«ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА»

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ  № 6 ТЕМА: «ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА» ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Современные технологии в организации сестринского ухода за пациентами. 2. Сестринская документация по уходу за пациентами. 3. Этапы сестринского ухода.  1. Современные технологии в организации сестринского ухода за пациентами. Потребность в сестринском  уходе универсальна. Человек нуждается в ней от  рождения до смерти. Уход за больным человеком ­ это наука и искусство,  направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в  изменяющихся условиях окружающей среды. Уход за больными является  необходимой и важнейшей частью процесса лечения. Искусство ухода заключается  в том, чтобы ухаживать не за пациентом, с каким либо заболеванием,  а за человеком, обладающим индивидуальными особенностями, характером,  привычками, желаниями. Под сестринским уходом понимают целый комплекс лечебных, профилактических, гигиенических  и санитарно­гигиенических мероприятий, направленных на  облегчение страданий больного, скорейшее его выздоровление и предупреждение  осложнений заболевания: выполнение назначений врача (прием лекарственных  средств, выполнение различных процедур и т.д.), диагностические манипуляции  (сбор мочи, мокроты и кала для анализа и т.д.), подготовка к определенным  исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание первой доврачебной  помощи, поддержание должной чистоты больного и окружающей его среды,  предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и  т.д. Уход за больными подразделяется на общий и специальный. Общий уход  включает в себя мероприятия, в которых нуждается любой больной независимо от  характера заболевания. Всем больным необходимы лекарственные средства, смена  белья и т.д. Специальный уход включает в себя мероприятия, которые  применяются только по отношению к определенной категории больных (например,  промывание мочевого пузыря больному с заболеваниями мочеполовых органов).  Современная организация сестринского ухода за пациентами предусматривает  оказание квалифицированного ухода, т.е. ухода который осуществляет  профессионально подготовленный специалист. Квалифицированный  уход за  пациентом базируется  на научных знаниях, системности  и индивидуальном  подходе к пациенту. Организация сестринского ухода за больными   руководствуется рядом принципов современного ухода, таких как: безопасность, 10 конфиденциальность, уважение чувства человеческого достоинства, общение,  независимость, инфекционная безопасность. Основной целью сестринского  ухода является  поддержание и восстановление независимости пациента в  удовлетворении  основных потребностей человека, обеспечивающее приемлемое  качество жизни. Качество жизни  (по определению ВОЗ),– «восприятие  индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и  интересами этого индивидуума». Современный сестринский уход – это  цикличный процесс, предусматривающий  последовательное выполнение пяти  этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными. Этапы сестринского ухода: 1. Сбор информации. 2.Анализ полученных данных и выделение проблем пациента. 3.Определение целей и построение плана ухода. 4.Сестринское вмешательство. 5.Оценка эффективности сестринского ухода. Обязательным условием осуществления сестринского ухода является участие в нем пациента и /или  членов его семьи. 1 этап сестринского ухода ­ сбор информации о пациенте. Информация о пациенте должна быть полной и однозначной. Сбор неполной,  неоднозначной информации ведёт к некорректной оценке потребностей пациента в  сестринском обслуживании, и, как следствие, к неэффективному уходу и лечению.  Получение информации происходит в процессе обследования пациента.  Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных  источников. 1) от самого пациента; 2) родственников, знакомых, соседей по палате, случайных людей, свидетелей  случившегося; 3) врачей, медицинских сестёр, членов бригады скорой помощи, санитарок; 4) из медицинской документации: карты стационарного больного, амбулаторной  карты, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данных  обследования и т.п.; 5) из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов  сестринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п. На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента,  факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту  сестринской помощи. Пациент ­ основной источник  информации о себе. В тех случаях, когда он  недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о  принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако  не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников  могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным  10 основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке  в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент  отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных  необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц. Медицинское окружение пациента ­ источник  информации, основанной на  поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении  диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской  бригады ­ потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять  данные, полученные из других источников. Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, ­  карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к  опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В  случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории  болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных  данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества  оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на  госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием  пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе  знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут  появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном  производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы). Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы,  работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался  пациент. Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо  разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация  конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской  документации пациента. На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может  воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом. Методы обследования подразделяются  на субъективные (основанные на  ощущениях пациента и его эмоциях) и объективные (данные осмотра, наблюдения,  измерения). Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые  помогают медсестре составить представление о личности пациента.  Субъективная информация ­ это сведения об ощущениях самого пациента  относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли ­ субъективная  информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике,  продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе,  жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др. 10 В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это  поможет ему чувствовать себя комфортно. Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно  оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут  обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от  оказанного внимания. Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные  разъяснения и советы. При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему  информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его  вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским  персоналом обычно важнее, чем сам ответ. Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные  отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана  сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и  обучения пациента. Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с  членами семьи, медико­санитарным окружением поможет понять, согласуются ли  данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе.  Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит  озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить  необходимую дополнительную информацию. Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и  какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это  состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания. Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю  сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует  уделить особое внимание. Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц. В историю сестринского наблюдения за пациентом в ходе расспроса вносят  полученную информацию. Расспрос складывается из нескольких частей: • • • • паспортная часть; жалобы пациента; anamnesis morbe (история болезни); anamnesis vitae (история жизни); Объективный метод обследования ­ осмотр.  Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем  переходят к пальпации (ощупыванию), перкуссии (выстукиванию), аускультации  (выслушиванию). В совершенстве владеть перкуссией, пальпацией и аускультацией  – профессиональная задача врача и медицинской сестры с высшим образованием. 10 общий осмотр; осмотр определенных систем. Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в  настоящее время. Осмотр проводится по определенному плану: • • Методы обследования: • • К основным методам обследования относятся: • • • • Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью  внутренних органов; является методом объективного обследования. Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования  пациента с помощью осязания. Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих  при этом звуков. При общем осмотре определяют: 1. общее состояние пациента: крайне тяжелое; • тяжелое; • • средней тяжести; удовлетворительное; • положение пациента в постели: 2. • активное; пассивное; • вынужденное; • 3. состояние сознания (различают пять видов): ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы; • помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием; • • ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не  осмысленно; • • 4. • • 5. • • • • 6. сопор – патологический сон, сознание отсутствует; кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов. данные антропометрии: рост, вес; дыхание; самостоятельное; затрудненное; свободное; кашель; наличие или отсутствие одышки; основные; дополнительные. общий осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация. 10 различают следующие виды одышки: • • • 7. 8. 9. 10. экспираторная; инспираторная; смешанная; частоту дыхательных движений (ЧДД) артериальное давление (АД); пульс (Ps); данные термометрии и т. д. Артериальное давление ­ давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку. Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических  особенностей человеческого тела. Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при  выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой  кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла. Термометрия – измерение температуры тела термометром. Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями  недостатка воздуха или затруднения дыхания. После проведенного физического обследования медсестра готовит пациента к  другим назначенным обследованиям. Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими  специалистами (пример: эндоскопические методы обследования, УЗИ –  диагностика и др.).  На основе субъективных и объективных данных  медицинская сестра производит  оценку степени удовлетворенности  потребностей пациента и анализирует уровень  качества жизни пациента, т.е. определяет направление сестринской помощи. 2 этап сестринского ухода ­ Анализ полученных данных и выделение проблем пациента. Второй этап сестринского ухода начинается с анализа полученных при  обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей,  препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой  сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти  затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных  потребностей пациента. Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и  целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При  изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования,  необходимо следующее. 1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. 2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму  (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.). 10 3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем. 4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться  или становиться все более ограниченными. Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние  здоровья.  Сестринская проблема – это продуманный вывод, основанный на  анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой  диагноз по патологическому процессу, а сестра определяет проблему по  реакции  пациента на болезнь или состояние здоровья. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но  и с процессом лечения, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому  персоналу, семейными или профессиональными отношениями. Классификация сестринских проблем:  1) физиологические  2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)  Приведем примеры:  ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: ­ недостаточное или избыточное питание, ­ снижение защитных функций организма, ­ острая  или  хроническая  боль, ­ отеки или обезвоживание, ­ застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная  недостаточность, кровохарканье, ­ сердечная недостаточность, ­ запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в  кишечнике), ­ острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи, ­ нарушение глотания, ­ кожный зуд, ­ недостаточная самогигиена, ­ обессиливание, ­ нарушение речи, памяти, внимания, ­ лихорадка, ­ дефицит самоухода.  ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ: ­ дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме  приема медикаментов, о здоровом образе жизни ... ); ­страх,  тревога, беспокойство; ­ дефицит досуга; ­ дефицит семейной поддержки; ­ дефицит общения; ­ недоверие медперсоналу; ­ отказ от приема лекарства; ­ неэффективное исполнение лечебной схемы; 10 ­ нарушение представления о своем внешнем облике; ­ неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания у одного из ее членов; ­ дефицит внимания к будущему ребенку; ­ конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента; ­ страх смерти; ­ чувство «ложной вины» перед близкими из­за своего заболевания; ­ чувство ложного стыда.  СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:  ­ социальная изоляция; ­ беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.  Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся  на:  1) НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, отеки, дефицит  досуга.  2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть  предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).        Примеры потенциальных сестринских проблем: ­ риск возникновения пролежней у неподвижного пациента; ­ риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жидким стулом; ­ риск падений и травм у пациента с головокружением; ­ риск ухудшения состояния из­за неправильного приема лекарственных средств; ­ риск суицидальной попытки (самоубийство).         Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или  возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и  постараться в пределах своей  сестринской компетенции ему помочь. Задайте  себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения  состояния этого больного?»        Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все  проблемы пациента. Затем устанавливает приоритеты. Приоритеты ­ это первоочередные, самые важные проблемы  пациента.       Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских  вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры, их не  должно быть много ­ не более 2­3­ х. следует помнить, что приоритетными могут  быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы. Приоритетность проблем:  ­первичные – требуют срочных мероприятий Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития  легочного кровотечения. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее  беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных   болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться первичной   сестринской проблемой. 10 ­промежуточные проблемы – не требуют экстренных мер, но способны привести к  различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск  развития пролежней у неподвижного пациента. ­вторичные проблемы – не имеют прямого отношения к заболеванию, но их  решение приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха  перед предстоящей  операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента. 3 этап сестринского ухода ­ определение целей и построение плана ухода. Во время планирования для каждой  проблемы формулируются цели и план ухода.  Цель ­ ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по  решению конкретной проблемы пациента. Различают два вида целей:  краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1­2  недели). Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени,  направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их  профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. Каждая цель включает 3 компонента: действие; критерии: дата, время, расстояние; условие: с помощью кого/чего­либо. Требования к постановке целей: Цели должны быть реальными. Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели. Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не  врачебной компетенции. Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за  пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий  медсестры, необходимых для достижения целей ухода. При определении целей  сестринских действий можно использовать стандарты сестринской практики по  типичным проблемам пациентов. Примеры стандартов: ОСТы: «Протокол ведения  больных. Пролежни», «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность»,  «Протокол ведения больных. Чесотка». Стандарты ­ базовый перечень  научнообоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей  вне зависимости от конкретной ситуации; формальное описание ожидаемых  сестринских вмешательств. Сестринский персонал должен уметь при составлении индивидуального плана  ухода применить стандарт к конкретной клинической ситуации. План ухода ­ письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены  проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что  уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода. 10 После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана  согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и  согласием. Действуя, таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех,  доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения. 4 этап сестринского ухода ­  выполнение плана ухода ­ сестринское вмешательство. Спланировав уход, медсестра приступает к осуществлению плана путем  осуществления сестринских вмешательств. Сестринское вмешательство ­ это  любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода  или любую задачу этого плана. Сестринские вмешательства разделяют на: зависимые, независимые, взаимозависимые. Зависимые – это действия, которые предписаны врачом. Например, выполнение инъекций, подготовка к  диагностическим процедурам, предоперационная подготовка. Независимые – это  действия в соответствии с профессиональными навыками медсестры, без их  согласований с врачом. Например, обучение навыкам самоухода, закапыванию  капель, советы относительно питания, прогулок и т.д. Взаимозависимые действия, подразумевающие сотрудничество медсестры с врачом, с родственниками больного. Ответственность сестры при всех вмешательствах одинаково высока. Потребность  пациента в помощи может быть временной (дефицит самоухода после операции),  постоянный (при ампутации конечностей, травмах), реабилитирующей (например,  беседа с больным), образовательной (обучение самоуходу). Общение с больным  играет огромную роль – это психологическая помощь, которая помогает пациенту  подготовиться к операции, справиться с волнением, страхом. Если состояние  пациента изменяется, то план корректируется.  5 этап Оценка эффективности – результата сестринского ухода. Эффективность процесса определяют с помощью: 1. Оценки действий самой медсестрой. 2. Мнения пациента, его семьи. 3. Оценки действий старшей сестрой:  – сильные и слабые стороны в работе;  – корректировка плана. Если пациент доволен уходом, вниманием – это говорит о многом. Оценка  эффективности работы должна проводиться и старшей медсестрой. Если цель не  достигнута, то необходимо выявить причины, сроки реализации, внести  коррективы. Таким образом, оценка результатов даёт возможность установить  сильные и слабые стороны в деятельности медицинской сестры. Критическая  оценка ухода за больными может помочь поднять уход на более высокий уровень. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 10 1. Дайте определение понятию: проблема пациента, цель ухода, стандарт. 2. Расскажите об этапах сестринского ухода. 3. Перечислите основные потребности пациента. 4. Дайте классификацию проблем пациента. 5. Охарактеризуйте  зависимые, независимые, взаимозависимые сестринские  вмешательства. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ 1. Составление глоссария по теме занятия. 2. Задание 4. папки профессионала: Составьте план субъективного и объективного обследования пациента 10