ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА При пальпации области сердца оценивают: 1.Верхушечный толчок 2.Сердечный толчок 3.Патологические пульсации 4.Дрожание грудной клетки Верхушечный толчок Образован сокращением левого желудочка Определяют: 1. Локализацию (в норме – V межреберье на 1–1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии) 2. Площадь (в норме – 1–2 см2) 3. Высоту   –  амплитуду   колебаний   грудной   клетки,  про­изводимых верхушечным толчком 4. Силу   –   давление,   которое   оказывает   верхушечный  толчок   на пальцы пальпирующего Смещение верхушечного толчка Основные причины: 1. Сердечные – гипертрофия или дилатация желудочков: – левый желудочек – влево и вниз; – правый желудочек – влево 2. Внесердечные: – образование в легких, в средостении; – жидкость или газ в плевральной полости; – жидкость или газ в брюшной полости Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см слу­ жит признаком дилатации ЛЖ Усиление и увеличение  амплитуды верхушечного толчка характерно для  гипертрофии ЛЖ Пальпация верхушечного толчка Определение площади  верхушечного толчка Пальпация сердечного толчка Образован сокращением правого желудочка Локализация – IV ребро или четвертое межреберье наружу от левого края грудины. В норме определяется у  молодых людей с тонкой грудной стенкой Сердечный толчок Патологические пульсации 1.Во втором межреберье слева – аневризма восходящего отдела аорты 2.В яремной вырезке – аневризма дуги аорты, высокое АД, аортальная недостаточность 3.В эпигастральной области – при гипертрофии правого желудочка, аневризме брюшной аорты 4.Пульсация печени – недостаточность трикуспидального клапана Дрожание грудной клетки – «кошачье мурлыканье» 1.Диастолическое дрожание – при митральном стенозе с диастолическим шумом на верхушке 2.Систолическое дрожание при стенозе устья аорты с систолическим шумом на аорте ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА Определение верхушечного толчка Правую   ладонь   врача   помещают   на   грудь   пациента   основанием   кисти   к грудине, пальцами – к подмышечной области, между IV и VII ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно. Осуществляют продвижение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка. При большой площади верхушечного толчка местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку. Исследование верхушечного толчка может быть облегчено: а) наклоном верхней половины туловища вперед;  б) во время глубокого вдоха. Локализация  верхушечного толчка в норме –  пятое межреберье, на 1,0–1,5 см   внутрь   от   левой   срединно­ключичной   линии,  при   положении   пациента   на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3–4 см, на правом – на 1,0–1,5 см вправо. Характеристики верхушечного толчка 1. Ширина (площадь) в норме составляет 1–2 см. Если площадь более 2 см   –   это   разлитой   верхушечный   толчок,   например   при   увеличении размеров   левого   желудочка   (ЛЖ),   тонкой   грудной   стенке,   широких межреберных   промежутках,   тесном   прилегании   верхушки   сердца   к грудной   стенке,   сморщивании   края   левого   легкого,   опухоли средостения.   Если   площадь   менее   1   см   –   это   ограниченный верхушечный   толчок   (при   утолщенной   или   отечной   подкожной клетчатке,   узких   межреберьях,   эмфиземе   легких,   низком   стоянии диафрагмы). 2. Высота  – величина амплитуды колебания  грудной клетки в области верхушки.   Выделяют   высокий   верхушечный   толчок   (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка) и низкий верхушечный толчок. 3. Сила – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы.  Различают   усиленный  (при   гипертрофии   ЛЖ   сердца)   и   ослабленный верхушечный толчок. 4.Резистентность сердечной   мышцы. Резистентный   верхушечный   толчок   характерен   для   гипертрофии   ЛЖ,   при резкой гипертрофии выделяют куполообразный верхушечный толчок.  –   определяется   плотностью  Пульсация в области сердца и по соседству с ним. В норме   пульсация   аорты   выявляется   только   у   астеников   с   широкими межреберьями. Пульсация в области сердца может возникать при:     а) расширении восходящей части аорты – справа от грудины; б) расширение дуги аорты – в области рукоятки грудины; в)   значительном   расширении   дуги   аорты   или   наличии   аневризмы, недостаточности   аортальных   клапанов,   высоком   АД   –   в   яремной   ямке (ретростернальная пульсация); Эпигастральная пульсация возможна при: –   гипертрофии   правого   желудочка   –   определяется   под   мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе; – пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе; –   пульсация   неизмененной   брюшной   аорты   у   истощенных   больных   с расслабленной брюшной стенкой. Пульсация   печени.   Выделяют  истинную  пульсацию   печени   (положительный венный   пульс),   например   при   недостаточности   трехстворчатого   клапана вследствие обратного тока крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы, что приводит к набуханию печени с каждым сокращением сердца и передаточную  пульсацию – вследствие передачи сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении. Пальпация звуковых явлений Тоны   и   шумы   сердца   помимо   аускультации   могут   быть   определены   и пальпацией – лучше всего поверхностной. Места определения те же, что и при выслушивании. Чем выше тон или шум, тем лучше он выслушивается и хуже пальпируется. Очень низкие звуки (около 16 колебаний в 1 с) улавливаются иногда только пальпацией. Тоны улавливаются как короткие толчки, короткие сотрясения. Из патологических тонов лучше всего улавливается добавочный тон в   ритме   галопа.   Из   шумов   хорошо   определяются   пальпаторно:   шум   трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при аневризме аорты и при открытом боталовом протоке. Особенно   характерно   пресистолическое   дрожание   при   стенозе   митрального клапана. Ощущения при пальпации напоминают ощущения при поглаживании спины мурлыкающей кошки, поэтому называются «кошачьим мурлыканьем»).