ОТЕКИ

ОТЕКИ Осмотр: Отечность? Симметричность? Болезненность? Покраснение? Отеки могут быть симптомом болезней: – сердца; – печени; – почек; – нарушения всасывания Распространенность отеков: 1. Ноги 2. Поясничная область 3. Асцит 4. Выпотной плеврит (транссудат) 5. Застойные явления в интерстициаль­ ной ткани легких Причины отеков Двусторонние отеки: 1. Застойная сердечная недостаточность 2. Печеночная недостаточность 3. Почечная недостаточность 4. Нефротический синдром 5. Недостаточность питания 6. Обездвиженность 7. Лекарства (НПВП, антагонисты каль­ ция) Односторонние отеки: 1. Лимфатическая обструкция 2. Венозная обструкция 3. Целлюлит (воспаление соединитель­ но­тканных слоев кожи) 4. Локальная иммобилизация Для дифференциальной диагностики оте­ ков необходимо: – измерить и сравнить длину окружнос­ ти конечностей; – выявить наличие лимфаденопатии; – измерить ЦВД; – выявить наличие (отсутствие) проте­ инурии; – выявить наличие (отсутствие) диспро­ теинемии; – выполнить ЭхоКГ; Кроме отеков, симптомами сердечной недостаточности являются: – тахикардия; – ритм галопа; – влажные хрипы; – гепатомегалия; – асцитОТЕКИ Отеки  – выход жидкости застойного (транссудат) либо воспалительного происхождения   (экссудат)   из   сосудистого   русла   через   стенки   капилляров   и скопление ее в тканях и межтканевых пространствах. Воспалительный   отек  характеризуется   тремя  основными   симптомами: краснотой, жаром, болью (rubor, calor, dolor). Основные причины образования не воспалительных отеков: 1. Повышение гидростатического давления в капиллярах:  – варикозная болезнь, тромбофлебит;  – сердечная недостаточность.  2. Снижение онкотического давления крови:  – нефротический синдром;         – заболевания печени, сопровождающиеся выраженным снижением              белково­синтетической функции печени;  – голодные отеки;  – кахектические отеки.  3. Нарушение   обмена   электролитов,   снижение   экскреции   натрия   с мочой:  – диффузное поражение почек;  – сердечная недостаточность;  – передозировка глюкокортикоидов.  4. Повреждение и повышение проницаемости капиллярной стенки:  – нефритические отеки;  – аллергические отеки (отек Квинке);  – отеки при неврологических заболеваниях.  5. Нарушение лимфооттока.  6. Неясной этиологии:  – микседема;  – при лихорадке;  – при эндокринопатиях.  Способы выявления отеков:  1. Осмотр   кожи   —   при   появлении   отеков   кожные   покровы   приобретают повышенный блеск, тургор увеличивается. На коже легко образуются идолго сохраняются следы от резинок, поясов, складок одежды.  2. Отек   выявляют   путем   надавливания   пальцем   на   кожу   над   костными образованиями   (внутренняя   поверхность   голени,   лодыжки,   поясница   и др.). При наличии отека при надавливании легко остается глубокая ямка, исчезающая через 1–2 мин.  3. Для   подтверждения  «почечных»  отеков   используется   волдырная   проба МакКлюра   –   Олдрича:   в   область   внутренней   поверхности   предплечья вводят   0,2   мл   физиологического   раствора   и   оценивается   скорость рассасывания волдыря (в норме – в течение часа, при отеках – быстрее). Выраженность   отечного   синдрома   может   варьировать   от   небольшой пастозности   до   анасарки   (отек,   распространяющийся   на   всю   или   почти   всю поверхность кожи и подкожной клетчатки, и скопление жидкости в серозных полостях   –   асцит,   гидроторакс,   гидроперикард).   Следует   помнить,   что   в организме   взрослого   человека   может   без   появления   видимых   проявлений задерживаться до 5 литров жидкости, это называется скрытыми отеками. Для   отслеживания   динамики   отечного   синдрома   в   процессе   лечения проводят: повторное измерение окружности конечностей и живота;  определение высоты уровня жидкости в полостях;  взвешивание больного;  определение соотношения суточного диуреза и количества выпитой 1) 2) 3) 4)           и введенной внутривенно жидкости за сутки.          Изменения кожи, напоминающие отек: – микседема – слизистый отек, развивается при сниженной функции щитовидной   железы,   при   надавливании   ямка   не   остается   или   для   этого нужно приложить большое усилие;  –   подкожная   эмфизема   –   скопление   воздуха   под   кожей   –   при надавливании легко образуется ямка и слышится своеобразный треск или крепитация вследствие лопания воз­душных пузырьков.  Дифференциальная диагностика отеков ОТЕКИ Диагностический подходОтеки Периферические или генерализованные (± асцит, ± застой в легких) Локальные или односторонние: венозная или лимфатическая обструкция Область отека: – изменение кожи; – язвы; – покраснение; – болезненность; – повышение температуры ЦВД ЦВД повышено ЦВД не повышено Сердечная недостаточность или Почечная недостаточность или Лимфатическая или венозная обструкция Норма: нет печеночная недостаточность лекарственные отеки (НПВП, антагонисты кальция) или нарушение всасывания Альбумин сыворотки Низкий: протеинурия да Протеинурия >3,5 г/сут – нефротический синдромОТЕКИ По распространенности выделяют местные и общие отеки. Местный  (односторонний)   отек   обусловлен   расстройством   местного крово­ и лимфообращения. Например: закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью   либо   увеличенным   лимфатическим   узлом.   При   длительном пребывании   больного   на   одном   боку   в   определенном   положении   возможно развитие статических отеков. Общий  (двусторонний)   отек   локализуется   на  ограниченных, симметричных участках тела либо распространяется по всему телу (анасарка), что   сопровождается   скоплением   жидкости   в   полостях:   плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), полости перикарда (гидроперикард). Отечный   синдром   «сердечного»   происхождения  характеризуется симметричным   поражением  обеих   нижних   конечностей,   области   крестца   и поясницы   (при   постельном   режиме).   Отеки   появляются   уже   на   начальных стадиях недостаточности кровообращения. В этих случаях объем конечностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых   нарушениях   гемодинамики   отек   стабилен,   не   изменяется   в   течение суток   и   зависит   исключительно   от   успешности   терапии,   направленной   на коррекцию сердечной недостаточности. Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В тяжелых случаях недостаточности кровообращения при отсутствии адекватной терапии отек   приобретает   плотный   характер,   появляется   впечатление   «налитости» конечностей,   жесткими, малоэластичными   и   приобретают   коричневый   оттенок   (вследствие   диапедеза эритроцитов   из   застойных   сосудов),   наблюдается   цианоз   разной   степени выраженности.   кожные   покровы   становятся   блестящими, Патогенез развития отеков: 1) повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока способствует транссудации жидкости в ткани;  2) нарушение   гормональной   регуляции   водно­солевого   обмена (вследствие уменьшения кровоснабжения почек) приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в ткани;3) снижение   функции   печени   (в   результате   длительного   застоя   по большому   кругу   кровообращения)   приводит   к   меньшему   разрушению   в   ней антидиуретического   гормона   и   альдостерона,   нарушению   продукции альбуминов, вследствие чего падает онкотическое давление плазмы крови. «Почечные»   отеки  более   выражены   в   утренние  часы   и   возникают   в области расположения рыхлой подкожной клетчатки – на веках, лице; могут быстро   возникать   и   также   быстро   исчезать.   В   тяжелых   случаях   равномерно распространены по туловищу и конечностям. Характерен внешний вид больного: лицо бледное, одутловатое, припухшие отечные веки и суженные глазные щели (facies  nephritica). Отечная кожа обычно бледна (хронический пиелонефрит), а также может приобретать восковую бледность (амилоидоз, липоидный нефроз). «Почечные»   отеки   появляются   при   остром   и   хроническом   диффузном гломерулонефрите,  нефротическом  синдроме,  амилоидозе,  остром  нарушении выделительной функции почек (анурии), и обусловлены многими факторами: 1) генерализованное повышение проницаемости стенки капилляров (в результате   повышение   гиалуронидазной   активности   сыворотки   крови   и снижение концентрации кальция);  2) понижение   онкотического   давления   плазмы   крови   вследствие высокой протеинурии и перехода белка в ткани;  3) задержка в крови и тканях ионов натрия (натриемические отеки), в результате избыточного выделения в кровь альдостерона и антидиуретического гормона;  4) острая   задержка   выделения   мочи   (при   острых   отравлениях, гиповолемии   (резкая   кровопотеря,   шок),   снижение   клубочковой   фильтрации (при наличии и других предпосылок к развитию отека), в терминальной стадии хронических почечных заболеваний – ретенционные отеки).