ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или неста­ бильную стенокардию Состояние коронарных артерий Норма Коронарный Тромбоз коронарной атеросклероз артерии Классификация и исход ОКС Нестабильная стенокардия Клинические проявления: 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 1 мес) 2. Стенокардия, впервые возник­ шая в покое 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения: – увеличение частоты и/или про­ должительности загрудинных болей; – снижение переносимости физи­ ческой нагрузки; – увеличение в потребности нит­ ратах вдвое; – усиление интенсивности болево­ го синдрома; – ранняя постинфарктная стено­ кардия – возобновление присту­ пов стенокардии через 1–2 нед после ИМ Лабораторные и ЭКГ­признаки: 1. Во время приступа возможны: – депрессия сегмента ST ниже 2 мм; – изменение зубца Т; – нестойкие подъемы ST 2. Отсутствует повышение кардио­ специфических маркеров (тропо­ нин, КФК­МВ) ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ИБС,   как   и   всякое   хроническое   заболевание,   протекает   с   периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают  как острый   коронарный   синдром   (ОКС).   Этим   термином   объединяют   такие клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса:   тромбоза   различной   степени   выраженности   над   надрывом атеросклеротической   бляшки   или   эрозией   эндотелия   коронарной   артерии   и последующих   дистальных   тромбоэмболий.   Термин   «ОКС»   введен   в клиническую практику для решения вопроса о применении активных методов лечения,   в   частности   тромболитической   терапии   до   установления окончательного диагноза. При подозрении на ОКС больной по клиническим и ЭКГ­признакам может быть отнесен к одной из двух его основных форм. Острый   коронарный   синдром   с   подъемами   сегмента  ST.  Больные   с наличием   боли   или   других  неприятных   ощущений   (дискомфорта)   в   грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной   артерии.   Целью   лечения   является   быстрое   и   стойкое восстановление   просвета   сосуда.   Для   этого   используются   тромболитические агенты или прямая ангиопластика. Острый   коронарный   синдром   без   подъемов   сегмента  ST.  Больные   с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента  ST. У этих больных могут   отмечаться   стойкие   или   преходящие   депрессии  ST,   инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца T. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной.   Стратегия   ведения   таких   больных   заключается   в   устранении ишемии   и   симптомов,   наблюдении   с   повторной   регистрацией   ЭКГ   и определением маркеров некроза миокарда [сердечных тропонинов и/или МВ­ фракции   креатинфосфокиназы   (КФК)].   Тромболитики   не   эффективны   и   не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска больного. ИМ   без   подъемов   сегмента  ST  –   острый   процесс  ишемии   миокарда, достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъемов ST, не появляются зубцы Q. Отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. Нестабильная   стенокардия  может   иметь   следующие   клинические проявления: –   стенокардия   покоя   –   приступы   стенокардии   покоя,   продолжительность которых превышает 20 мин, возникшие в течение последней недели; – впервые возникшая тяжелая стенокардия (продолжительностью не более 1 мес,   в   течение   которого   уровень   стенокардии   достиг   III–IV   ФК   по Канадской классификации); –   погрессирующая   стенокардия   –   изменение   характера   приступов стенокардии в течение последнего месяца (уровень стенокардии возрастает по   крайней   мере,   на   один   ФК,   и   достигает,   как   минимум,   III   ФК   по Канадской классификации); –   постинфарктная     (возвратная,     перинфарктная)   стенокардия   (ПСК)   – возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 нед после развития ИМ; –   стенокардия,   развившаяся   в   течение   1–2   мес   после   успешной   операции АКШ или бал­лонной ангиопластики. ЭКГ   покоя   –   основной   метод   оценки   больных   с   ОКС.   Регистрацию   ЭКГ следует   стремиться   проводить   во   время   симптомов   и   сравнивать   с   ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. ЭКГ­признаки нестабильной ИБС – смещения сегмента  ST  и изменения зубца  T. Сердечные тропонины T и I, как маркеры   некроза   миокарда,   из­за   большей   специфичности   и   надежности предпочтительнее   традиционно   определяемых   КФК   и   ее   МВ­фракции.   Для выявления   или   исключения   повреждения   миокарда   необходимы   повторные взятия крови и измерения в течение 6–12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Лечение: –   антиишемические   препараты( ­блокаторы,   антагонисты   кальциевых β каналов); – антитромботические препараты (прямые и непрямые антикоагулянты); – антитромбоцитарные препараты (дезагреганты); – антиангинальные препараты (нитраты); – коронарная реваскуляризация.