ПРЕЗЕНТАЦИЯ К Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Теоретические занятия

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

Тема 2.1.2 Лечение острого и хронического гастрита и дуоденита
Тема 2.1.3 Лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки
Теоретические занятия
ПМ.02 Лечебная деятельность
МДК.02.04 Лечение пациентов детского возраста
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Преподаватель: Куликова А.Г.
Москва 2022

Содержание теоретического занятия
Острый и хронический гастрит, дуоденит. Лечение и профилактика
Оказание психологической помощи близким больного ребенка.
Оценка и контроль эффективности лечения.
Принципы организации специализированного ухода.

ОК и ПК
ОК 1-13
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3.
ПК 2.4.
ПК 2.5.
ПК 2.6.
ПК 2.7.
ПК 2.8.

IV Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter Pylori заболеваний (IV Московские соглашения) 2018
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни. 2019
Международные рекомендации по диагностике и лечению Helicobacter pylori инфекции у детей и подростков (рекомендации ESPGHAN / NASPGHAN, пересмотр 2019 г.)
Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению инфекции Heliсobacter Pylori. 2017

P. Malfertheiner et al.
Gut Online First, published on October 5,2019

5

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, морфологически характеризующихся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.
Сиднейская классификация хронического гастрита:
Неатрофический гастрит (этиологический фактор – H.pylori);
Атрофический гастрит (аутоиммунный и мультифокальный атрофический, связанный с H.pylori );
Особые формы хронического гастрита (химический – воздействие желчи, НПВС, лучевой, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный). 

 Инфицирование:
- Helicobacter pylori;
- другие инфекции: герпес, цитомегаловирусы, грибы.
• Генетический фактор (аутоантитела к обкладочным клеткам).
• Рефлюкс дуоденального содержимого.
• Способствующие факторы:
- экзогенные;
- эндогенные.

чувство тяжести в эпигастральной области, усиливающееся вскоре после еды,
отрыжку, изжогу
тошноту,
неприятный привкус во рту

• Аутоиммунный (5 %).
• Хеликобактерный (не менее 80 %).
• Рефлюкс-гастрит (10-15 %).
• Смешанный.
• Особые формы:
- гранулематозный;
- лимфоцитарный;
- эозинофильный;
- эрозивный геморрагический;
- гигантский гипертрофический;
- ригидный антрум-гастрит;
- сопутствующий хронический гастрит (при анемии, раке и т. д.);
- идиопатический - причина не выявлена.

Классификация гастритов по топографии

• антральный;
• фундальный;
• пангастрит.
Классификация гастритов по морфологии (по данным биопсии):
• активный (с инфильтрацией слизистой антрального отдела желудка);
• атрофический;
• с кишечной метаплазией.
В зависимости от характера секреции выделяют классификацию хронических гастритов по функциональному признаку:
• с нормальной или умеренно повышенной секрецией;
• с секреторной недостаточностью (до ахилии).

Аутоиммунный гастрит
Инфекционные гастриты
H. pylori-индуцированный гастрит
Бактериальный гастрит, но не НР-ассоц.
Вирусный гастрит
Грибковый гастрит
Паразитарный гастрит
Гастрит, вызванный ЛС; Алкогольный гастрит
Радиационный гастрит; Химический гастрит
Гастрит, связанный с рефлюксом желчи
Гастрит, вызванный другими специфическими внешними причинами
Аллергический гастрит; Эозинофильный гастрит
Гастрит при васкулитах

H.pylori-ассоциированный гастрит – это инфекционное заболевание, даже если пациент не предъявляет жалоб и вне зависимости от наличия осложнений. Киотский глобальный консенсус 2015. Маастрихт-V,2016г.

Инфицированным H. pylori должна быть предложена эрадикационная терапия, если для этого нет каких-либо противопоказаний
Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка .
Sugano et al. Gut. 2015

 возникает вследствие неблагоприятного влияния  HР и факторов агрессии (в частности, НС1) на процессы регенерации слизистой оболочки желудка, протекающие с выраженными воспалительными явлениями на фоне ослабления факторов защиты.

11

1. Болевой синдром – выражен при повышенной секреции соляной к-ты, тупые разлитые боли в эпигастрии при пониженной секреции
2. Синдром желудочной диспепсии: изжога, отрыжка кислым или пищей, чувство распирания, тяжесть, снижение аппетита, реже тошнотой и рвотой, которые обычно возникают при погрешности в диете.
2. Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, изменение характера стула)
3. Астеноневротический синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, канцерофобия).
4. При хроническом аутоиммунном гастрите - признаки В12-дефицитной анемии: желтушно-бледная окраска кожи, одутловатое лицо, седые волосы, отеки, нарушения походки вследствие фуникулярного миелоза, гиперхромная, мегалобластная анемия, могут также обнаруживаться витилиго, признаки гипотиреоза и СД.

Формулировка диагноза

Пример формулировки клинического диагноза:
Хронический гастрит антрального отдела желудка, Helicobacter  pvlori-ассоциированный, в стадии обострения.

20

- хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, обусловленное патологическим воздействием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки агрессивных факторов (главным образом кислотно-пептического и Helicobacterpуlоri) и/или снижением защитных свойств слизистой оболочки, приводящих к периодическому возникновению язвенного дефекта

• Helicobacter pуlоri;
• генетические факторы;
• длительно и часто повторяющиеся стрессы;
• наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта;
• особенности питания;
• курение, алкоголь;
• НПВС, глюкокортикоиды

Болевой синдром -  время возникновения зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины. Боли в области мечевидного отростка, нижней трети грудины и в области сердца, возникающие сразу после еды (ранние боли) - для язв кардиального и субкардиального отделов желудка.
Язвенная болезнь тела желудка сопровождается появлением болей в эпигастральной области через 0,5-1 ч после еды, которые постепенно нарастают по интенсивности и уменьшаются после эвакуации содержимого желудка в кишку. Боли, которые возникают через 1,5-2 ч после еды и исчезают после приема пищи (поздние «голодные» боли) или в ночное время (ночные боли), характерны для язвы 12-перстной кишки.

Клиническая картина

Синдром желудочной диспепсии, проявляющийся изжогой, отрыжкой, чувством распирания и тяжестью в эпигастральной области, снижением аппетита, реже тошнотой и рвотой, которые обычно возникают при погрешности в диете.
3. Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, изменение характера стула).
4. Астеновегетативный синдром (повышенная потливость, дисгидроз).

Интенсивные боли в эпигастрии, возникающие через час после еды
отрыжку кислым
тошноту
похудание

Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК
Факторы агрессии
Избыточная продукция соляной кислоты
Инфекционный агент – H.pylori
Приём НПВС
Другие факторы (курение, злоупотребление алкоголем, стресс) – триггерные, а не этиологические
Факторы защиты: продукция слизи, бикарбонатов, простагландинов, кровоснабжение и регенерация эпителия

28

Эндоскопические инвазивные методы
Уреазный тест
Прямой микроскопический
Микробиологический
Гистологический
ДНК/ПЦР-диагностика

Неинвазивные методы
Дыхательный тест
(13/14C-мочевина)
Серологический (IgA, IgG)
ИФА антигена H.pylori в кале
ПЦР в фекалиях

Снижает кислотность и тем самым делает антибиотики более стабильными в желудке
Снижение уровня кислотности приводит к переходу H.pylori в вегетативное состояние – что делает H.pylori более чувствительным к антибиотикам
ИПП имеет антихеликобактерные эффекты (блокируют уреазу)

ИПП – ингибитор протонной помпы; КЛА – кларитромицин;
АМО – Амоксициллин;
ВТД – Висмута трикалия дицитрат

19.4.2022

Author

37

Амоксициллин ключевой компонент в схемах эрадикации H. pylori первой линии.

Какой амоксициллин выбрать?

39

Назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота) при инфекции Helicobacter pylori нецелесообразно -
Hp β-лактамазы не вырабатывает

Флемоксин Солютаб ® -амоксициллин в форме диспергируемых таблеток Солютаб, которая обеспечивает практически полное его всасывание при минимальном неблагоприятном воздействии на кишечник
Фармакокинетическая кривая при приеме различных форм амоксициллина

.

Разрушает мембрану бактериальной клетки
Блокирует адгезию НР к эпителиоцитам
Блокирует синтез АТФ и подвижность НР
Подавляет активность ферментов НР
Действует на вегетативные и кокковые формы НР
Растворимость в желудочной слизи в 20-100 раз выше по сравнению с другими препаратами висмута

Хелинорм – действующее вещество – Pylopass
Pylopass - инактивированные бактерии
пробиотического штамма Lactobacillus reuteri, который обладает специфическим антихеликобактерным действием

Поддерживают рН >3 всего в течение 4-6 часов в сутки
Используются в комбинации с ИПП
Побочные эффекты –
Синдром «рикошета»
Молочно-щелочной синдром
Запоры, диарея
Уменьшение всасывания лекарств
Увеличение содержания магния и алюминия в крови при ХБП

Если данная схема лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
Если данная схема не привела к эрадикации, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы.
Если использование одной, а затем и другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует проверять чувствительность штамма Н. pylori к антибиотикам.
Появление бактерии в организме спустя год, следует расценивать как рецидив инфекции.

Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе терапии 7-14 дней.
Побочные эффекты, приводящие к отмене препарата, допустимы менее чем в 5% случаев.
Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания антихеликобактерной терапии.
Диагностика эрадикации осуществляется как минимум 2 методами: гистологическим и уреазным или дыхательными тестами.

Сегодня я узнал...
На занятии мне было трудно...
Сегодня я понял ...
Сегодня я научился...
Сегодня я смог ...
Сегодня мне было интересно узнать, что...
Сегодня меня удивило ...
Изучив эту тему, мне захотелось ...

стр. 161- 185
Работа с опорным конспектом
Тестовые задания и профессиональные задачи по теме