Профилактика пролежней

Уход за пациентом. Профилактика пролежнейГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

Уход за пациентом – иллюстрация качества ухода

Если у больного появились пролежни –
за ним нет ухода

Что такое пролежень?

Пролежень язвенно-некротическое повреждение кожных покровов у ослабленных лежачих больных, вследствие нарушения кровообращения, которое развивается под действием длительного механического давления, трения, срезывающей силы или растяжения.
Другое название пролежней – декубитальная гангрена.

Механизм образования:

Кровь питает ткани организма необходимыми веществами. Это происходит благодаря кровеносным сосудам. Огромную роль в питании тканей играют капилляры – самые тонкие кровеносные сосуды. Процесс циркуляции жидкости в организме легко нарушить, если передавить сосуды. Передавливание происходит, когда человек принимает сидячее или лежачее положение. Если оставаться в таком положении более 2 часов, начинается ишемия (недостаток питательных веществ), а затем некроз (омертвение тканей).
Также пролежни могут появляться из-за смещения верхнего слоя мягких тканей (например, когда пациента тянут по постели, вытягивают из-под него мокрое белье, пытаются неаккуратно подать него судно ), в результате мелкие кровеносные сосуды рвутся, и кровоснабжение этих отделов нарушается.

Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью.
Чаще всего от пролежней страдают прикованные к постели больные с нарушениями чувствительности или психическими расстройствами

Пролежни легко инфицируются, что приводит к разнообразным осложнениям – абсцессам, флегмонам, остеомиелиту, сепсису.
Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками.

Что важно четко понимать

Пролежни, при которых обнажаются мягкие ткани и кости (тяжелее I стадии) нельзя лечить самостоятельно. Необходима квалифицированная медицинская помощь.
Пролежень, как очевидно из самого названия, образуется вследствие давления на тело больного в местах контакта с поверхностью.
Фактор «пролеживания» имеет критическое значение. Например, если пролежень образовался на крестце, он никогда не заживет, если больного оставить лежать на спине.

Что важно четко понимать

Пролежень – это рана (инфицированный пролежень – гнойная рана), которую можно вылечить только комплексом мер по общим правилам лечения ран, в соответствие со стадией раневого процесса.
Если не учитывать это обстоятельство, то ни один даже качественный антипролежневый матрас, ни какие дорогие повязки, пластыри, мази и пр. не будут эффективны.
Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80% случаев.

Где на теле чаще всего возникают пролежни?

Пролежни локализуются над костными выступами.

Локализация пролежней в порядке убывания частоты:

крестец
седалищные бугры
большие вертелы
бугры пяточных костей
локти
колени
лодыжки
затылок

Современные принципы ухода

Безопасность

Независимость

Конфиденциальность

Инфекционная безопасность

Уважение чувства достоинства

Стадии развития пролежней

Важно! Образованию пролежней предшествует местное покраснение кожи, которое при диаскопии (слегка придавить это покраснение предметным стеклом) сменяется побледнением.

I стадия: появление бледного участка кожи или эритемы (покраснение кожи), не исчезающее при диаскопии. Целостность кожи не нарушена.

Стадии развития пролежней

II стадия: появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия: некроз всех слоев кожи (вплоть до фасций) с образованием глубокой кратерообразной раны с жидкими выделениями.
IV стадия: некроз всех слоев кожи, мышц, с образованием полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Внимание! На пятках образование пролежней может протекать незаметно из-за толстого слоя кожи.
Признаком I стадии может служить наличие белого пятна.

Меры по профилактике пролежней регламентирует Национальный стандарт Российской Федерации введенный 2017-11-01 (ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней.) В настоящее время существует множество шкал для количественной оценки риска развития пролежней.
Для объективной оценки риска возникновения пролежней можно использовать наиболее распространенную систему подсчета баллов, в зависимости от некоторых общих показателей состояния пациента - шкалу Ватерлоу или шкалу Д. Нортон.
Шкала  Norton основана на учете общего, психического состояния, активности, подвижности, контроль за тазовыми функциями. Эта шкала более приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами (чаще пожилых пациентов).
Запомните! По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск.

Шкала Нортон для оценки риска развития пролежней

Если при оценке состояния больного сумма баллов равна 25 и ниже, то это
свидетельствует о риске возникновения пролежней

Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале
Water-low, которая применима ко всем категориям пациентов и чаще используется в ЛПУ.
Запомните! По шкале Waterlow: чем больше баллов (более 12), тем больше риск.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась минимальным количеством баллов.
Баллы по шкале суммируются, и степень риска определяется по итоговым значениям.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

I стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

биоокклюзионные повязки (окклюзионную повязку, которая предотвращает контакт с воздухом и водой).

Пластырь от пролежней Дуодерм

II стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; Признак второй степени пролежней – образование пузырей на месте давления, шелушение. Также может наблюдаться очаг воспаления в виде возвышения с углублением в центре (начало формирования язвы)

дезодорирование раны при помощи салфеток с активиро­ванным углём;
дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содер­жащего хлорофилл (или цвето­чный запах);
воздушные фильтры для освежения воздуха.
Промывание пролежня боль­шим количеством физиологи­ческого раствора или дистил­лированной водой стерильными салфетками

III стадия - проявления этой стадии обусловлены глубоким некрозом кожи, подкожно-жировой клетчатки с проникновением в мышцы. Пролежень на этом этапе выглядит как рана или язва, может наблюдаться выделение прозрачной или мутной (гнойной) жидкости.

IV стадия - развитие данной стадии связано с гибелью клеток кожи, подкожной клетчатки и мышц. Пролежни 4 стадии выглядят как глубокая рана, на дне которой могут быть видны глубоко лежащие сухожилия, элементы суставов, костная ткань.

Лечение пролежней III и IV стадии пролежней по назначению врача

Лечение хирургическое: вскрытие полости с последую­щей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей.
Для уда­ления отслоившейся некроти­ческой массы применять фер­ментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) внутри­мышечно или внутривенно, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускоре­ния регенерации

Общие принципы профилактики пролежней

Уменьшение давления на костные ткани пациента;
Переворачивать больного человека каждые 2 часа ( не меньше 10 раз в сутки);
Предупреждение трения и сдвигов тканей во время перемещения больного или при его неправильном размещении («сползание» с подушек в положении сидя);
Ежедневное и внимательное наблюдение за кожей над костными выступами;
Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухая и не слишком влажная); мыть тело больного не реже 1 раза в неделю;
Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
Поддерживать оптимальный температурный режим в помещении (при перегреве риск возникновения пролежней усиливается);
Устраивать воздушные ванны;
Использовать подгузники и подкладки для ограничения растекания мочи при ее недержании.
Обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
Обучение близких пациента.

Применение вспомогательных средств не должно ослаблять внимания ухаживающего!

В настоящее время очень распространены средства ослабляющие давление на тело больного, делающие такое давление непостоянным, прерывистым (различные шины, специальные кровати, а также противопролежневые матрасы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией материалов). Специальная конструкция некоторых моделей позволяет оказывать определенный «массирующий» эффект на ткани больного. Эти устройства действительно могут снижать риск образования пролежней, но их применение не должно снижать бдительность.
Ведущим фактором в успешной борьбе с пролежнями является устранение непрерывного давления
Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может надежно предупредить образование пролежней

Профилактика застойных явлений в легких
Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.
Сестринские вмешательства:
Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.
Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.
Следить за свободным носовым дыханием пациента.
Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.
Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.
Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.
При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.
По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.
Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

регулярному осмотру кожи в области крестца, пяток, ло­дыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бед­ренной кости, внутренней поверхности коленных суста­вов и других местах;
процедуре влажного обтирания при уходе за кожей, кото­рое рекомендуется проводить 2 раза в день и по мере необ­ходимости при недержании мочи, сильном потоотделе­нии;
правилам изменения положения тела пациента каждые 2 часа (даже ночью), исключающим трение о постель;
размещения пациента в положения Фаулера, Симса, на спину, на бок, на живот;
правилам контроля состояния постели (складки, крошки и т. п.);
лечебному питанию пациента и адекватному приему жидкости;
применению непромокаемых подгузников, наружных мочеприемников для мужчин и т. п

Рекомендации для предупреждения пролежней

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ УХОДА ЗА КОЖЕЙ
 В процессе работы данные средства
хорошо стимулируют кровообращение
(например, тонизирующие гели для
массажа), обеспечивается качественная
очистка тела (пены, лосьоны, гели,
крема)
 Применяют одноразовые средства
гигиены при уходе за лежачими
больными: губки, перчатки
(волокнистые, пенообразующие),
которые удобны в обращении
 Абсорбирующие средства (различные
виды подгузников)

Перечень негативных технологий для
профилактики и лечения пролежней
Бриллиантовый зеленый 1 %-ный или 2 %-ный спиртовой или водный раствор (уровень доказательности D).
Калия перманганат раствор (уровень доказательности Е).
Фукорцин раствор и другие красящие средства (уровень доказательности D).
Гексахлорофен раствор (уровень доказательности D).
Хлоргексидин раствор (уровень доказательности D).
Повидон-йод раствор (может применяться по ограниченным показаниям) (уровень доказательности D).
Спирт камфорный (уровень доказательности D).
Спирт этиловый 95 %-96 %, 90 %, 70 %, 40 % (уровень
доказательности D)
9. Одеколон (уровень доказательности D).
10.Соляно-коньячный раствор (уровень доказательности D).
11. Салициловая кислота раствор (уровень доказательности Е).

12. Перекись водорода раствор (может применяться по ограниченным показаниям) (уровень доказательности D).
13. Разведенный раствор спирта (водки) в сочетании с шампунем (уровень доказательности D).
14. Каротолин мазь (уровень доказательности D).
15. Линимент бальзамический по А.В. Вишневскому (уровень доказательности D).
16. Растительные средства народной медицины, имеющие дубильный (вяжущий) эффект (кора дуба, кора ивы, калганный корень, настой зеленого грецкого ореха, скумпия и др.) (уровень доказательности Е).
17. Применение резинового круга (резинового судна) в т. ч. обернутого ветошью, марлей (уровень доказательности Е).
18. Применение ватно-марлевых кругов, матерчатого «бублика» (уровень доказательности Е).
19. Массаж «рискованных» участков тела (уровень доказательности Е).
20. Гигиенические мероприятия без использования профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей, например, лосьонов, пенок, кремов, защитных пленок и др. (уровень доказательности Е).