Основы обязательного медицинского страхования

Обязательное Обязательное медицинское медицинское страхование страхование

Обязательное Обязательное медицинское медицинское страхование страхование – – это форма социальной защиты это форма социальной защиты интересов населения в охране интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при гарантировать гражданам при возникновении страхового случая возникновении страхового случая получение бесплатной получение бесплатной медицинской помощи медицинской помощи

Обеспечение страховой медицины осуществляется путем медицинского страхования:  заключение договоров  сбор денег  оплата услуг  другие мероприятия для обеспечения деятельности системы страховой медицины

Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование Текущая ситуация Текущая ситуация 1 января 2011 года вступил в силу ФЗ от 1 января 2011 года вступил в силу ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинском страховании в Российской Федерации» Основные положения: Основные положения: Свободный выбор гражданином страховой компании,  Свободный выбор гражданином страховой компании, медицинского учреждения, врача медицинского учреждения, врача Равный доступ, единообразие медицинской помощи на  Равный доступ, единообразие медицинской помощи на всей территории, полис единого образца всей территории, полис единого образца Упрощение порядка «входа» частных медицинских  Упрощение порядка «входа» частных медицинских организаций организаций Элементы мотивации страховых компаний и медицинских  Элементы мотивации страховых компаний и медицинских организаций на конкуренцию за застрахованного организаций на конкуренцию за застрахованного

Проблемы и риски Проблемы и риски Отсутствие единых правил информационного обмена в  Отсутствие единых правил информационного обмена в системе ОМС системе ОМС РискиРиски – вероятность коллапса при замене полисов – вероятность коллапса при замене полисов - проблемы вертикального контроля над - проблемы вертикального контроля над финансовыми потоками ОМС финансовыми потоками ОМС Отсутствие ряда нормативных «подзаконных» актов  Отсутствие ряда нормативных «подзаконных» актов Отсутствие «жестких» требований по унификации бизнес-  Отсутствие «жестких» требований по унификации бизнес- процессов системы ОМС на всей территории РФ процессов системы ОМС на всей территории РФ Риски Риски - - «замкнутые» системы «замкнутые» системы - «обесценивание» основных целей Закона – - «обесценивание» основных целей Закона – понятная, прозрачная и хорошо управляемая система ОМС понятная, прозрачная и хорошо управляемая система ОМС возможность возможность территорий территорий создавать создавать свои свои

Медико-социальное страхование Медико-социальное страхование распространяется на всех лиц распространяется на всех лиц наемного труда, занятых в наемного труда, занятых в государственных, общественных, государственных, общественных, кооперативных или частных кооперативных или частных предприятиях предприятиях

Субъектами ОМС являются: Субъектами ОМС являются: застрахованный  застрахованный страхователь  страхователь страховая медицинская  страховая медицинская организация организация медицинское учреждение  медицинское учреждение

Проблемы ОМС Проблемы ОМС Проблема управления, обеспечения 1.1. Проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской и экспертизы качества медицинской помощи помощи Проблема достоверности 2.2. Проблема достоверности информации о поступлении и информации о поступлении и расходовании государственных расходовании государственных средств средств Модель ОМС является 3.3. Модель ОМС является дорогостоящей дорогостоящей

Для их решения необходимо: Для их решения необходимо:    Исполнение закона РФ «О медицинском Исполнение закона РФ «О медицинском страховании граждан» страховании граждан» Совместно с Федеральным фондом ОМС и Совместно с Федеральным фондом ОМС и фармацевтическими предприятиями РФ фармацевтическими предприятиями РФ осуществлять государственное осуществлять государственное регулирование цен на медикаменты и регулирование цен на медикаменты и изделия медицинского назначения изделия медицинского назначения Воплотить в жизнь основной принцип Воплотить в жизнь основной принцип страхования: " Деньги идут за пациентом" страхования: " Деньги идут за пациентом"

Сравнительный анализ систем Сравнительный анализ систем обязательного и добровольного обязательного и добровольного медицинского страхования медицинского страхования ОМСОМС ДМСДМС Составная часть  Составная часть государственного государственного социального социального страхования (закон «О страхования (закон «О медицинском медицинском страховании граждан в страховании граждан в РФ») РФ») Финансово-коммерческая  Финансово-коммерческая деятельность, деятельность, относящаяся к личному относящаяся к личному страхованию (законы РФ страхованию (законы РФ «О страховании», «О «О страховании», «О медицинском страховании медицинском страховании граждан в РФ», другие граждан в РФ», другие законы о законы о предпринимательской предпринимательской деятельности) деятельности)

ОМС ДМС ОМС ДМС Объект  Объект страхования – – страхования поддержания поддержания здоровья граждан здоровья граждан путем оказания путем оказания медицинской медицинской помощи в помощи в пределах Базовой пределах Базовой программы ОМС программы ОМС Объект страхования – –  Объект страхования поддержания поддержания здоровья граждан здоровья граждан путем оказания путем оказания дополнительной дополнительной медицинской помощи медицинской помощи сверх установленных сверх установленных Базовой программой Базовой программой ОМСОМС

ОМС ДМС ОМС ДМС Правила страхования  Правила страхования определяются определяются государством государством Всеобщее страхование  Всеобщее страхование Страховщик – –  Страховщик государственные государственные организации организации (некоммерческие СМО и (некоммерческие СМО и филиалы ТФ ОМС) филиалы ТФ ОМС) Правила страхования  Правила страхования определяются определяются страховыми страховыми организациями организациями Индивидуальное или  Индивидуальное или групповое групповое страхование страхование Страховщик – –  Страховщик страховые страховые организация любых организация любых форм собственности форм собственности

ОМС ДМС ОМС ДМС  Страхователи Страхователи – – органы органы исполнительной исполнительной власти и власти и работодатели работодатели Источник  Источник поступления средств поступления средств – взносы – взносы работодателей и работодателей и местной местной администрации администрации Страхователи –  Страхователи – граждане и граждане и работодатели работодатели Источник поступления  Источник поступления средств – личные – личные средств средства граждан или средства граждан или доходы организаций доходы организаций за счет прибыли за счет прибыли

Социальные расходы Социальные расходы консолидированного бюджета консолидированного бюджета Образование  Образование Здравоохранение и спорт  Здравоохранение и спорт Культура, кинематография, СМИ  Культура, кинематография, СМИ Социальная политика  Социальная политика

Внебюджетные социально- Внебюджетные социально- страховые фонды страховые фонды Государственные социально-страховые фонды  Государственные социально-страховые фонды пенсионный фонд, фонд социального ((пенсионный фонд, фонд социального страхования, фонд обязательного медицинского страхования, фонд обязательного медицинского страхования) – самые крупные из внебюджетных ) – самые крупные из внебюджетных страхования фондов федерального значения (в 20166 г. в них г. в них фондов федерального значения (в 201 аккумулировалось более 6% ВВП) аккумулировалось более 6% ВВП)  Социальные внебюджетные фонды Социальные внебюджетные фонды – – самостоятельные финансово-кредитные самостоятельные финансово-кредитные учреждения, но их самостоятельность ограничены учреждения, но их самостоятельность ограничены государством – оно определяет уровень страховых государством – оно определяет уровень страховых платежей, принимает решения об изменении платежей, принимает решения об изменении структуры и уровни денежных выплат, обеспечивает структуры и уровни денежных выплат, обеспечивает контроль за деятельностью фондов контроль за деятельностью фондов

Внебюджетные социально-страховые Внебюджетные социально-страховые фонды (продолжение) фонды (продолжение) Необходимость отделения социально-  Необходимость отделения социально- страховых фондов от бюджета была страховых фондов от бюджета была вызвана потребностью создания вызвана потребностью создания системы, адекватной рыночным системы, адекватной рыночным отношениям отношениям В странах с рыночной экономикой  В странах с рыночной экономикой смешанная финансовая смешанная финансовая ответственность: во все социально- ответственность: во все социально- страховые фонды деньги поступают из из страховые фонды деньги поступают трёх источников: государство, : государство, трёх источников работодатели и сами работники работодатели и сами работники

Спасибо Спасибо внимание! внимание! за за