НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА В предыдущей главе излагались нейропсихологические синдромы и симптомокомплексы, характеризующие состояние высших психических функций в условиях деструкции мозговой ткани и существования топически локализованного очага поражения. В   последние   годы   сложилась   самостоятельная,   новая,   специализированная   область клинической   нейропсихологии,   связанная   с   изучением   нарушений   психических   функций   при сосудистой   патологии.   Эта   область   исследования   имеет   ряд   особенностей,   обусловленных своеобразием   и   сосудистой   клиники,   и,   соответственно,   коррелирующих   с   ним   своеобразием синдромов   нарушения   психических   процессов.   Апробация   нейропсихологического   подхода   в клинике сосудистой патологии головного мозга показала чрезвычайно высокую чувствительность нейропсихологических   проб   не   только   в   отношении   собственно   сосудистой   патологии,   но   и   в отношении   таких   гемодинамических   проявлений,   как   изменение   кровотока   в   каком­либо   из сосудов. К клиническим проявлениям собственно сосудистых поражений головного мозга относятся артериальные и артериовенозные аневризмы, спазм сосудов головного мозга (как самостоятельное нарушение   гемодинамики   и   как   гемодинамическая   реакция   на   кровоизлияние),   ишемические инсульты   в   результате   тромбоза   сосудов,   преходящие   нарушения   мозгового  кровообращения   и дисциркуляторная   энцефалопатия,   обусловленная   атеросклеротическими   (или   другими) изменениями мозговых сосудов. В любом из перечисленных клинических синдромов нарушений мозгового кровообращения возникает сложный комплекс симптомов нарушения психических функций, отличный по структуре от   синдромов   локального   мозгового   поражения   опухолевого   или   травматического   генеза.   Эти отличия и сложность самого нейропсихологического синдрома обусловлены целым рядом причин. Во­первых,   здесь   мы   имеем   дело   с   нарушением   функций,   специфичных   для   группы мозговых структур, получающих кровоснабжение из одного сосудистого бассейна. Так, например, из   средней   мозговой   артерии   получают   кровоснабжение   теменные,   височные   и   заднелобные конвекситальные   отделы   мозга,   поэтому   комплекс   нарушений,   связанный   с   патологией   в   этом сосудистом бассейне, может включать в себя симптомы от всех перечисленных мозговых зон. Этот пример показывает, что классификация синдромов, сложившаяся в клинике опухолевых поражений мозга, не является полностью адекватной для определения зоны поражения в случае сосудистой патологии. В   связи   с   этим   одной   из   основных   задач   клинической   нейропсихологии   в   сосудистой клинике   является   изучение   нейропсихологических   синдромов,   обусловленных   нарушениями кровообращения   в   бассейнах   различных   церебральных   сосудов:   передней   мозговой   артерии, средней мозговой артерии и задней мозговой артерии. Во­вторых,   нарушение   кровообращения   может   иметь   различные   патогенетические механизмы. Кровоток может либо полностью прекращаться вследствие окклюзии сосуда (тромбоз, тромбоэмболия), либо уменьшаться при спазмах (острое состояние), стенозах или "обкрадывании" какой­либо зоны кровоснабжения за счет аномального перераспределения перетока крови в такую сосудистую   мальформацию,   как   артерио­венозная   аневризма,   или   прямого   артерио­венозного шунтирования. Таким образом, в этих случаях нейропсихологические симптомы будут топически связаны с зоной мозга, не получающей достаточного кровоснабжения. При этом особое значение имеет   тот   факт,   что   кратковременное   спазмирование   или   обкрадывание   могут   происходить   в неизмененном сосуде, в то время как стеноз обусловлен морфологическим изменением его стенки. Таким   образом,   вторая   задача   нейропсихологии   в   клинике   сосудистых   расстройств   – вычленение и квалификация симптомов нарушений психических функций в связи с причинами, вызвавшими нарушения мозговой гемодинамики. В­третьих, клинический симптомокомплекс при сосудистых поражениях головного мозга состоит не только из локальных симптомов, связанных с патологией определенного сосуда и зоны, им кровоснабжаемой, но и с целым рядом симптомов, обусловленных различного рода дисгемиями в   других   сосудах   мозга.   Дело   в   том,   что   процессы   саморегуляции   в   сосудистой   системе чрезвычайно динамичны и включают в себя различные компенсаторные механизмы. Это приводит к одновременному   существованию   в   мозге   зон   компенсированного,   субкомпенсированного   идекомпенсированного   кровообращения,   что,   в   свою   очередь,   создает   большую   мозаичность симптомов. В   результате   перед   нейропсихологией   возникает   еще   одна   задача   –   необходимость вычленять   нарушения   психических   функций,   которые   могут   быть   связаны   с   измененными условиями кровоснабжения всего мозга или его отдельных зон. В   условиях   одновременного   протекания   разнообразных   патологических   процессов, динамичных по своему характеру и приводящих к мозаичным, а иногда и диффузным нарушениям психических   функций,   поиск   их   клинико­морфологических   коррелят   чрезвычайно   затруднен   и часто   не   может   быть   получен   только   путем   сопоставления   данных   клинико­психологического исследования и данных компьютерной томографии и ангиографии. Для решения этих вопросов необходимо   привлечение   всего   комплекса   объективных   методик,   в   том   числе,   и   данных   о состоянии регионарного мозгового кровотока, и сведений о динамике расстройств психических процессов   после   операций   на   церебральных   сосудах.   Особую   роль   в   решении   этой   задачи приобретает в настоящее время эндоваскулярное вмешательство, направленное на нормализацию кровотока и позволяющее не только интерпретировать нарушение психических процессов в связи с локальными   манипуляциям   на   отдельных   ветвях   в   пределах   сосудистого   бассейна,   но   и прослеживать   изменения   нейропсихологических   симптомов   в   динамике   эндоваскулярного воздействия при последовательном окклюзировании различных сосудистых ветвей, включенных в формирование патологии мозга. Вместе с тем, несмотря на указанные сложности, сосудистая клиника в изучении мозговой организации психических функций имеет ряд преимуществ, которые состоят в том, что, во­первых, как правило, контингент больных – это люди молодого возраста и, во­вторых, при сосудистой патологии   отсутствуют   дислокационные   и   общемозговые   (за   исключением   острого   периода нарушения   мозгового   кровообращения)   расстройства,   характерные   для   опухолевой   и травматической этиологии патологического процесса. Следует   отметить,   что   и   в   отношении   изучения   общемозговых   симптомов   и   их   роли   в общем   нейропсихологическом   синдроме   клиника   сосудистых   поражений   головного   мозга   дает уникальные возможности для исследования.