ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ При общем осмотре обратить  внимание на: 1. Изменение центральной и перифе­рической нервной системы: – энцефалопатия, нарушение созна­ния вплоть до комы; – полинейропатия Изменения 2. покровов и слизистых:   кожных – желтуха, субиктеричность склер; – сосудистые звездочки – телеанги­эктазии; – синяки, геморрагические высыпа­ния; – следы расчесов; – гиперпигментация; – ксантомы, ксантелазмы 3. Усиление рисунка на лице   сосудистого 4. Асцит, расширение вен передней брюшной стенки («caput medusae») 5. Отеки 6. Изменения рук: – пальмарная эритема; – контрактура Дюпюитрена; –   пальцы   по   типу   «барабанных палочек»; – «хлопающий» тремор 7. Изменения эндокринной системы (утрата  вторичных половых при­знаков)   Внепеченочные 8. прояв­ления: системные – синдром Рейно; – синдром Шегрена; – лимфаденопатия; – артриты; – лихорадка контрактура Дюпюитрена Маркеры хронической алкогольной  интоксикации: – ожирение или дефицит массы тела; –   увеличение   околоушных   слюнных   желез (гигантский паротит); –   синюшный   цвет   лица,   инъециро­ванные склеры; – контрактура Дюпюитрена; – тремор, гипергидроз рук; – татуировки; – гинекомастия; – телеангиэктазии; – обложенный язык; – гепатомегалия; – энцефалопатия, полинейропатия; – транзиторная АГ; – в анализах крови: – повышение ГГТП; – макроцитоз ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ  С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ Общее состояние долгое время может оставаться удовлетворительным. При  выраженной функциональной недостаточности печени возможно тяжелое  состояние с нарушением сознания – печеночная энцефалопатия (проявления  нарушений широко варьируют: от субклинических форм до глубокой  печеночной комы). Это связано с нарастанием интоксикации в результате  воздействия токсических продуктов, всасывающихся из кишечника в кровь и  попадающих в головной мозг по системе анастомозов, минуя дезинтоксикацию в пораженных печеночных клетках. При осмотре кожных покровов и слизистых наибольшее значение имеет  выявление желтушной окраски различной интенсивности. Наиболее ранним  проявлением желтухи является окрашивание склер и слизистой оболочки  полости рта (особенно твердого неба и нижней поверхности языка). Бледность кожных покровов сопровождает анемию и наблюдается при  гемолизе, циррозах. Пигментация кожи характерна для гемохроматоза. При заболеваниях печени возможен значительный налет на языке  (обложенный язык) – часто наблюдается после злоупотребления алкоголем.  Следует обращать внимание на состояние сосочкового слоя и цвет языка. При  атрофии сосочкового слоя, характерного для нарушения обмена витаминов,  язык становится гладким (полированным), ярко­красным. «Сосудистые звездочки» – телеангиэктазии (локальное расширение  капилляров и мелких сосудов слегка возвышающихся над поверхностью кожи)  чаще расположены на шее, плечах, лице, кистях, спине. Причины возникновения  – гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного шунтирования. Синяки и геморрагические высыпания (мелкоточечные петехии и  экхимозы) связаны с нарушением синтеза в печени факторов свертывания крови  (в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате  гиперспленизма. Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде, который появляется в  результате задержки солей желчных кислот и других пуриногенов при  холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью. У больных с патологией  печени они начинают выделяться кожными покровами. Нарушение холестеринового обмена способствует образованию ксантом  (бугристые желтые уплотнения в области суставов и сухожилий) и, особенно,  ксантелазм (с типичной локализацией в области век). Пальмарная эритема  или печеночные ладони – ярко­красная эритема в области   возвышения   большого   пальца   и   мизинца.   Это   обусловлено гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в крови связано с уменьшением их разрушения в печени. Гинекомастия  – увеличение молочных желез у  мужчин и атрофия яичек (причны те же). Контрактура   Дюпюитрена  –   утолщение   и   укорочение   сухожилий сгибателей пальцев кисти, ладонного апоневроза, препятствующее возможности полностью разогнуть пальцы кисти. При   тяжелых   поражениях   печени,   сопровождающихся   портальной гипертонией,   развиваются  асцит  и   расширение   подкожных   вен   передней брюшной стенки, которые представляют собой анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полой вен. Снижение   белково­синтетической   функции   печени   может   сопровождаться отеков, появлением   сочетающихся обычно с атрофией мышц и выраженным похуданием больных. рас­пространенных  гипопротеинемических   Печеночный запах – сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных   –   обусловлен   нарушением   обмена   аминокислот   и   ароматических соединений (метилмеркаптана и др.). ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА При осмотре живота определяют: – форму живота (плоский, впалый, «лягушачий», увеличенный в объ­ еме); – симметричность, участие в акте дыхания; – окружность живота в см (показа­ тель оценивают в динамике); – наличие асцита; – коллатеральную венозную сеть, наличие «caput medusae»; – грыжевые выпячивания Осмотр живота проводят в верти­ кальном и горизонтальном положении больного 4 метода определения асцита с помо­ щью физических методов: – осмотр живота – увеличение раз­ меров; в горизонтальном положе­ нии отмечается выбухание флан­ ков («лягушачий живот»); – перкуссия живота – тупость в мес­ тах скопления жидкости (в поло­ жении стоя – в нижних отделах, лежа – в боковых отделах – во фланках); – изменение перкуторного звука при повороте на бок (в горизонтальном положении – тупость во фланках, при повороте на бок тупой звук сменяется тимпаническим); – одновременная пальпация и пер­ куссия выявляет симптом волны Перкуторный метод тимпанит притупление Метод флюктуации При малом количестве свободной жид­ кости в животе ее определяют в коленно­ локтевом положении больного методом перкуссии ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ  ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА Асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости – наиболее частой причиной   является   портальная   гипертония.  Повышение   давления   в   воротной вене приводит к расширению капилляров и «выпотеванию» жидкой части крови в брюшную полость. Асцитическая жидкость представлена транссудатом. Асцит обычно развивается медленно и может становиться очень выраженным, приводя к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий на боковых отделах передней брюшной стенки и на бедрах. Он со­провождается олигурией из­за нарушенного всасывания воды в кишечнике. Существуют   различные  методы   выявления  свободной   жидкости   в брюшной полости. Метод флюктуации Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно   ставит   ребро   своей   ладони   на   переднюю   брюшную   стенку   в  области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной   стороны.   При   этом   левая   рука   должна   почувствовать колебания асцитической жидкости.     Метод перкуссии Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию живота в различных положениях больного: лежа на спине   и   боку,   стоя,   в   коленно­локтевом   положении.   Палец­плессиметр располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Исследование начинают в положении больного  на спине. Палец­плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в норме   –   уровень   передних   подмышечных   линий).   Затем,   не   отнимая   палец, больного   поворачивают   на   противоположный   бок.   При   наличии   жидкости   в брюшной   полости   она   стекает   вниз,   и   в   этой   области   звук   меняется   на тимпанический. Если тупой звук сохранится после поворота пациента на бок, следует   думать   о   других   причинах   этого   притупления   (опухоль   кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.). При выявлении жидкости методом перкуссии в положении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах  живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят  лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В  горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В  горизонтальном положении жидкость перемещается в область фланков живота и над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же  притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в  горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине  притупления (увеличение мочевого пузыря или матки и т.п.).       При выявлении жидкости методом перкуссии в коленно­локтевом  положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной  области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод  позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. При осмотре живота диагностическое значение могут иметь форма живота и наличие   равномерных   или   неравномерных   выпячиваний   или   втяжений (западений)   живота.  Равномерное  выпячивание  живота   наблюдается   при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто обнаруживается выпячивание пупка за счет   значительного   увеличения   внутрибрюшного   давления   и   развития   грыжи пупочного кольца. При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную   форму:   уплощается   околопупочная   область   и   выпячиваются фланки   живота  («лягушачий»   живот).  Неравномерное   (асимметричное) выпячивание  различных   отделов   живота   встречается   при   значительном увеличении отдельных органов печени, селезенки, при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.