ОТЕКИ

ОТЕКИ Осмотр: Отечность? Симметричность? Болезненность? Покраснение? Отеки могут быть симптомом болезней: – сердца; – печени; – почек; – нарушения всасывания Распространенность отеков: 1. Ноги 2. Поясничная область 3. Асцит 4. Выпотной плеврит (транссудат) 5. Застойные явления в интерстициаль­ ной ткани легких Причины отеков Двусторонние отеки: 1. Застойная сердечная недостаточность 2. Печеночная недостаточность 3. Почечная недостаточность 4. Нефротический синдром 5. Недостаточность питания 6. Обездвиженность 7. Лекарства (НПВП, антагонисты каль­ ция) Односторонние отеки: 1. Лимфатическая обструкция 2. Венозная обструкция 3. Целлюлит (воспаление соединитель­ но­тканных слоев кожи) 4. Локальная иммобилизация Для дифференциальной диагностики оте­ ков необходимо: – измерить и сравнить длину окружнос­ ти конечностей; – выявить наличие лимфаденопатии; – измерить ЦВД; – выявить наличие (отсутствие) проте­ инурии; – выявить наличие (отсутствие) диспро­ теинемии; – выполнить ЭхоКГ; Кроме отеков, симптомами сердечной недостаточности являются: – тахикардия; – ритм галопа; – влажные хрипы; – гепатомегалия; – асцит ОТЕКИ Отеки  – выход жидкости застойного (транссудат) либо воспалительного происхождения   (экссудат)   из   сосудистого   русла   через   стенки   капилляров   и скопление ее в тканях и межтканевых пространствах. Воспалительный   отек  характеризуется   тремя  основными   симптомами: краснотой, жаром, болью (rubor, calor, dolor). Основные причины образования не воспалительных отеков: 1. Повышение гидростатического давления в капиллярах:  – варикозная болезнь, тромбофлебит;  – сердечная недостаточность.  2. Снижение онкотического давления крови:  – нефротический синдром;         – заболевания печени, сопровождающиеся выраженным снижением              белково­синтетической функции печени;  – голодные отеки;  – кахектические отеки.  3. Нарушение   обмена   электролитов,   снижение   экскреции   натрия   с мочой:  – диффузное поражение почек;  – сердечная недостаточность;  – передозировка глюкокортикоидов.  4. Повреждение и повышение проницаемости капиллярной стенки:  – нефритические отеки;  – аллергические отеки (отек Квинке);  – отеки при неврологических заболеваниях.  5. Нарушение лимфооттока.  6. Неясной этиологии:  – микседема;  – при лихорадке;  – при эндокринопатиях.  Способы выявления отеков:  1. Осмотр   кожи   —   при   появлении   отеков   кожные   покровы   приобретают повышенный блеск, тургор увеличивается. На коже легко образуются и долго сохраняются следы от резинок, поясов, складок одежды.  2. Отек   выявляют   путем   надавливания   пальцем   на   кожу   над   костными образованиями   (внутренняя   поверхность   голени,   лодыжки,   поясница   и др.). При наличии отека при надавливании легко остается глубокая ямка, исчезающая через 1–2 мин.  3. Для   подтверждения  «почечных»  отеков   используется   волдырная   проба МакКлюра   –   Олдрича:   в   область   внутренней   поверхности   предплечья вводят   0,2   мл   физиологического   раствора   и   оценивается   скорость рассасывания волдыря (в норме – в течение часа, при отеках – быстрее). Выраженность   отечного   синдрома   может   варьировать   от   небольшой пастозности   до   анасарки   (отек,   распространяющийся   на   всю   или   почти   всю поверхность кожи и подкожной клетчатки, и скопление жидкости в серозных полостях   –   асцит,   гидроторакс,   гидроперикард).   Следует   помнить,   что   в организме   взрослого   человека   может   без   появления   видимых   проявлений задерживаться до 5 литров жидкости, это называется скрытыми отеками. Для   отслеживания   динамики   отечного   синдрома   в   процессе   лечения проводят: повторное измерение окружности конечностей и живота;  определение высоты уровня жидкости в полостях;  взвешивание больного;  определение соотношения суточного диуреза и количества выпитой 1) 2) 3) 4)           и введенной внутривенно жидкости за сутки.          Изменения кожи, напоминающие отек: – микседема – слизистый отек, развивается при сниженной функции щитовидной   железы,   при   надавливании   ямка   не   остается   или   для   этого нужно приложить большое усилие;  –   подкожная   эмфизема   –   скопление   воздуха   под   кожей   –   при надавливании легко образуется ямка и слышится своеобразный треск или крепитация вследствие лопания воз­душных пузырьков.  Дифференциальная диагностика отеков ОТЕКИ Диагностический подход Отеки Периферические или генерализованные (± асцит, ± застой в легких) Локальные или односторонние: венозная или лимфатическая обструкция Область отека: – изменение кожи; – язвы; – покраснение; – болезненность; – повышение температуры ЦВД ЦВД повышено ЦВД не повышено Сердечная недостаточность или Почечная недостаточность или Лимфатическая или венозная обструкция Норма: нет печеночная недостаточность лекарственные отеки (НПВП, антагонисты кальция) или нарушение всасывания Альбумин сыворотки Низкий: протеинурия да Протеинурия >3,5 г/сут – нефротический синдром ОТЕКИ По распространенности выделяют местные и общие отеки. Местный  (односторонний)   отек   обусловлен   расстройством   местного крово­ и лимфообращения. Например: закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью   либо   увеличенным   лимфатическим   узлом.   При   длительном пребывании   больного   на   одном   боку   в   определенном   положении   возможно развитие статических отеков. Общий  (двусторонний)   отек   локализуется   на  ограниченных, симметричных участках тела либо распространяется по всему телу (анасарка), что   сопровождается   скоплением   жидкости   в   полостях:   плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), полости перикарда (гидроперикард). Отечный   синдром   «сердечного»   происхождения  характеризуется симметричным   поражением  обеих   нижних   конечностей,   области   крестца   и поясницы   (при   постельном   режиме).   Отеки   появляются   уже   на   начальных стадиях недостаточности кровообращения. В этих случаях объем конечностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых   нарушениях   гемодинамики   отек   стабилен,   не   изменяется   в   течение суток   и   зависит   исключительно   от   успешности   терапии,   направленной   на коррекцию сердечной недостаточности. Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В тяжелых случаях недостаточности кровообращения при отсутствии адекватной терапии отек   приобретает   плотный   характер,   появляется   впечатление   «налитости» конечностей,   жесткими, малоэластичными   и   приобретают   коричневый   оттенок   (вследствие   диапедеза эритроцитов   из   застойных   сосудов),   наблюдается   цианоз   разной   степени выраженности.   кожные   покровы   становятся   блестящими, Патогенез развития отеков: 1) повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока способствует транссудации жидкости в ткани;  2) нарушение   гормональной   регуляции   водно­солевого   обмена (вследствие уменьшения кровоснабжения почек) приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в ткани; 3) снижение   функции   печени   (в   результате   длительного   застоя   по большому   кругу   кровообращения)   приводит   к   меньшему   разрушению   в   ней антидиуретического   гормона   и   альдостерона,   нарушению   продукции альбуминов, вследствие чего падает онкотическое давление плазмы крови. «Почечные»   отеки  более   выражены   в   утренние  часы   и   возникают   в области расположения рыхлой подкожной клетчатки – на веках, лице; могут быстро   возникать   и   также   быстро   исчезать.   В   тяжелых   случаях   равномерно распространены по туловищу и конечностям. Характерен внешний вид больного: лицо бледное, одутловатое, припухшие отечные веки и суженные глазные щели (facies  nephritica). Отечная кожа обычно бледна (хронический пиелонефрит), а также может приобретать восковую бледность (амилоидоз, липоидный нефроз). «Почечные»   отеки   появляются   при   остром   и   хроническом   диффузном гломерулонефрите,  нефротическом  синдроме,  амилоидозе,  остром  нарушении выделительной функции почек (анурии), и обусловлены многими факторами: 1) генерализованное повышение проницаемости стенки капилляров (в результате   повышение   гиалуронидазной   активности   сыворотки   крови   и снижение концентрации кальция);  2) понижение   онкотического   давления   плазмы   крови   вследствие высокой протеинурии и перехода белка в ткани;  3) задержка в крови и тканях ионов натрия (натриемические отеки), в результате избыточного выделения в кровь альдостерона и антидиуретического гормона;  4) острая   задержка   выделения   мочи   (при   острых   отравлениях, гиповолемии   (резкая   кровопотеря,   шок),   снижение   клубочковой   фильтрации (при наличии и других предпосылок к развитию отека), в терминальной стадии хронических почечных заболеваний – ретенционные отеки).