ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ. ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ. ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ Используют 12 отведений Отведение 1Стандартные отведения (двухполюсные): I – правая рука –  левая рука II – правая рука –  левая нога III – левая рука –  левая нога Усиленные отведения от конечностей  (однополюсные): aVR  – правая рука aVL –  левая рука aVF – левая нога Отведение 2 Отведение 3 Грудные отведенияГрудные отведения (однополюсные): V1 – четвертое межреберье справа от грудины V2  – четвертое межреберье слева от грудины V3 – на половине расстояния между электродами V2–V4 V4  – пятое межреберье по среднеключичной линии V5 – та же горизонталь по передней подмышечной линии V6 –  та же горизонталь по средней подмышечной линии                                                 Нормальная электрокардиограмма                         Расположения стандартных и грудных отведений I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V 5 V 6ЗУБЕЦ Р Зубец Р отражает возбуждение предсердий.  Анализ предсердного зубца Р включает: 1. Измерение амплитуды (в норме меньше 2 мм) 2. Измерение длительности (короче 0,1 с) 3. Определение полярности в I, II, III отведении (+/­) 4. Определение формы зубца P В норме Р положительный во всех отведениях, за исключением aVR, где он всегда  отрицательный. В V1–V2 он может быть двухфазным (+/­)P 5 мм = 0,5 мВ 1 мм = 0,1 мВ Диагностическое значение: 1. Широкий   и   зазубренный   зубец   во   II отведении   –   гипертрофия   левого предсердия (P­mitrale) 2. Высокий   во   II   отведении   –   гипер­ трофия   правого   предсердия   (P­ pulmonale)5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с P­mitrale P ­pulmonaleP–Q 5 мм = 0,5 мВ 1 мм = 0,1 мВ Интервал Р–Q Интервал P–Q (от начала Р до начала Q) возбуждение  предсердий и прохождение атриовентрикулярного соединения. Анализ  P–Q  включает   измерение   (в стандартных   отведениях)   его   продол­ жительности (в норме равен 0,12–0,20 с)   5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 сДиагностическое значение: 1. Удлинение интервала – атриовентрикулярная блокада 2. Укорочение интервала – синдром преждевременного возбуждения желудочковКОМПЛЕКС QRS Комплекс QRS  отражает возбуждение желудочков. Анализ желудочкового ком­ плекса QRS включает: 1. Измерение   продолжительности   комп­ лекса QRS. В норме ширина комплекса 0,08–0,10 с 2. Измерение   амплитуды   и   продолжитель­ ности зубца  Q. Зубец  Q  в норме менее 0,03 с и его амплитуда должна быть менее 1/4 следующего за ним зубца R в  этом отведении. Зубец всегда отрица­ тельный. Может иногда отсутствовать QRS 5 мм = 0,5 мВ 1 мм = 0,1 мВ 5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с3. Измерение амплитуды и формы зубца R. Зубец R обычно основной зубец ЭКГ. В норме 10–20 мм (измерять в V5–V6). У пожилых меньше 25 мм, у молодых и худых меньше 30 мм. Всегда положительный, не зазубрен. Может отсутствовать в V1, aVR. Важна точная локализация электродов 4. Измерение амплитуды и формы зубца S. Зубец S в норме всегда отрица­ тельный,   расположен   после   зубца  R,   не   зазубрен.   Самый   глубокий   в   V1–V2. Может отсутствовать в V5–V6 Диагностическое значение: 1. В норме перед каждым комплексом QRS при синусовом ритме должен быть зубец Р 2. Расширение   или   деформация  QRS  указывает   на   запаздывание   или   замедление деполяризации одного из желудочков сердца 3. Зубец  Q.   Увеличение   амплитуды   или   расширение   зубца  Q  –   наиболее   досто­ верный   признак   крупноочаговых   изменений   миокарда.   Расширенный   или глубокий зубец Q в III, aVF не считается патологическим, если он исчезает при глубоком вдохе 4. Зубец R. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков или у худых (близко электроды к сердцу). Уменьшение амплитуды  может быть при перикардите   или   у   тучных.   Изменение   формы   (зазубренность)   (нарушение внутрижелудочковой проводимости) 5. Зубец  S.   Увеличение   амплитуды   может   быть   при   гипертрофии   желудочков. Изменение   формы   (зазубренность)   и   расширение   зубца  S  может   быть   при нарушении внутрижелудочковой проводимостиСЕГМЕНТ ST Сегмент  ST  (от   конца  S  до   начала  T)   отражает   конец   деполяризации   и   ранную реполяризацию желудочков. Место соединения зубца  S  и сегмента  ST  называется точкой J. Как правило в норме сегмент ST изоэлектричен (может быть приподнят на 2 мм в V1–V2)ST J 5 мм = 0,5 мВ 1 мм = 0,1 мВ 5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с Диагностическое значение 1. Подъем сегмента  ST  от изоэлектрической линии   более   1   мм   свидетельствует   об инфаркте   миокарда,   аневризме   левого желудочка,   перикардите   (при   согла­ совании с клиникой) 2. Горизонтальная   или   косонисходящая депрессия   сегмента  ST  возможна   при субэндокардиальной   ишемии   миокарда, гипертрофии   желудочков,   дигиталисной интоксикации, гипокалиемии 3. Важен   для   выявления   ишемии   миокарда при пробах с физнагрузкойT 5 мм = 0,5 мВ 1 мм = 0,1 мВ 5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с ЗУБЕЦ Т Зубец  Т  отражает   позднюю   реполяризацию желудочков. В норме конкордантен зубцу R. Анализ зубца Т включает: 1. Определение полярности (+ или ­) 2. Оценка формы 3. Измерение амплитуды В норме зубец Т положительныйДиагностическое значение: 1. Изменения   зубца  Т  (­;   +/­)   может   свидетельствовать   о   нарушении   процессов реполяризации (например, связанных с ишемией) 2. Гиперкалиемия – высокий узкий 3. Гипокалиемия – низкоамплитудный, а затем отрицательный 4. Дигиталисная   интоксикация   –   низкоамплитудный   двухфазный   или   широкий отрицательныйЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 1. ИМ без зубца Q – субэндокардиальный инфаркт Характерен только отрицательный коронарный зубец Т (равнобедренный с острой вершиной) с или  без депрессии сегмента ST, без появления патологического Q, без снижения зубца R 2. ИМ с зубцом Q – трансмуральный инфаркт миокарда Стадия Время Критерии ЭКГ Острейшая Несколько минут высокий T Ишемия до 6 ч Острая Более 6 ч Подострая Дни Стадия рубцевания Постоянно подъем ST сохраненный R нормальный Q подъем ST отрицательный T снижение R патологический Q патологический Q отрицательный T нормализация ST патологический Q сниженный R нормализация T Прямые признаки острой стадии Q­образующего инфаркта миокарда: 1. Патологический зубец Q (более 0,03 с и его амплитуда более 1/4 следующего за ним зубца R в этом отведении) или комплекс QS (при крупноочаговом инфаркте миокарда) 2. Подъем сегмента ST 3. Коронарный зубец Т (отрицательный, равнобедренный, заостренный) Локализация Верхушечный Переднеперегородочный Переднебоковой Заднебоковой Нижний Правого желудочка I + – + – – – II – – – – + – III – – – + + + aVL aVF + – – – – + – + + – – + Локализация инфаркта миокарда Отведения Справа V3–V4 V V 3 V 4 V 5 V 6 2 – – – – – + + + – – – (+) + + – – – – + – – – – – – – + + – – – – + + – – Топическая диагностика инфаркта миокарда: I, II, aVL – передняя стенка; II, III, aVF – задняя стенка; V1–V2 – межжелудочковая перегород­ка; V3– V4 – верхушка; V5–V6 – боковая стенкаЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОЙ СТАДИИ Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда: 1. Патологический зубец Q (или комплекс QS); 2. Подъем сегмента ST; 3. Отрицательный (коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации и распространенности эти  признаки обнаруживаются в следующих отведениях: 1. Переднеперегородочный – V1–V3; 2. Передневерхушечный – V3–V4; 3. Переднебоковой – I, aVL, V5–V6; 4. Распространенный передний – I, aVL, V1–V6; 5. Высокий передний – V4–V6 на 2 межреберья вышеЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ 217 Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда: – патологический зубец Q (или комплекс QS); – подъем сегмента ST; – отрицательный (коронарный) зубец Т В зависимости   от   локализации   и   распространенности эти признаки обнаруживаются в следующих отведениях: – заднедиафрагмальный (нижний) – III, aVF, II; – заднебазальный – V7–V9, базальный – V1 высокий R и подъем сегмента ST; – заднебоковой – V5–V6< III, aVF; – распространенный задний – II, III, aVF, V5–V6СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия Жалобы: сердцебиение Аускультация сердца: – ритм правильный; – ЧСС более 90 в 1 мин 3. Синусовая аритмия Жалобы: нет Аускультация: дыхательная аритмия ЭКГ: – ритм синусовый; – разные R–R 6. Фибрилляция предсердий Жалобы: сердцебиение, перебои в работе сердца Аускультация сердца: аритмия Дефицит пульса (разница между ЧСС и частотой пульса) ЭКГ: – нет зубца Р; – разные по продолжительности интервалы R–R;         – волны f        Частые причины:       – ИБС;– митральный стеноз;       – АГ;– кардиосклероз;       – тиреотоксикоз;       – возможна у здоровых людей          Жалобы: нет, при выраженной бра­ дикардии слабость, головокружение Аускультация сердца: – ритм правильный; – ЧСС менее 60 в 1 мин 4. Предсердная экстрасистолия Жалобы: отсутствуют, или жалобы на перебои в работе сердца Аускультация сердца: аритмия ЭКГ: – QRS не изменен; – зубец Р перед каждым комплек­ сом QRS; ­ неполная компенсаторная пауза                      5. Желудочковая экстрасистолия Жалобы: перебои в работе сердца или жалобы отсутствуют Аускультация сердца: аритмия  ЭКГ:– QRS деформирован; – нет зубца Р  перед комплексом  QRS; – полная компенсаторная пауза              IIСИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ 1. Атриовентрикулярная блокада I степени Жалобы:   нет ЭКГ: – каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS; – удлинение PQ более 0,2 с 2. Атриовентрикулярная блокада II степени Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса)  При осмотре: периодическое выпадение пульса ЭКГ: 1) Мобитц 1: постепенное увеличение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS 2) Мобитц 2: интервалы PQ одинаковы, периодическое выпадение комплексов QRS       3. Атриовентрикулярная блокада III степени Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса) При  осмотре: брадикардия (ЧСС менее 40 в 1 мин) ЭКГ: – полная атриовентрикулярная блокада; – предсердия и желудочки сокращаются каждые в своем ритме; – одинаковые интервалы Р–Р и R–R 4. Блокада правой ножки пучка Гиса Жалобы: нет Причины: гипертрофия правого желудочка, может быть вариант нормы ЭКГ: – расширение и деформация комплекса QRS; – высокий R в V1; – глубокий широкий S в V6 5. Блокада левой ножки пучка Гиса Причины: гипертрофия левого желудочка, острая ишемия миокарда ЭКГ: – расширение и деформация комплекса QRS более 0,1 с; – высокий R в V6; – глубокий широкий S в V1