Приложение 2 к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 17 апреля 2013 г. № 308
Информированное добровольное согласие на проведение кожных проб (проба Манту 2 ТЕ-ППДЛ, Диаскинтест) для диагностики туберкулеза или отказ от них
Я, нижеподписавшийся(аяся)
(фамилия, имя, отчество - полностью) года рождения, проживающий(ая) по адресу:
являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) о том, что:
В соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза среди населения:
ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, начиная с 12-месячного возраста, является обязательным и основным методом для раннего выявления туберкулеза у детей. Для пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л применяют раствор очищенного туберкулина в стандартном разведении, который при внутрикожном введении вызывает местную иммунную реакцию; для ПОВЫШения качества диагностики туберкулеза проводится постановка кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок, который при внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию.
Мне понятен смысл и цели проведения кожных проб для диагностики туберкулеза. К моменту проведения проб у лица, мной представляемого, нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, слабости и др.), кожных заболеваний, аллергических состояний.
Я поставлл(а) в известность медицинского работника о наличии реакций на предшествующие пробы у лица, мной представляемого. Я предупрежден(а) о том, что:
в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза среди населения, что здоровым детям все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту;
статьей 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ред. от 31.12.2014) при отсутствии профилактических прививок предусмотрен временный отказ в приеме ребенка в дошкольное, образовательное, оздоровительное учреждение в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ от прививок, а также диагностических проб, может повлечь за собой серьезную опасность для здоровья ребенка и нарушает его право на жизнь и здоровье, провозглашенные Конституцией Российской Федерации, Конвенцией о правах ребенка (1989 г.), Оттавской Декларацией о праве ребенка на здоровье (1998 г).
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Добровольно соглашаюсь на проведение пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л/Диаскинтеста (подчеркнуть нужное) и прошу персонал медицинского учреждения о ее постановке.
Добровольно отказываюсь от проведения пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л/Диаскинтеста (подчеркнуть нужное).
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина)
Дата « 20 года. Подпись законного представителя Расписался в моем присутствии.
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
тип. «ПОЛИЦЕНТР» (495) 720-51-07 [1598/8
© ООО «Знанио»
С вами с 2009 года.