Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов.

Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов. Изменение проходимости артериального русла может носить как стойкий, так и обратимый характер,   в   связи   с   чем   и   возникают   различные   клинические   формы   нарушения   церебральной гемодинамики, к которым относятся преимущественно стенозы и тромбозы. Именно они могут быть   решающим   фактором   в   формировании   нарушений   психических   функций.   При   этом необходимо иметь в виду, что сосудистая система мозга располагает достаточно хорошей системой саморегуляции,   обеспечивающей   адекватность   кровообращения   условиям   функционирования мозга.   В   связи   с   этим   даже   более   грубое   поражение   ­тромбоз   ­   может   иногда   клинически   не проявляться (при развитом коллатеральном кровообращении), тогда как и при стенозах возможна временная   функциональная   окклюзия   сосуда,   приводящая   к   появлению   симптомов   нарушения мозговых функций. а)   Одной   из   форм   сосудистой   мозговой   недостаточности   является  дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), возникающая в результате поражения сосудов головного мозга и приводящая к диспропорции между потребностями и возможностями обеспечения ткани мозга полноценным кровоснабжением. В нейропсихологическом плане наиболее хорошо изучена атеросклеротическая форма   ДЭ,   при   которой   обнаруживается   широкий   спектр   симптомов   нарушения   высших психических функций, доступный, однако, объединению в три основных симптомокомплекса. Как правило,   основной   дефект   при   ДЭ   состоит   в   дефицитарности   зрительно­конструктивной деятельности,   обусловленной   нарушением   пространственного   анализа   и   синтеза.   Вторая   группа симптомов ­ нарушение динамической организации функций: снижение темпа и продуктивности работоспособности,   нестойкость   внимания,   недостаточность   в   динамической   организации движений,   инертность   в   интеллектуальных   и   мнестических   процессах.   В   качестве   третьего синдрома   при   ДЭ   выступают   нарушения   памяти   на   текущие   события,   в   которых   выявляются нарушения   непосредственного   и,   особенно,   отсроченного   воспроизведения,   непродуктивность заучивания   10   слов   с   выраженной   инертностью   и   рано   возникающим   "плато".   Если   зрительно­ конструктивная деятельность проявляется достаточно стабильным дефицитом, то вторая и третья группа   симптомов   на   более   ранних   стадиях   ДЭ   обнаруживает   заметные   колебания,   которые постепенно   сглаживаются  по амплитуде  и  на  более   поздних  стадиях  атеросклероза  становятся достаточно отчетливо выраженными, особенно, в условиях быстро наступающей истощаемости. б)  Преходящие нарушения мозгового кровообращения  (ПНМК) клинически описываются как   остро   возникающие   расстройства,   сопровождающиеся   очаговой   или   общемозговой неврологической симптоматикой, которая в течение суток претерпевает обратное развитие. Важно, что нейропсихологическое обследование больного позволяет обнаружить функциональный дефицит и в более поздние, отдаленные от ПНМК сроки, что придает ему решающую роль в диагностике этой формы церебральной сосудистой недостаточности. Обычно ПНМК проявляются теменными (нарушение   праксиса   позы;   элементы   семантической   афазии;   оптико­пространственные расстройства,   преобладающие   в   случае   правосторонней   локализации   дисгемии),   височными (нарушение акустического анализа ритмов) и заднелобными (нарушение динамического праксиса, преимущественно   в   случае   левополушарных   дисфункций)   симптомами.   В   ряде   случаев   можно видеть   диффузные,   достаточно   стерто   представленные   симптомы,   не   имеющие   локального характера. Таким образом, нейропсихологическое обследование позволяет установить факт нарушения мозгового кровообращения, его топические характеристики и динамику состояния больного при ПНМК. в)   При  ишемическом   инсульте  (инфаркт   мозга)   возникают   деструктивные   изменения нервной   ткани,   обусловленные   нарушениями   мозгового   кровообращения.   Последующая нормализация кровотока не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области мозга, ни к обратному развитию деструкции его вещества. Как   показали   нейропсихологические   исследования   вне   острого   периода   ишемического инсульта, оценка формы и тяжести нарушений психических функций требует подхода к анализу симптомов не столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемодинамики. При исследовании больных в 1­3 сутки развития ишемического инсульта были полученыследующие   данные.   Нейропсихологические   симптомы   проявляются   ярко   при   дисфункции   как левого, так и правого полушарий мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей включения больного в выполнение заданий и инертности при перемене инструкции. Одновременно   с   этим   имеют   место   нарушения   памяти,   преимущественно   проявляющиеся   при воспроизведении   смысловых   отрывков,   сочетаясь,   как   правило,   с   дефицитом   понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудностями решения арифметических задач.   Эти   симптомы   указывают   на   известную   заинтересованность   ПМА   в   общем   нарушении гемодинамики, что в отдаленных от инсульта периодах обычно не отмечается. При   левополушарных   инсультах   можно   видеть   симптомы   полной   афазии   и   системные персеверации. Правосторонние   поражения   мозга   в   этой   форме   сосудистых   расстройств   проявляются более развернутым комплексом симптомов в виде изменений в эмоциональной сфере (повышенный фон   настроения,   недостаточность   осознания   и   переживания   своего   заболевания),   нарушений ориентировки во времени, нарушений схемы тела и ярко выраженным синдромом односторонней пространственной агнозии. г)   При  тромбозе   средней   мозговой   артерии  (СМА)   особенно   отчетливо   проявляются симптомы   дисфункции   левого   полушария   мозга   различной   степени   выраженности   и   полноты представленности симптомокомплекса. Как правило, при этом на первый план выступают речевые расстройства, характерные для всех видов афазий (кроме динамической) в их сочетании. Очень существенным   диагностическим   признаком   является   высокая   частота   встречаемости   сенсорной афазии (43 % больных), не характерная ни для опухолевого, ни для травматического поражения мозга. Однако в чистом виде сенсорная афазия в этом синдроме встречается редко, в большинстве случаев к ней присоединяются и другие афазические симптомы. Не менее часто при тромбозе левой СМА   обнаруживаются   дефекты   акустического   и   оптико­пространственного   гнозиса   (у   50   % больных), а также ­ расстройства праксиса по кинетическому и кинестетическому типу. Все описанные симптомы указывают на дисфункцию височных (90 % случаев), теменных (80 % случаев) и заднелобных (50 % случаев) областей левого полушария мозга. У половины больных наблюдается сочетанное поражение всех трех названных мозговых структур. Тромбоз  правой  СМА   проявляется   негрубо   выраженной   недостаточностью   оптико­ пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти. Степень   выраженности   и   структура   нейропсихологических   синдромов   у   больных   с тромбозом   СМА   зависит   от   возможностей   коллатерального   кровоснабжения   через   корковые анастомозы   из   передней   и   задней   мозговых   артерий,   поэтому   существенное   значение   имеет состояние кровообращения в этих сосудистых бассейнах, а также общие условия гемодинамики, в том числе и внецеребрального генеза. д) Тромбоз внутренней сонной артерии (ВСА) характеризуется выраженными латерально представленными   симптомами   нарушения   психических   функций.   При   тромбозе  левой  ВСА наиболее часто встречаются нарушения речи, оптико­пространственного гнозиса и различных видов праксиса. Речевой дефект так же, как и при тромбозе СМА, является комбинированным, однако на первый  план  по частоте  встречаемости   здесь  выступает  семантическая  афазия  (61  %  случаев). Акустико­мнестическая афазия обнаруживается в 50% наблюдений, но степень ее выраженности, как правило, невелика, в отличие от группы больных с тромбозом СМА. Отчетливо и значительно выражены при тромбозе левой ВСА нарушения оптико­пространственного гнозиса, в то время, как дефекты праксиса представлены диффузно и в достаточно стертом виде. Статистический анализ данных   показывает,   что   у   50%   больных   имеет   место   сочетание   теменно­височно­заднелобных симптомов, у 40% – теменно­височных и у 10% больных изолированно проявляется симптоматика дисфункции теменной области мозга. Тромбоз правой ВСА в 100% случаев приводит к формированию оптико­пространственных расстройств, которые в общем нейропсихологическом синдроме являются ведущими и по степени выраженности,   и   по   широте   спектра   своего   проявления   в   различных   видах   психической деятельности,   прежде   всего,   зрительно­конструктивной.   С   высокой   частотой   (83%   случаев) наблюдаются   нарушения   зрительного   гнозиса,   которые   с   подобным   постоянством   встречаются только у данной группы больных. Они не принимают формы истинной предметной агнозии, но отчетливо   представлены   фрагментарностью   зрительного   восприятия   и   парагнозиями.   Яркойособенностью больных с тромбозом правой ВСА является феномен игнорирования в различных сенсорных системах (50% случаев). Кроме того, в качестве специфических для данной патологии симптомов   следует   отметить   относительно   высокую   степень   выраженности   и   частоту встречаемости нарушений тактильного гнозиса. В   целом   по   группе   больных   с   тромбозом   правой   ВСА   можно   отметить,   что   наиболее характерным для нее является дисфункция теменно­затылочных систем (80% больных), которая в половине   случаев   сочетается   с   недостаточностью   заднелобных   структур   и   в   30%   случаев   ­   с дисфункцией височной области правого полушария мозга. Кроме того, у 25% больных имеют место симптомы от левого полушария мозга. Данные   объективного   клинического   исследования   показывают,   что   наличие   симптомов нарушения   зрительного   гнозиса   и   симптомов   дисфункции   противоположного   полушария   мозга коррелирует  соответственно  с вовлечением  в  кровоснабжение  бассейна  затромбированной  ВСА вертебро­базиллярной   и   противоположной   сонной   артерий.   Эти   факты   позволяют интерпретировать оба названных выше симптома как проявление "обкрадывания" либо ВВС, либо каротидной системы в противоположном полушарии мозга. Сопоставление нейропсихологических синдромов тромбоза СМА и ВСА позволяет сделать следующие выводы. При сходстве в широте спектра нарушений психических функций, связанных с дефицитом  одних  и  тех же структур  мозга   (теменных,   височных,  заднелобных),  тромбоз  СМА характеризуется значительно более представленными левополушарными симптомами, в то время как   при   тромбозе   ВСА   имеет   место   и   развернутый   комплекс   симптомов   дефицита   правого полушария мозга. Кроме того, речевые расстройства, выступающие в обеих группах на первый план, при левополушарной локализации патологического процесса по­разному проявляются при тромбозе   СМА   и   ВСА   по   частоте   встречаемости   симптомов,   соответственно,   сенсорной   или семантической афазий. Для тромбоза СМА характерно такие наличие нарушений динамического праксиса   (заднелобные   отделы   левого   полушария   мозга),   а   для   тромбоза   ВСА   ­   нарушений зрительного   гнозиса   (теменно­затылочные   отделы   правого   полушария)   и   симптомов   от противоположного полушария мозга. Сравнивая   между   собой   нейропсихологические   синдромы,   обусловленные   спазмом   или тромбозом в идентичных сосудистых бассейнах, следует отметить, что для тромбозов характерна низкая   частота   встречаемости   мнестических   расстройств   при   высокой   степени   выраженности речевых, гностических и двигательных нарушений. В случае спазма наблюдается противоположная структура   дефекта   психических   функций.   В  известном   смысле,   по  своей   структуре   синдромы, формирующиеся в результате тромбоза СМА и ВСА, аналогичны локальной мозговой патологии опухолевого   генеза.   Но   в   качестве   отличительных   признаков,   обусловленных   нарушением гемодинамики   выступают   широкий   спектр   мозговых   структур,   вовлеченных   в   патологический процесс,   необычно   высокая   частота   встречаемости   сенсорной   и   семантической   афазий   и относительно высокая частота нарушений динамического праксиса.