательно маркированную.   При   маркировке   указываются:   фамилия,   имя,   отчество   больного,   отделение, палата и цель исследования (яйца глистов, обнаружение простейших), кал необходимо сразу после взятия доставить в лабораторию. Взятию   кала   для   исследования   на   скрытую   кровь   должна   предшествовать   специальная подготовка больного. В течение 3­х дней больной не должен употреблять в пищу мясные и рыбные блюда, принимать лекарств, содержащих железо, йод. Кал забирается на 4­й день и доставляется в лабораторию с указанием цели исследования. Сбор   кала   для   бактериологического   исследования   производится   в   стерильную   пробирку   с консервантом стерильной палочкой или стеклянной ректальной трубочкой, которая находится в стерильной пробирке. Введение газоотводной трубки. Показаниями для применения газоотводной трубки являются упорный метеоризм, плохое отхождение кишечных газов. Газоотводная трубка представляет собой мягкую толстостенную трубку диаметром 5 мм, длиной 30 ­ 50 см, один конец её (вводимый в кишечник)  закруглён, на нём  имеется отверстие,  другой косо срезан. Больного просят лечь  на левый бок, ноги подогнуть. Смазав вводимый в кишку конец трубки вазелином, медицинская сестра берёт её правой рукой, левой разводит ягодицы больного и мягкими вращательными движениями, осторожно вводит трубку на расстояние 20 ­ 30 см таким образом, чтобы наружный конец трубки выступал   из  заднего   прохода   на  5  ­   6  см.   Наружный  конец   опускает   в  подкладное   судно   или вчетверо   сложенную   простынь   или   салфетку   во   избежание   загрязнения   постели.   Газоотводная трубка максимально вводится на 1 час. Неотложная   помощь   при   желудочно­кишечном   кровотечении.  Признаками   развивающегося желудочно­кишечного кровотечения   являются рвота кровью или желудочным содержимым типа «кофейной гущи», стул чёрного цвета, «дёгтеобразный», или примесь алой крови в стуле; общие признаки – слабость головокружение, обморок, бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс.   При   такого   рода   явлениях   медсестра   должна   заподозрить   желудочно­кишечное кровотечение и срочно вызвать врача.  До прихода врача больного следует уложить в постель, запретить ему пить и есть, положить на живот пузырь со льдом или холодную грелку. Больного надо успокоить и не оставлять его до осмотра врача. Определение:   раздражение   слизистой   оболочки   желудка   с   последующим   вторичным   развитием воспалительного процесса. 3. Острый гастрит. Этиология. 1 Грубые нарушения диеты. 2 Переедание. 3 Действие химических веществ (кислоты, щёлочи и др.). 4 Пищевая аллергия. 5 Патогенная микрофлора (стафиллококк, кишечная палочка, сальмонелла и др.) Клиника. 1 2 3 Неприятный вкус во рту. Тошнота. Отрыжка. 4 5 6 7 Рвота съеденной пищей. Затем слизью и желчью. Чувство тяжести под ложечкой. Боли в эпигастрии. Возможны понос и симптомы интоксикации. Диагностика. 1 Основывается на клинической картине. 2 При   необходимости   бактериологическое   и   токсикологическое   исследование промывных вод желудка. Лечение. 1 2 3 4 5 Промывание желудка. Голод 1 – 2 дня, затем стол №1. Спазмолитики: платифиллин, атропин, но­шпа. Антигистаминные препараты по показаниям. Дезинтоксикационная терапия. Стандарты сестринской деятельности при остром гастрите. Возможные нарушения потребностей. I 1 Физиологические: ­ Есть (тошнота, боли, метеоризм). ­ Пить (тошнота, боли, рвота). ­ Выделять (поносы, метеоризм). ­ Двигаться (боли в эпигастрии, тошнота). ­ Поддерживать температуру (лихорадка). ­ Избегать опасностей (асфиксия). ­ Быть чистым (рвота). ­ Поддерживать состояние (риск развития хронического гастрита). 2 Психо­эмоциональные: ­ Общаться (боли, рвота). ­ Нарушение самореализации (боли, рвота, ограничение трудоспособности). ­ Работать (ограничение трудоспособности). II Проблемы пациента. 1  Физиологические: Боли в эпигастрии. Дискомфорт, чувство тяжести в эпигастрии. Тошнота. Рвота. ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Изменённый характер стула. Отсутствие аппетита. Слабость. 2)  Психологические: Дефицит знаний о болезни. Неадекватное отношение к болезни. 3)  Социальные: Снижение трудоспособности.  4)  Потенциальные: Риск развития осложнений: ­ Асфиксии. ­ Кровотечения. ­ Перфорации. ­ Хронического гастрита. Проблема: Тошнота Цель: Облегчить состояние пациента, добиться уменьшения тошноты в течение первых суток. Сестринские вмешательства: 1 Придать пациенту удобное положение в постели на боку, уменьшающее тошноту. 2 Давать пациенту прохладное питьё малыми порциями (добавить в воду несколько капель мяты). 3 При отравлении ­ промыть желудок  Iспособ:   Предложить   пациенту   выпить   1   л   прохладной   кипяченой   воды   с   добавлением толчёного актированного угля. Вызвать рвоту путём надавливания на корень языка. II способ: через зонд. 4 Согласовав   с   врачом,   обеспечить   приём   (или   в/м   введение)   медикаментов   –   церукал   и   др., альмагель А. Проблема: Рвота Цель:   Облегчить   состояние   пациента   в   течение   первых   суток   (у   пациента   не   будет   аспирации рвотных масс, у пациента не будет обезвоживания). Сестринские вмешательства: 1 Оказать пациенту психологическую поддержку. 2 Придать пациенту удобное положение в постели на боку (или на спине, повернув голову на бок). 3 Обеспечить   туалет   ротовой   полости   после   каждого   акта   рвоты   –   дать   прополоскать   рот прохладной кипячёной водой. 4 Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения позывов рвоты. 5 При  отравлении  – промыть   желудок  через   зонд кипячёной  водой  комнатной   температуры   с добавлением толчёного активированного угля, или слабым раствором перманганата калия, или 1% раствором натрия гидрокарбоната. 6 Осмотреть   рвотные   массы   (промывные   воды   на   наличие   примесей:   крови,   слизи,   остатков лекарственных веществ). 7 Отправить рвотные массы (промывные  воды) на исследование: ­ при отравлении продуктами – в бактериологическую лабораторию, ­ при отравлении неизвестными ядами – в токсикологическую лабораторию бюро судебно­ медицинской экспертизы. 8 Провести обеззараживание рвотных масс: ­ Добавить равный объём 10% («маточного») раствора хлорной извести. Экспозиция 1 час. ­ Добавить сухую хлорную известь (1:5). Экспозиция 1 час. 9 Давать пациенту прохладное питьё малыми порциями. 10 Обеспечить приём (введение), согласовав с врачом, препаратов: церукал – в/м 2 мл, альмагель А – 2 чайные лолжки (в первые 30 минут после приёма нельзя пить). Проблема: Дефицит знаний о болезни. Цель:   Пациент   продемонстрирует   знания   о   причинах   возникновения   болезни,   возможных осложнениях к моменту выписки. Сестринские вмешательства: 1. Объяснить пациенту причины возникновения заболевания: ­ отравления (пищей, химическими веществами); ­ злоупотребление алкоголем; ­ стрессы; ­ погрешности в диете (еда всухомятку, горячая, грубая пища). 2. Рассказать о возможности осложнения заболевания: ­ ­ ­ ­ кровотечение; перфорация; хронический гастрит; асфиксия при рвоте. 3. Подчеркнуть роль соблюдения диеты  в профилактике осложнений. 4. Обеспечить пациента популярной литературой по данному заболеванию. 5 Объяснить родственникам пациента сущность заболевания, особенности диеты, лечения и ухода. 4. Хронические гастриты. Определение:   хроническое   воспаление   слизистой   оболочки   желудка,   сопровождающееся нарушением регенерации, расстройством секреторной и моторной функции. Этиология. 1 2 3 4 5 7 Аутоиммунные нарушения. Бактериальные факторы. Алкоголь. Курение. Нарушение диеты и режима питания. 6 Токсическое действие физических и химических факторов. Нервные, эндокринные расстройства. Клиника. 1 Боли в подложечной области. 2 Желудочная диспепсия (чувство тяжести, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, изжога). 3 Кишечная диспепсия (неустойчивый стул, метеоризм). 4 Астено – невротический синдром. Диагностика. ФГС. Рентгеноскопия желудка. Исследование желудочного сока. Исследование кала на скрытую кровь, копрограмму. 1 2 3 4 Лечение. 1 3 4 Диета №1, №2. 2 Устранение факторов риска (санация полости рта, протезирование). Этиотропное: антибиотики, де­нол, метронидазол. Патогенетическое: секреторные (пепсидил, ацедин­пепсин), a б) антациды, в)   препараты   антидистрофического   действия   (эуфиллин,   этимизол,   облепиховое масло). 5 Ферменты (панкреатин, мезим­форте, ораза). 6 Физиолечение. 7 Местное (фиточай). Язвенная болезнь Определение:   хроническое   циклически   протекающее,   рецидивирующее   заболевание, возникающее  вследствие  расстройства  нейро  – гуморальной регуляции,  секреторно  – моторной функции   гастро   –   дуоденальной   зоны   и   нарушения   трофики   тканей,   в   результате   которых формируется язвенный дефект. Этиология. 1 2 3 4 5 Инфекционный фактор – хеликобактер. Наследственная предрасположенность. Нервно – психические перегрузки, стрессы. Курение. Нарушение режима питания. Клиника. 1 Болевой синдром. 2 Диспепсические   расстройства   (изжога,   отрыжка,   тошнота,   рвота,   приносящая облегчение, запоры). 3 Астено – вегетативный синдром. Диагностика. 1 2 3 4 5 ФГДС. Рентгеноскопия желудка (язвенная «ниша») Исследование желудочной секреции. Исследование кала на скрытую кровь. Анализ крови клинический. Лечение. 1 Диета №1а, №1б, №1. 2 Этиологическое: антибиотики, метранидазол, де­нол. 3 Патогенетическое: 1 антисекреторные препараты (фосфалюгель, альмагель, смесь Бурже); 2 3 спазмолитики (но­шпа, папаверин); холинолитики (метацин, гастроцепин); 4 Н2­ гистамин – блокаторы (ранитидин, фамотидин, зонтак, ласэк); 5 препараты, оказывающие защитное действие на слизистую – цитопротекторы (де­ нол, сукральфат); средства,   усиливающие   процессы   регенерации   –   репаранты   (оксиферрискарбон, актовегин, солкосерил, алоэ, витамины В, U, А, Е, С); средства местного воздействия (облепиховое масло, шиповник, отвары трав, лечение 6 7 лазером через эндоскоп); 8 Препараты, восстанавливающие микроциркуляцию (трентал, теоникол, продектин); 9 физиотерапия; 10 гипербарическая оксигенация; 11 санаторно – курортное лечение. Стандарты сестринской деятельности при хронических гастритах и язвенной болезни. ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ I. Возможные нарушения потребностей. 1) Физиологические: Есть (боли в эпигастрии или в правом подреберье). Выделять (запоры). Спать (ночные боли). Двигаться (боли в эпигастрии). Поддерживать состояние (риск развития осложнений). Избегать опасностей (кровотечение и др.). 2)   Психо­социальные: Общаться (боли, отрыжка, рвота). Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности). Работать (ограничение трудоспособности). II. Проблемы пациента. 1) Физиологические: Боли в эпигастрии.  Дискомфорт, чувство тяжести в эпигастрии. Изжога Отрыжка Тошнота. Рвота. Запоры. Похудание. Слабость. 2)  Психологические: Депрессия  Дефицит знаний о болезни Дискомфорт в связи с необходимостью отказа от курения 3)  Социальные: Снижение трудоспособности.  Материальные трудности. 4)  Потенциальные: Риск развития осложнений: ­ ­ Кровотечения.  ­ Перфорации. ­ Стеноза привратника. ­ Малигнизации. ­ Демпинг­синдрома. Проблема: Изжога Цели:   Краткосрочная:   Облегчить   состояние   пациента,   добиться   уменьшения   изжоги   в   течение первых суток. Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о причинах появления изжоги и способах борьбы с ней. Сестринские вмешательства: 1 Обеспечить приём стакана молока (при переносимости), щелочной воды без газа. 2 Обеспечить приём антацидных препаратов по назначению врача: ­ ­ ­ ­ викалин ­ разжевать, запить небольшим количеством жидкости; альмагель – за 30 минут до еды и перед сном 1­2 чайных ложки. Затем лечь и несколько раз перевернуться  с боку  на  бок.   Перед   применением  лекарство  встряхнуть.  После   приёма препарата нельзя пить в течение 30 минут. Предупредить пациента:  о возможных побочных эффектах – запоры, сонливость (при больших дозах); о необходимости полноценного питания пищей, богатой фосфором (рыба и др.). 3 Обеспечить приём препаратов, нормализующих моторику желудка (церукал, мотилиум и др.). 4 Обучить пациента диете – дробное питание 5­6 раз в сутки. Рекомендовать исключить продукты, способствующие возникновению изжоги (острые приправы, жареные блюда, чёрный хлеб, лимон, варенье, сладкие блюда, кисели, лук, чеснок и др.). 5 Подготовить пациента к фракционному исследованию желудочного сока или pН – метрии. Исследование проводят утром, натощак, нельзя есть, пить, курить, принимать лекарства. 6 Объяснить особенности фитотерапии. Рекомендовать готовить настои: мяты, зверобоя, чаги. Применять за 20­30 минут до еды (в тёплом виде). Проблема:   Депрессия,   связанная   с   социальными   проблемами   (материальные   трудности   в связи со снижением трудоспособности и необходимостью приобретать лекарства, диетическое питание). Цель: У пациента улучшится состояние к моменту выписки. Сестринские вмешательства: 1 Оказать психологическую поддержку пациенту. 2 Объяснить пациенту временный характер снижения трудоспособности. 3 Подчеркнуть   важность   соблюдения   диеты,   режима   питания   и  медикаментозной   терапии   для быстрейшего улучшения состояния и восстановления трудоспособности. Разработать   совместно   с   диетсестрой   индивидуальный   рацион   с   учётом   материальных 4 возможностей пациента. 5 Согласовав с врачом при помощи фармацевта, подобрать медикаменты, исходя из материальных возможностей пациента. 6 Дать рекомендации пациенту по физическим нагрузкам и ЛФК. Рекомендовать фитотерапию (мята, зверобой, чага и др.) 7 8 Объяснить   пациенту   необходимость   ежегодного   диспансерного   наблюдения   с   целью профилактики обострений заболевания и снижения материальных затрат. 9 Составить индивидуальную циклограмму обострений. 10 Рекомендовать   профилактические   курсы   лечения   (диетотерапия,   фитотерапия, медикаментозная терапия) с учётом индивидуальной циклограммы. 11 При необходимости провести консультацию психотерапевта. Проблема: Боли в эпигастрии. Цели: Краткосрочная: Обеспечить облегчение состояния пациента через 30 минут. Долгосрочная: У пациента не будет болей к моменту выписки. Сестринские вмешательства: 1 Обеспечить психологическую поддержку пациенту. 2 Обеспечить физиологический покой – создать удобное положение в постели. 3 Обеспечить приём стакана тёплого молока (при переносимости). 4 По назначению врача обеспечить приём: ­ ­ ­ антацидных препаратов (альмагель А, викалин и др.); спазмолитиков (но­шпа, галидор, атропин и др.); анальгетиков (анальгин и др.). 5 Объяснить важность соблюдения диеты. 6 Для уменьшения болей – дать грелку (при отсутствии противопоказаний). 7 По назначению врача обеспечить проведение физиотерапевтических процедур. Проблема: Риск развития осложнений – желудочно­кишечного кровотечения. Цели:   Краткосрочная:   Пациент   продемонстрирует   знания   о   возможных   осложнениях   язвенной болезни, причинах, способствующих развитию осложнений и способах предупреждения. Долгосрочная: У пациента не будет осложнений. Сестринские вмешательства: 1 Информировать   пациента   о   возможных   осложнениях   язвенной   болезни   и   причинах, способствующих их развитию: употребление алкоголя, нарушение диеты, стрессы, курение. 2 Подчёркнуть   важность   соблюдения   диеты   и   режима   питания   для   выздоровления   и профилактики осложнений. 3 Объяснить необходимость обследования (ФГС, pH­метрия, реакция Грегерсена и др.) 4 Объяснить необходимость ежегодного диспансерного наблюдения. 5 Проводить противорецидивные курсы с учётом индивидуальной циклограммы. 6 Обучить пациента самоконтролю (самочувствие, АД, пульс, цвет каловых масс). 5. Гепатиты. Циррозы. Определение:   хронические   гепатиты   –   это   хроническое   диффузное   дегенеративно   – воспалительное   поражение   печени,   сопровождающееся   нарушением   всех   её   структур,   но   с сохранением дольковых структур и архитектоники печени. Циррозы печени – это воспалительно – дегенеративное поражение всех структур печени с узловой   регенерацией   печёночных   клеток,   диффузным   разрастанием   соединительной   ткани, перестройкой архитектоники и грубым нарушением основных функций. Этиология. 1 Вирусные факторы (А, В, С, Д, Е). 2 Токсико – аллергические воздействия. 3 Алкоголь. 4 Инфекция (туберкулёз, сифилис, малярия). 5 Реактивные воздействия холецисто – холангитов, язвенной болезни, энтероколитов. 6 Эндокринно – обменные факторы. 7 Паразитарные факторы (лямблиоз, эписторхоз). Застой (хроническая недостаточность кровообращения). 8 Клиника. 1 Астено – вегетативный синдром (слабость, повышенная утомляемость). 2 Диспепсический синдром (горечь во рту, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул). 3 Болевой синдром. 4 Геморрагический синдром. 5 Повышение температуры тела. 6 Кожный зуд. 7 Тёмная моча. 8 Обесцвеченный кал. 9 Пигментация кожи. 10 «Печёночные» ладони. 11 Гепотомегалия. 12 Синдром   портальной   гипертензии   (асцит,   варикозное   расширение   вен   пищевода, прямой кишки, «голова медузы»). Диагностика. 1 Анализ крови клинический. 2 Анализ   крови   биохимический   (билирубин,   АСАТ,   АЛАТ,   щелочная   фосфатаза, тимоловая проба, белок, белковые фракции). 3 Анализ мочи на желчные пигменты. 4 Иммунологическое исследование крови. 5 Сканирование печени. 6 Гепатография. 7 УЗИ печени. 8 Лапароскопия с прицельной биопсией. Лечение. 1 Диета №5. 2 Средства, улучшающие обменно – трофические процессы в печени – гепатопротекторы (витамины В, А, Е, карсил, эссенциале, легалон). 3 Противовоспалительные средства: a Стероидные гормоны – преднизолон; б) Аминохинолиновые производные – делагил; в) Цитостатики – азотиаприн. 4 Иммуномодуляторы. 5 Противовирусные средства (интерферон, реоферон). 6 Желчегонные средства. 7 Методы экстракорпорального очищения. 8 Холестерамин, полифепан, билигнин. 9 Мочегонные. 10 Парацентез. 11 Бета – блокаторы. 12 Хирургическая коррекция портальной гипертензии. Стандарты сестринской деятельности при гепатитах и циррозах. Возможные нарушения потребностей. I 1 Физиологические:  ­ Есть (снижение аппетита, тошнота, рвота). ­ Дышать (нарушение дыхания в коме). ­ Выделять (расстройства стула). Быть чистым  (тяжесть состояния). ­ ­ Поддерживать состояние (печеночная недостаточность, кома, кровотечение). ­ Одеваться, раздеваться (слабость, тяжесть состояния). ­ Спать, отдыхать (нарушение сна из­за зуда, интоксикации). 2)  Психологические: ­ Общаться (депрессия, прекома, кома, изоляция на время госпитализации). ­ Иметь   жизненные   ценности   (снижение   трудоспособности,   ограничение   возможности достижения гармонии, успеха в жизни). ­ Дефицит знаний о болезни. ­ Тревога о семье. ­ Изменение образа жизни. ­ Самореализация (учиться, работать). Возможные проблемы пациента. II 1 Физиологические: Боли в правом подреберье. ­ ­ Слабость. ­ ­ Запах изо рта. Горечь во рту. Тошнота, рвота. ­ ­ Отеки (асцит). ­ Нарушение стула (поносы, запоры). ­ Желтуха. ­ Кожный зуд. ­ Кровоточивость. ­ Нарушение сна (днем спит, ночью бодрствует). 2 Психологические: ­ Отсутствие адаптации к болезни. ­ Тревога   по   поводу   изменения   внешнего   вида   (желтуха,   асцит,   отеки,   похудание, кровоизлияния). ­ Дефицит знаний о болезни. Эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность, сумеречное сознание). ­ ­ Страх развития осложнений болезни. ­ Снижение работоспособности. 3 Социальные: ­ Утрата социальных, производственных связей. ­ Утрата трудоспособности. ­ Изоляция на время госпитализации. 4 Духовные: ­ Дефицит духовного участия, сочувствия. ­ Отсутствие самореализации. ­ Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха). 5)  Потенциальные проблемы: ­ Риск развития инфекционных осложнений. ­ ­ ­ Риск развития печеночной комы. Риск   развития   кровотечения   из   варикозно   расширенных   вен   пищевода,   прямой   кишки, желудка. Риск   развития   побочных   явлений   от   применения   лекарственных   препаратов:   (   ГКС, иммунодепрессанты, мочегонные). Проблема: Нарушение аппетита. Цели:  Краткосрочная:   Пациент   осознает   необходимость   полноценного   питания   для   улучшения здоровья.  Долгосрочная: Масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки. Сестринские вмешательства: 1 Разнообразить меню, учитывая вкус пациента и рекомендации по диете (5, 5а) – исключить из пищи жирные, жареные блюда, маринады, соленья и т.д. Рекомендовать молочно­растительные продукты, способ обработки – варка, на пару. Кратность приёма пищи 5 ­ 6 раз в день. 2 Провести беседу с родственниками пациента о: а) необходимости дополнительного питания (фрукты, овощи, молочные продукты, соки); б) помощи при кормлении тяжелобольных; в) сопровождении на прогулки (по разрешению врача). 3 По разрешению врача рекомендовать занятия лечебной гимнастикой. 4 Контролировать вес один раз в неделю. 5 Обеспечить   благоприятную   обстановку   в   палате:   чистота,   свежий   воздух,   эстетическое оформление стола. Проблема: Кожный зуд. Цели: Краткосрочная: Кожный зуд уменьшится в течение недели. Долгосрочная: Кожный зуд исчезнет к моменту выписки. Сестринские вмешательства: 1 Успокоить пациента, сообщив ему причину и сущность появления кожного зуда. 2 Убедить в том, что это явление преходящее. 3 Обрабатывать   кожу   слабым   раствором   уксуса   (4,5%);   5%   камфорным   спиртом,   лимонным соком, 2% содовым раствором. 4 По назначению врача обрабатывать кожу 1% димедролом. 5 Расчёсы  на коже  обрабатывать  слабым  раствором  перманганата  калия  по назначению   врача, перекисью водорода, фурацилином (1:5000). Рекомендовать контрастный душ. 6 7 Контролировать приём назначенных врачом медикаментов (противозудных, гепатопротекторов и т.д.). Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (желтуха, асцит, похудание). Цель: Пациент не будет испытывать беспокойство к моменту выписки. Сестринские вмешательства. 1 Объяснить пациенту причину, возникновения изменений и их обратимый характер. 2 Привести в пример пациента с положительной динамикой. 3 Привлечь к беседе пациента, у которого были такие же проблемы. 4 Обратить внимание пациента на положительные сдвиги в изменении внешнего вида во время лечения. 5 Обеспечить консультацию психолога, психотерапевта по назначению лечащего врача. 6 Переключить   внимание   пациента   на   другие   вопросы,   используя   книги,   телевидение, родственников. Проблема: Отсутствие сознания вследствие нарушений функции печени (печёночная кома). Сестринские вмешательства. 1 Контролировать сознание, температуру, пульс, давление, частоту дыхания, диурез. 2 Осуществлять уход за кожей, профилактику и лечение пролежней, опрелостей (смена белья, обтирание). 3 Осуществлять уход за волосами, предупреждая развитие колтунов. 4 Ухаживать за ушами, глазами, полостью рта с целью профилактики осложнений. 5 Осуществлять   уход   за   промежностью:   подмывание   после   каждого   акта   дефекации   и мочеиспускания с использованием антисептиков. 6 Осуществлять в/в капельное вливание (5% глюкоза, 0,9% хлорида натрия) по назначению врача. 7 Оказать помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий. 6. Холециститы. Желчно­каменная болезнь. Определение:   воспаление   желчного   пузыря   с   возможным   образованием   конкрементов (калькулёзный холецистит). Этиология. 1 Инфекция – бактерии, простейшие. 2 Диетические погрешности. 3 Гиподинамия. 4 Нарушение обмена веществ. 5 Дискинезия желчевыводящих путей. Клиника. 1 Болевой синдром. 2 Диспепсические явления (горечь во рту, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул). 3 Астенические проявления. 4 Повышение температуры тела. Диагностика. 1 Дуоденальное зондирование. 2  Анализ желчи с посевом. 3 Анализ крови клинический. 4 Холецистография. 5 УЗИ. Лечение. 1 Диета №5а, №5. 2 Антибиотики с учётом микрофлоры. 3 Желчегонные препараты (аллохол, холензим, холосас, оксафенамид). 4 Тюбаж. 5 Гидрохолеретики   (минеральные   воды,   отвар   кукурузных   рыльцев)   желчегонный   чай (бессмертник, мята, шиповник). 6 Энтеросорбенты, пшеничные отруби. 7 Спазмолитики. 8 Физиотерапия. 9 Санаторно – курортное лечение. 10 Литотрипсия. 11 Хирургическое лечение. Стандарты сестринской деятельности при холециститах и желчнокаменной болезни. I Нарушение потребностей. 1 Физиологические: ­ Есть (нарушение аппетита, рвота). ­ Выделять (поносы, запоры). ­ Поддерживать состояние (желтуха, боли в правом подреберье, метеоризм). ­ Поддерживать температуру (лихорадка). ­ Спать, отдыхать (болевой синдром). 2 Психо­социальные: ­ Общаться (изоляция во время госпитализации). Достижение успеха, гармонии. ­ Дефицит знаний о болезни. ­ Самореализация (играть, учиться, работать). ­ Ограничение трудоспособности, изменение образа жизни. II Проблемы пациента. 1 Физиологические: ­ Боль в животе (печёночная колика, постоянные боли). ­ Нарушение аппетита. ­ Тошнота, рвота. ­ Неустойчивый стул. ­ Желтуха. ­ Кожный зуд. ­ Лихорадка. ­ Метеоризм. 2 Психологические: ­ Отсутствие адаптации к болезни. ­ Дефицит знаний о болезни. Эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность). ­ ­ Страх перед операцией. 3 Социальные:  ­ Материальные трудности. ­ Утрата или снижение трудоспособности. ­ Изоляция на время госпитализации. 4 Духовные: ­ Дефицит духовного сочувствия. ­ Отсутствие самореализации. ­ Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха). 5)  Потенциальные проблемы: ­ Риск осложнений от оперативного вмешательства. ­ Риск   аспирации   рвотных   масс   во   время   печёночной   колики   и   развития   аспирационной пневмонии. Проблема пациента: Острая боль в правом подреберье (печёночная колика). Цели: Краткосрочная: Боль купируется в течение суток. Долгосрочная: Пациент научится предупреждать болевой приступ. План сестринского вмешательства: 1 Обеспечить физический покой (уложить на правый бок, ноги приведены к животу или помочь принять   положение,   в   котором   уменьшаются   боли),   оказать   психологическую   поддержку (присутствие   в   палате   медсестры   или   родственников   до   купирования   приступа),   выяснить причину возникновения приступа (нарушение диеты, физическая нагрузка). 2 Вызвать врача. 3 Контроль температуры, пульса, АД каждые полчаса, наблюдать за цветом кожи и слизистых, мочи, кала. 4 По назначению врача: ­ Подготовить и подать грелку (на правый бок); ­ Подготовить   и   вводить   анальгетики,   спазмолитики   (платифиллин,   баралгин,   но­шпа, атропин и т.д.); ­ Подготовить пациента к исследованиям: лабораторным (анализ крови клинический, анализ крови на билирубин, печёночные пробы, трансаминазы), инструментальным – УЗИ. 5 После купирования боли побеседовать с пациентом о:  ­ ­ ­ ­ ­ причинах возникновения приступа,  диете: пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество   растительных   жиров   (растительное,   оливковое   масло),   белков,   витаминов, достаточное количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби), режиме:   питание   должно   быть   регулярным   и   дробным   (4   –   5   раз   в   день)   с   большим количеством жидкости и ограничением легкоусвояемых углеводов, подготовке   к   дополнительным   исследованиям   (дуоденальное   зондирование холецистография), профилактических мероприятиях (регулярные занятия ЛФК с включением упражнений для брюшного   пресса   и   диафрагмы),   способствующих   опорожнению   желчного   пузыря, применение фитопрепаратов (шиповник, бессмертник, кукурузные рыльца и т.д.), приём минеральных вод. 6 Обучить   методике   проведения   тюбажа   (беззондовое   зондирование   с   использованием:   40% раствора глюкозы, сорбита, минеральных вод, мёда). 7 Лицам с избыточным весом – лечебная гимнастика, разгрузочные дни (творожные, яблочные, кефирные), ограничение калоража. Проблема пациента: Дефицит знаний о болезни. Цель: Пациент продемонстрирует знания о болезни к моменту выписки. План сестринского вмешательства: 1 Провести с пациентом беседу о сущности его заболевания. 2 Подобрать литературу по заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей, поощрять стремление пациента расширять свои знания по теме. 3 Побеседовать   с   родственниками   пациента   о   рациональном   питании   при   данной   патологии (исключение   жирного,   жареного,   маринованного,   копчёностей),   предпочтительно   паровой кулинарной обработке. 4 Проверить уровень информированности пациента и его мотивацию на выполнение рекомендаций врача. Убедить в важности этой информации для предупреждения осложнений. Проблема пациента: Нарушение комфортного состояния, рвота. Цели: Краткосрочная: Рвота прекратится в течение суток, не будет аспирации рвотных масс и обезвоживания. Долгосрочная: Пациент научится предупреждать появление рвоты. План сестринского вмешательства: 1 Обеспечить пациенту комфортные условия: ­ Возвышенное положение в постели, голову повернуть на бок. ­ Отгородить ширмой. ­ Проветривать помещение каждые полчаса по 15 минут. ­ Обеспечить клеёнкой, пелёнкой, ёмкостью для сбора рвотных масс. ­ Осуществлять   гигиену   полости   рта,   после   каждого   акта   рвоты   (обработка   раствором перманганата калия, полоскание кипячёной водой). ­ Оказать психологическую поддержку. ­ Смена нательного и постельного белья. ­ Осматривать   рвотные   массы   (определять   их   количество,   цвет,   наличие   примесей)   при необходимости произвести забор на исследование. ­ Провести обеззараживание рвотных масс 3% раствором хлорамина. ­ Провести уборку помещения. 2 Обучить   пациента   методике   расслабления   и   глубокого   дыхания   (через   нос)   для   урежения позывов к рвоте. 3 Обеспечить приём противорвотных средств по назначению врача (церукал, мотилиум). 4 Дать   рекомендации   по   соблюдению   диеты   (исключение   острых,   жирных,   жареных   блюд, маринадов, консервов, грибов и т.д.). 7. Заболевания кишечника. Хронический энтерит. Энтеропатии. Определение: хроническое воспалительное заболевание тонкого кишечника. Этиология: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 инфекция (дизентерия); паразитарные инвазии; алкоголь, медикаменты; радиация; погрешность в диете; отсутствие зубов; хронический гастрит; наследственность; аллергия. Патогенез: клинический дисбактериоз; 1 2 микробная аллергия; энзимопатия. 3 Клиника: чередование поносов и запоров; 1 2 метеоризм; 3 4 5 6 7 боли в области пупка, по всему животу; урчание; полифекалия; язык обложен; снижение аппетита. Диагностика: 1 2 3 4 5 6 копрограмма, кал на бактериологическое исследование; анализ крови; рентгенологическое исследование (ирригоскопия); колоноскопия; энтеробиопсия; лапароскопия. Лечение: 1 стол № 4 (№4 б) или № 3; 2 3 левомицетин, тетрациклин, олеандомицин, нистатин; сульгин, фталазол; энтеросептол, мексаформ, интестопан; 4 5 фуразолидон; 6 бификол, колибактерин; 7 8 нерабол, преднизолон; супрастин, пипольфен; 9 фестал, панзинорм, меркензим; 10 алоэ, витамины; 11 но­шпа, папаверин, галидор; 12 лечебные клизмы; 13 минеральные воды; 14 грязелечение, парафин, ЛФК; 15 санаторно­курортное лечение; 16 фитотерапия. Определение: хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника. Хронический колит, дисбактериоз. Клиника: 1 2 3 4 чередование поносов и запоров; понос – «будильник»; тенезмы; урчание; 5 метеоризм; 6 колика в нижних отделах живота. Диагностика: 1 2 3 4 5 копрограмма, кал на дисбактериоз; ректоскопия; ирригоскопия; колоноскопия; анализ крови; 6 УЗИ. Лечение: 1 2 3 4 стол № 4 (4 б) или № 3; левомицетин, тетрациклин, олеандомицин, нистатин; сульгин, фталазол; энтеросептол, мексаформ, интестопан; 5 фуразолидон; 6 бификол, колибактерин; 7 8 нерабол, преднизолон; супрастин, пипольфен; 9 фестал, панзинорм, меркензим; 10 алоэ, витамины; 11 но­шпа, папаверин, галидор; 12 лечебные клизмы; 13 минеральные воды; 14 грязелечение, парафин, ЛФК; 15 санаторно­курортное лечение; 16 фитотерапия. Стандарты сестринской деятельности при заболеваниях кишечника. I. Нарушение потребностей. 1 Физиологические: Есть (снижение аппетита). ­ Выделять (расстройство стула, метеоризм). ­ ­ Двигаться (метеоризм, боли в животе, слабость). ­ Поддерживать состояние (лихорадка, снижение массы тела, слабость). ­ Быть чистым (поносы). 2 Психосоциальные: ­ Работать (боли в животе, расстройство стула, слабость). ­ Самореализация (снижение трудоспособности, боли, расстройство стула). II. Проблемы пациента. 1 Физиологические: ­ Боли в животе. ­ Снижение аппетита. ­ Снижение массы тела. ­ Метеоризм. ­ Расстройство стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). ­ Нарушение акта дефекации. ­ Изменённый характер стула (слизь, кровь). ­ ­ Тенезмы. Головные боли вследствие гипотонии. ­ Сухость кожи. ­ Ломкость ногтей. ­ Выпадение волос. 2 Психологические: ­ Дефицит знаний о болезни. ­ Беспокойство по поводу ухудшения внешнего вида (снижение массы тела, заеды, выпадение волос, ломкость ногтей). ­ Страх перед исследованием (ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия). ­ Стеснение перед выполнением манипуляций. 3 Социальные:  ­ Снижение трудоспособности. ­ Материальные трудности в связи с необходимостью приобретения лекарства. 4 Потенциальные:  ­ ­ Риск обезвоживания организма при поносе. Риск развития раздражения кожи в области ануса. Проблема: Метеоризм. Цели: Краткосрочная: Явления метеоризма уменьшатся к концу недели. Долгосрочная:   Пациент   продемонстрирует   знание   мер,   предупреждающих   развитие метеоризма к моменту выписки. План сестринского вмешательства: 1 М/с   объяснит   пациенту   сущность   данного   явления,   причины   возникновения,   преходящий характер. 2 М/с окажет психологическую поддержку пациенту. 3 М/с   расскажет   о   необходимости   уменьшения   в   диете   продуктов,   способствующих газообразованию (бобовые, капуста, молоко, чёрный хлеб, углеводы). 4 М/с порекомендует при появлении вздутия живота: ­ ­ принимать   препараты:   активированный   уголь,   смекту,   белую   глину,   по   назначению врача ­ эспумизан, фенокоберан. использовать фитопрепараты (укропная вода, настой ромашки). 5 М/с по назначению врача применит газоотводную трубку. 6 С   целью   выявления   причины   метеоризма   м/с   подготовит   пациента   к   обследованию, назначенному врачом (ирригоскопия, колоноскопия, исследование кала). 7 М/с даст рекомендации по образу жизни: диетические ограничения, ­ ­ физическая активность. Проблема: Нарушение опорожнения кишечника (диарея). Цели: Краткосрочная: Пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей перианальной области через 2 дня. Долгосрочная: Стул нормализуется к моменту выписки. План сестринского вмешательства: 1 М/с обеспечит пациента индивидуальным судном. 2 М/с обучит пациента правилам забора кала на копрограмму, бактериологическое исследование, дисбактериоз. 3 М/с   обеспечит   тщательную   гигиену   кожи   промежности   (подмывание   после   каждого   акта дефекации, обработка перианальной области вазелином, смена белья). 4 М/с будет регистрировать частоту стула в температурном листе (ежедневно). 5 М/с будет ежедневно проводить взвешивание пациента. 6 М/с обучит пациента и родственников принципам рационального питания и соблюдению диеты: 1­й день – крепкий чай с сухарями; 2­й – 3­й дни – каши на воде, рисовый отвар, кисели, творог; применение фитотерапии (сушёная черника, плоды черёмухи, калган); в дальнейшем расширение диеты в соответствии со столом №4, исключая цельномолочные продукты, супы на мясных и рыбных бульонах, ограничивая продукты богатые растительной клетчаткой (свёкла, чернослив, капуста, ржаной хлеб). 7 Для   восстановления   кишечной   микрофлоры   порекомендует   употребление   биопродуктов: «Бифидок», «Бифилайф», «Ацидофилин», «Биопростокваша» и минеральных вод (Ессентуки №17). 8 М/с   проконтролирует   приём   препаратов,   назначенных   врачом   (ферментов   –   фестал,   мезим форте,   абомин;   микробных   препаратов   –   лактобактерин,   бифидумбактерин,   колибактерин, бактрим, бификол). Проблема: Нарушение опорожнения кишечника (запоры). Цель: Пациент продемонстрирует знания о мерах профилактики запоров. План сестринских вмешательств: 1 Объяснить необходимость соблюдения диеты №3 (продукты богатые растительной клетчаткой – чернослив, свёкла, капуста; кисломолочные продукты, хлеб грубого помола, соки, минеральные воды, растительное масло, мёд). 2 Выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию: утром стакан холодной кипячёной воды и массаж живота. 3 Обучить элементарным приёмам ЛФК, массажа живота, дыхательной гимнастики. 4 Объяснить необходимость достаточной физической активности, в зависимости от состояния и возраста. Регистрировать кратность стула в температурном листе. 5 6 Объяснить   особенность   фитотерапии   запоров,   научить   готовить   растительные   препараты (крушина, сена). 7 Проконтролировать   приём   препаратов,   назначенных   врачом,   с   учётом   побочных   действий: слабительные   (сенаде,   глаксена,   регулакс,   бисакодил);   ферменты,   микробные   препараты, спазмолитики.  8 Выполнить очистительную, масляную, гипертоническую клизмы по назначению врача. 9 Дать рекомендации по образу жизни: ­ Ежедневно употреблять 0,5 кг овощей и фруктов; В течение дня выпивать 1,5 – 2 л жидкости; ­ ­ Употреблять в пищу только тёмные сорта хлеба; ­ Увеличить двигательную активность: ходьба, бег, плавание; ­  Массаж передней брюшной стенки по часовой стрелке; ­ Выполнять «утренний блок»: вечером замочить 4 – 10 ягод чернослив, утром выпить настой и съесть   ягоды;   в   завтрак   включить   стакан   любого   сока   и   салат.   После   завтрака   пойти   в туалетную комнату, сесть на унитаз и попытаться опорожнить кишечник. Так следует делать ежедневно! 8. Панкреатит хронический Определение:   хроническое   прогрессирующее   заболевание   поджелудочной   железы   с чередованием ремиссий и обострений, обусловленных внутрипротоковой активацией ферментов и последующим разрушением ткани железы с развитием фиброза. Этиология: 1 2 3 4 5 6 интоксикация (алкоголь, ртуть, свинец); злоупотребление жирами и острой пищей; обменные нарушения; наследственность; гепатит, холецистит, энтероколит; аллергия. Патогенез: 1 2 активизация ферментов; нарушение пищеварения; секреторная недостаточность. 3 Клиника: 1 2 3 4 5 боли опоясывающие в верхних отделах живота; тошнота, рвота; снижение аппетита; поносы; полифекалия; 6 метеоризм; 7 астения; 8 9 гипергликемия; похудание. Диагностика: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 анализ крови клинический; кровь на анализ (амилазу, липазу, диастазу); диастаза мочи; сахар крови; сахар мочи; билирубин; копрограмма; холангиопанкреатография; сканирование; 10 УЗИ; 11 лапароскопия; 12 компьютерная томография. Лечение:  1 2 3 4 стол № 5; атропин, метацин; димедрол, платифиллин; баралгин, промедол; трасилол, гордокс, метилурацил; 5 6 фестал, панзинорм; 7 8 ретаболил; витамины В, С; антациды: альмагель, викалин; 9 10 желчегонные; 11 хирургическое лечение. Стандарты сестринской деятельности при панкреатите I Нарушение потребностей. 1 Физиологические: ­ ­ ­ Есть (нарушение аппетита, тошнота). Выделять (расстройство стула: понос, неустойчивый стул). Поддерживать состояние (боли в животе, лихорадка). ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Спать (боли, понос). Двигаться (боли в животе, тошнота). Быть чистым (рвота, понос). 2 Психосоциальные: Общаться (ухудшение состояния). Работать (боли в животе, поносы). Достижение успеха (снижение трудоспособности). II Проблемы пациента. 1 Физиологические: Снижение аппетита. Ухудшение состояния после жирной, углеводистой пищи. Тошнота. Рвота. ­ Боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды. Дискомфорт в эпигастральной области после еды. Снижение массы тела. Расстройство стула (поносы, неустойчивый стул). Утомляемость. Сухость кожи. Ломкость волос, ногтей             симптомы гиповитаминоза Заеды в углах рта. Метеоризм. Лихорадка. 2 Психологические: ­ Дефицит знаний о болезни. ­ Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (желтушность кожи, заеды, ломкость волос, снижения массы тела). Беспокойство по поводу временной утраты трудоспособности. ­ ­ Фиксация на своих болезненных ощущениях. ­ Беспокойство (депрессия) в связи с прогрессированием заболевания. 3 Социальные: ­ Утрата трудоспособности (в период обострения). ­ Материальные трудности в связи с необходимостью покупать лекарства и соблюдения диеты. 4)  Потенциальные: ­ ­ Риск развития нарушения углеводного обмена. Риск развития вторичного поражения кишечника (рак). Проблема: Тошнота. Цели: Краткосрочная: Пациент отметит уменьшение тошноты к концу недели. Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знание мер профилактики тошноты. План сестринского вмешательства: 1 М/с объяснит преходящий характер данной проблемы. 2 М/с окажет психологическую поддержку, выразит сочувствие. 3 М/с объяснит необходимость соблюдения диеты №5п. 4 М/с проведет беседу с родственниками пациента о том, какие продукты можно приносить в «передачах». 5 М/с   расскажет   пациенту   о   приёмах,   уменьшающих   тошноту   (глубокое   носовое   дыхание, употребление прохладных подкисленных напитков; мятных капель, валидола). 6 М/с проконтролирует приём препаратов, назначенных врачом (церукал, мотилиум, аэрон). 7 М/с обучит пациента приёмам аутотренинга, релаксации. 8 М/с обеспечит проветривание палаты не меньше 6 раз в день. Проблема: Боли в верхних отделах живота после еды. Цели: Краткосрочная: Пациент отметит уменьшение болей к концу недели. Долгосрочная:   К   моменту   выписки   пациент   продемонстрирует   знания   о   мерах, предупреждающих возникновение болей. План сестринского вмешательства: 1 М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту. 2 М/с объяснит важность соблюдения диеты (первые три дня голод, затем дробное питание в соответствии с диетой 5п: ограничение жиров, приправ, углеводов, исключение кофе, шоколада, спиртных напитков); порекомендует приём минеральных вод без газа «Смирновская» и т.д. 3 М/с   ознакомит   родственников   с   перечнем   разрешенных   продуктов   и   методам   кулинарной обработки (исключая жареные блюда). 4 По   назначению   врача   м/с   обеспечит   подачу   пузыря   со   льдом   (для   уменьшения   болевого синдрома и отёка ткани поджелудочной железы). 5 По   назначению   врача   м/с   обеспечит   введение   анальгетиков   (баралгин,   сандостин); спазмолитиков (но­шпа, папаверин); антиферментных препаратов (контрикал, трасилол). 6 При в/в капельном введении аналгезирующей смеси и антиферментных препаратов м/с будет контролировать самочувствие и состояние пациента (профилактика аллергических осложнений). 7 М/с обучит пациента рациональному положению на боку с приведенными к животу ногами. 8 М/с объяснит  причину  исключения  тепловых  процедур  (грелка,  УВЧ,  ДДТ  и т.д.)  в  период обострения. 9 М/с обучит пациента правилам сбора мочи на диастазу (амилазу) доставке в лабораторию в тёплом виде и подготовке к УЗИ органов брюшной полости. 9. Особенности ухода за больными  с заболеваниями органов пищеварения. Гастриты 1 Контроль   за   соблюдением   диеты,   стол   №   1,   2   (механическое,   химическое   и   термическое щажение), контроль передач. 2 Подготовка к рентгеноскопии желудка. 3 Подготовка больного к зондированию желудка с целью получения желудочного содержимого фракционным способом. 4 Уход при рвоте, промывание желудка. 5 Контроль веса. 6 Контроль за работой кишечника. Язвенная болезнь 1 Контроль за соблюдением режима в остром периоде – постельный. 2 Контроль за соблюдением диеты, передачами. Стол 1а, 1б, 1. 3 Деонтология: лечебно­охранительный режим. 4 Контроль за применением лекарств. 5 Подготовка к дополнительным методам исследования (ФГС, рентгенологические, лабораторные – сбор кала на скрытую кровь, зондирование, ph­метрия). 6 Уход при рвоте. 7 Контроль веса 1 раз в неделю. 8 Помощь при нарушении функции кишечника. 9 Наблюдение   за   состоянием   больного   в   плане   возможных   осложнений   (кровотечение, прободение): ­ оценка внешнего вида ­ ­ ­ измерение АД, пульса  визуальная оценка цвета кала и рвотных масс  голод, пузырь со льдом на эпигастральную область, постельный режим. 1 Деонтология   –   сохранение   медицинской   тайны,   вселение   веры   в   улучшение,   хранение Рак желудка.  медицинской документации. 2 Учет и хранение наркотических средств (приказ № 330) 3 Уход при рвоте, осмотр рвотных масс. 4 Контроль веса. 5 Контроль АД, пульса, внешнего вида. 6 Подготовка к дополнительным  исследованиям: кал на скрытую кровь,  ФГС,  рентгеноскопия желудка, рвотные массы на цитологию. 7 Оказание помощи при желудочном кровотечении. 8 У   тяжелобольных:   личная   гигиена,   профилактика   пролежней,   обеспечение   физиологических отправлений. 9 Кормление, парэнтеральное питание, уход за гастростомой.  10 Контроль за деятельностью кишечника, визуальный осмотр кала. Энтероколиты. 1 Контроль за соблюдением диеты, передач. Стол № 3 (при запорах), № 4 (при поносах). 2 Контроль за стулом. 3 Сбор кала на копрограмму, бактериологическое исследование, дисбактериоз. 4 У пожилых и ослабленных больных при недержании кала – клеенка, судно, подмывание. 5 Лекарственные клизмы, при запорах – послабляющие.  6 При метеоризме – газоотводная трубка. 7 Подготовка к рентгенологическим исследованиям (рентгеноскопия ЖКТ,ирригоскопия). 8 Подготовка к эндоскопическим методам исследования, (ректоскопия, колоноскопия). 1 Контроль диеты, передач. Диета №5, 5а, ограничение жаренных блюд, острых, соленых приправ, Холецистит. Желчно­каменная болезнь. жирных продуктов. 2 Контроль цвета кала, мочи, кожи. 3 Измерение температуры тела. 4 Уход при рвоте. 5 Проведение слепого зондирования – тюбаж. 6 Применение грелки. 7 Подготовка к проведению дуоденального зондирования. 8 Подготовка больного к холецистографии. 9 Взятие крови из вены на билирубин, холестерин. 10 Анализ крови, кала на копрограмму, мочи на желчные пигменты. 11 Наблюдение за функцией кишечника. 12 При приступе печеночной колики: ­ ­ грелка (при отсутствии признаков воспаления); наблюдение за внешним видом, поведением больного; ­ по показаниям применение наркотиков (приказ №330).  13. Подготовка к УЗИ. Гепатит и цирроз печени. 1  Контроль за соблюдением режима – покой. 2 Диета № 5 , контроль передач. 3 Деонтология – щажение психики. 4 Уход при рвоте. 5 Помощь при кровотечении: − промывание желудка охлажденным изотоническим раствором хлорида натрия; ­ по назначению врача введение кровоостанавливающих веществ; подготовка всего необходимого для переливания крови. ­ 6 Следить за окраской кожи, цветом мочи и кала. 7 При кожном зуде – протирание кожи. 8 Взятие   крови   на   биохимическое   исследование   (билирубин,   АЛАТ,   АСАТ,   холестерин, тимоловая, сулемовая пробы). 9 При   асците   участвовать   в   проведении   абдоминального   парацентеза,   наблюдение   за   больным после него. 10 Наблюдение за состоянием нервной системы (состояние прекомы). 11 Контроль за приемом глюкокортикоидов, иммунодепрессантов с целью профилактики побочных явлений. 12 Контроль за весом. 13 Измерение суточного диуреза. 14 Контроль температуры. 15 У тяжелобольных – профилактика пролежней, обеспечение физиологических отправлений. 16 Подготовка к УЗИ. 1 Контроль за соблюдением диеты. Стол № 5, контроль передач. Панкреатиты. 2 Уход при рвоте. 3 Контроль веса. 4 Анализ крови (амилаза, сахар). 5 Сбор мочи на диастазу, сахар. 6 Сбор кала на копрограмму. 7 Измерение температуры тела. 8 Подготовка к рентгенологическим исследованиям. 9 Контроль за цветом кала, мочи, кожи. 10 Контроль   за   приёмом   лекарственных   веществ,   учет   и   хранение   наркотических   препаратов (приказ № 330). 11 Подготовка к УЗИ.