Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

Основы диагностики и  частной патологии органов кровообращенияЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ  СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Боли в грудной клетке Коронарогенные (ишемические): –   появляется   при   физической   или   эмоцио­ нальной нагрузке;  – исчезает в покое;  – обычно локализуется за грудиной;  – по характеру – давящие, жгучие, сжигаю­щие;  – кратковременные (от 3–5 до 10–15 мин)  –   иррадиирует   в   левое   плечо,   руку,   нижнюю челюсть, лопатку;  Одышка Одышка – нарушение частоты, ритма, глу­ бины дыхания Возникает: – при физической нагрузке;  – в покое  Сочетается с  ортопноэ Основные причины: 1. Повышение   давления   в   малом   круге   кро­ вообращения:  – снижение сократительной способности левого желудочка;  – диастолическая дисфункция левого желу­дочка;  – пороки клапанов сердца    2. ТЭЛА  3. Нарушения ритма сердца  Отечный синдром –отек   подкожной   жировой   клетчатки –скопление   жидкости   в   серозных   полостях (начинается с нижних конечностей):  (асцит, гидроторакс, гидроперикард)  Основные причины: –снижение сократительной способности правых отделов сердца;  – легочная гипертония;  – инфаркт правого желудочка;  – дилатационная кардиомиопатия;  –миокардит  – быстро снимается нитроглицерином;  – часто усиливается после еды или в холод­ную погоду;  –   может   сопровождаться   чувством   страха, потливостью, тошнотой  Некоронарогенные (кардиалгии): –   по   характеру   бывают   колющие,   ноющие, дергающие;  –   не   связаны   с   физической   и   эмоциональной нагрузкой;  –   локализуются   чаще   в   области   верхушки сердца;  –   иррадиируют   в   различные   области   грудной клетки;  – хорошо купируются приемом НПВП;  – не купируются нитроглицерином;  – продолжительные (часы, дни)  Сердцебиение и перебои Основные причины: – экстрасистолы;  – фибрилляция предсердий;  –пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;  –пароксизмальная желудочковая тахикардия  Кашель и кровохарканье Основные причины: –левожелудочковая сердечная недостаточность (острая и хроническая);  – пороки сердца с легочной гипертензией;  – аневризма аорты;  –ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии. ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫОдышка  (dyspnoe)   –   затрудненное   дыхание   с   изменением   его   частоты, глубины   и   ритма,   проявляющееся   ощущением   нехватки   воздуха.   Одышка   – наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при   заболеваниях   сердца   характеризуется   нарушением   дыхания   в   обе   фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее   вынуждает   больного   находиться   в   сидячем   или   полусидячем положении   (ортопноэ).   Быстро   развивающаяся   и   очень   сильная   одышка,   при которой   больной   буквально   задыхается,   называется  удушьем,  если   в   основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме. Боли в грудной клетке  являются значимым и  частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое   или   острое   нарушение   коронарного   кровотока   вследствие атеросклероза   и/или   тромбоза   венечных   артерий,   приводящее   к   ишемии   и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжимающие, давящие, жгучие, возникают в виде приступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае   при   значительной   длительности   и   интенсивности   ангинозные   боли расцениваются как проявления острого коронарного синдрома (ИМ). Важнейшей характеристикой   стенокардии   является   исчезновение   или   отчетливое уменьшение   боли   после   сублингвального   приема   нитроглицерина   или прекращения   физической   нагрузки.   Среди   других   серьезных   причин   боли   в грудной   клетке   –   расслаивающая   аневризма   грудного   отдела   аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.  Сердцебиение  является   субъективным   ощущением   усиления   и   учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступообразно. Как   правило,   в   основе   этого   ощущения   лежит   истинное   увеличение   ЧСС (синусовая   тахикардия   или   различные   нарушения   ритма   сердца),   иногда подобные жалобы предъявляют больные.  Ощущение перебоев  в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма. Отек  (oedema)   –   избыточное   накопление   жидкости   в   тканях   и   серозных полостях   организма.   Как   правило,   сердечные   отеки   вначале   появляются   настопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости   в   тканях,   особенно   в   подкожной   клетчатке   (анасарка),   обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Кашель  (tussis)  у кардиологических больных  является следствием застоя в легких   при   левожелудочковой   сердечной   недостаточности   или   митральном стенозе.   Среди   других   «сердечных»   причин   кашля   –   тромбоэмболия   ветвей легочной   артерии.   Кашель   при   сердечной   недостаточности   обычно   сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем. Кровохаркание  (haemoptoe,   haemoptysis)   –   кровь   в  мокроте.   У   сердечных больных   кровохарканье   в   большинстве   случаев   обусловлено   застоем   крови   в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров. Головокружение  –   неспособность   удержать   равновесие,   состояние,   при котором   «теряется   почва   под   ногами»,   а   окружающие   предметы   как   бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время нарушений ритма сердца. Среди других жалоб у кардиологических больных: слабость (чаще всего один из   симптомов   сердечной   недостаточности),   эпизоды  потери   сознания  (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца). Причины и характеристика болевого синдрома в области грудной клетки. Расслаивающая аневризма аорты Ишемия миокарда1. Локализация боли – за грудиной, часто быстро смещается в область спины 2. Характер боли – острая, внезапная Перикардит 1. Локализация боли – за груди­ ной 2. Характер боли – острая 3. Возможная связь – с дыханием и изменением положения тела 1. Локализация боли – за грудиной 2. Характер боли – давящий, сжимающий, иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, эпигастрий или правую половину туловища 3. Возможная связь – с физической нагруз­ кой 4. Купируется приемом нитроглицерина 5. Причины – стенокардия, инфаркт мио­ карда Эзофагит 1. Локализация боли – за грудиной 2. Характер боли – ноющая или жгучая 3. Возможная связь – с приемом пищи 4. Причины – гас­ троэзофагальный рефлюкс, гиперсек­ реция желудочного сока, гипермоторика желудка Плевральная боль 1. Локализация боли – в левой или правой половине грудной клетки 2. Характер боли – острая, усиливается при наклоне в здо­ ровую сторону 3. Возможная связь – с дыханием, изме­ нением положения тела 4. Причины – пнев­ мония, ТЭЛА Холецистит 1. Локализация боли – в правом подребе­ рье, в левой половине грудной клетки, за грудиной 2. Лабораторные исследования – воспалительные изменения в крови (лей­ коцитоз, увеличение СОЭ) Межреберная невралгия 1. Локализация боли – по ходу межребер­ ных нервов 2. Возможная связь – с дыханием, изме­ нением положения тела, усиливается при наклоне в сторону поражения ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕБоль  при   расслаивающей  аневризме  аорты локализуется в передних отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она описывается больными   как   очень   сильная,   раздирающая.   Для   нее   характерны   внезапное начало,   сохранение   в   течение   нескольких   часов,   связь  с  предшствующим повышенным   АД   и   сочетание  с  потерей   сознания   и   неврологическими симптомами (геми­ или параплегией). Боль   при  перикардите  связана   с   раздражением   париетальной   плевры, прилежащей   к   перикарду.   Боль   острая,   режущая,   стойкая,   локализуется   в прекардиальной   области   (слева   от   грудины),   может   иррадиировать   в   шею   и плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле, горизонтальном   положении,   иногда   при   глотании.   Для   облегчения   боли некоторые больные сидят, наклонившись вперед. Боль при заболеваниях пищевода (рефлюкс­эзофагит, диффузный спазм пищевода) локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже – в руки и нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давление. Интенсивность   боли   колеблется   от   легкой   до   сильной.   При   эзофагите   боль провоцируется   большим   объемом   пищи,   горизонтальным   положением, наклонами   вперед,   сочетается   с   дисфагией,   регургитацией,   устраняется антацидами (иногда  облегчается   после  отрыжки).  Боль   при  спазме  пищевода провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости, сочетается с дисфагией и иногда облегчается приемом нитроглицерина. Боль   при  острых   заболеваниях   брюшной   полости  иногда   имеет максимальную   локализацию   в  грудной   клетке.   Заподозрить   подобное происхождение   боли   позволит   осмотр   живота   и,   прежде   всего,   тщательная пальпация. Ангинозная   боль,   связанная   с   ишемией   или  некрозом   миокарда,   в классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распространяется на всю   переднюю   поверхность   грудной   клетки   и   «отдает»   в   плечи,   руки,   шею, нижнюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных мест иррадиации может быть единственной локализацией ангинозной боли. В случае   стенокардии   боль,   как   правило,   связана   с   физической   нагрузкой,непродолжительная (1–3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой до средней и иногда описывается больными, не как боль, а как дискомфорт или неприятное   ощущение   за   грудиной.   При   ИМ   ангинозная   боль   почти   всегда бывает   интенсивной   и   продолжительной.   Боль   коронарного   происхождения иногда сочетается с одышкой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при ИМ). Прием нитроглицерина устраняет при­ступы стенокардии (или отчетливо уменьшает   их   интенсивность),   но   может   оказаться   бесполезным   во   время ангинозного статуса при ИМ. Боль, связанная с поражением плевры  (при плеврите, воспалении или инфаркте   легкого)   локализована   в   проекции   пораженного   участка,   острая, сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне». Плевральная боль достаточно часто сочетается с кашлем. Боль, связанная с патологическим процессом в стенке грудной клетки, локализуется в любом месте, несколько чаще – ниже левой молочной железы или   в   проекции   реберных   хрящей,   может   быть   любой   интенсивности, описывается больными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной клетки, туловища, верхних конечностей. Очень часто отмечаются локальное напряжение и болезненность при пальпации.ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ План общего осмотра Необходимо оценить: 1. Общее состояние 2. Сознание 3. Положение 4. Питание, ИМТ 5. Состояние кожи, подкожной жировой клетчатки и видимых слизистых оболочек Вынужденное положение больного 1. Ортопноэ – положение сидя или полуле­ жа в постели с приподнятым изголовьем – характерный симптом сердечной недоста­ точности 2. Положение сидя с наклоном вперед – при выпотном перикардите Цвет кожных покровов 1. Акроцианоз – периферический цианоз, сопровождается похолоданием кожи, характерный симптом болезней сердца 2. Facies mitralis – цианотический румянец при митральном стенозе 3. Кожа цвета «кофе с молоком» – при инфекционном эндокардите 4. Бледность кожных покровов – при аортальных пороках 5. Гиперемия лица – при АГ Изменения кожи 1. Геморрагические петехиальные высыпания – характерный симптом инфекционного эндокардита 2. Ксантелазмы – беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина 3.Ксантомы – желтые плотные образования  на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых сухожилиях, связанные с отложением холестерина 4. Трофические нарушения, язвы в области нижних конечностей Характерные симптомы: – пальцы в виде барабанных палочек – при врожденных   пороках,   при   подос­тром инфекционном эндокардите; –   отеки   нижних   конечностей,   асцит, увеличение   печени   –   характерные признаки   застоя   в   большом   круге кровообращения; – анасарка; – асимметричный отек одной из ко­ нечностей,   характерен   для   тром­ бофлебита глубоких  вен  –  фактор  риска ТЭЛА; – ожирение – фактор риска атероскле­роза; –   кахексия   –   при   тяжелой   сердечной недостаточности; –   лихорадка   –   при   инфекционном   эн­ докардите, ревматизме Положение ортопноэ Набухание шейных вен Ксантелазмы (указаны стрелками) Отеки голенейОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Угнетение   сознания  у   тяжелого   кардиологического   больного   может считаться одним из надежных признаков тяжелой сердечной недостаточности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга. У лежачего больного обращают внимание на его  положение.  Больные с резко выраженной сердечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные   с   острой   сосудистой   недостаточностью   лежат   на   кровати   с   низким изголовьем, избегая движений. Важен  осмотр   кожных   покровов.  Наиболее   частым   сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем   в   печени   при   правожелудочковой   недостаточности.   Своеобразная желтуха   в   сочетании   с   бледностью   развивается   иногда   при   затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с молоком». Мельчайшие эмболии   в   капилляры   кожи   и   особенно   капилляры   конъюнктивы   при эндокардите дают точечные геморрагии. Осмотр   лица  может   дать   дополнительные   диагностические   данные.   У больных с митральными пороками лицо часто  синюшно­румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками – темно­синюшное, у больных с пороками клапанов   аорты   –  бледное.   Обнаружение   отложений   холестерина   на  веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до определения его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может проявляться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмотре шеи обнаружение увеличенной щитовидной   железы   может   указать   направление   для   выяснения   причины некоторых случаев тахикардии. Оценка  жировой   клетчатки  наряду   с   оценкой  массы   тела  и  роста больного   (с   вычислением   ИМТ)  несет   информацию   об  ожирении  (фактореухудшающем   течение   сердечной риска   атеросклероза   и   состоянии, недостаточности).   Другим   признаком   крайней   тяжести   сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие подкожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией. Отеки  подкожной   клетчатки   у   больных   с   заболеванием   сердца,   чаще всего, указывают на наличие застойной сердечной недостаточности. Очень важна оценка симметричности отеков – преобладающая отечность одной из нижних конечностей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Изменения пальцев  по типу «барабанных  палочек», выявляемые иногда при   инфекционном   эндокардите   и   врожденных   пороках   сердца,   мало специфичны, так как встречаются при заболеваниях легких и некоторых других болезнях. Осмотр  полости   рта  у   кардиологического   больного   обязателен.   Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно   судить   о   наличии   цианоза   и   желтухи.  При   недостаточности   клапанов аорты иногда наблюдаются ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.