Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела.

Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела. Температурный лист Лист назначенийРАССПРОС ПАЦИЕНТА План расспроса пациента Общая часть 1. Общая часть 1. Фамилия, имя, отчество 2. Жалобы 2. Год рождения 3. История настоящего заболевания 3. Адрес 4. История жизни 4. Профессия Меня зовут … Меня беспокоит … Меня зовут … Я студент 3 курса. Я собираюсь … Лист назначений История болезниТемпературный лист Предпочтительные Нежелательные типы вопросов типы вопросов Вопросы «почему» в тоне осуждения Открытые вопросы: (обвинения): –«Что Вас беспокоит?» –«Почему Вы прекратили прием препарата?» –«Как Вы себя чувствовали до инфаркта?» «Да-нет» вопросы: –«Принимаете ли Вы лекарство?» Прямые вопросы: Подсказывающие вопросы: –«Где болит?» –«Чувствуете ли Вы боль в –«Когда Вы почувствовали левой руке одновременно сжжение?» болью в грудной клетке?» РАССПРОС ПАЦИЕНТА Расспрос является важнейшим методом физического обследования пациента.   При   встрече   с   пациентом   врач   должен   постараться   сразу установить   с   ним   дружеский   контакт.   Важным   фактором, располагающим  больного   к  открытой   беседе,  является  внешний   вид доктора:   халат   должен   быть   свежим,   прическа   аккуратной,   руки чистыми. Существует систематизированная схема расспроса пациента. 1. Общая часть. 2.Расспрос больного о жалобах (interrogatio).  3.Расспрос об истории настоящего заболевания,       о появлении первых симптомов, о последующем течение вплоть до момента          осмотра пациента (anamnesis morbi).     4.Расспрос о предшествующей жизни пациента – история жизни         (anamnesis vitae).      5.Опрос по системам и органам, об общем состоянии, основных        отправлениях организма.Данная последовательность может меняться, но ни один из пунктов не   должен   быть   упущен.   По   мере   приобретения   опыта   у   каждого доктора   должна   выработаться   своя   стандартная   схема   опроса пациента, что позволит проводить полное и методичное обследование больного.  Общая часть 1. Врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного.   Нужно   удостовериться,   что   все   медицинские   документы являются документами данного пациента.  2. Следует разговаривать с больным вежливо, уважительно, нужно успокоить   его:   пациент   может   быть   испуган   своим   состоянием, испытывать боль, раздражение, смущение.  3.   Беседу   необходимо   вести   конфиденциально,   чтобы   другие больные не слышали; если пациента сопровождают родственники или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти  осмотр при них.  4. При расспросе иностранного гражданина нужно быть уверенным, что   пациент   понимает   данный   язык,   в   противном   случае   найти переводчика.5.  Больной   должен   удобно   сидеть   или   лежать   и   не   испытывать напряжения.  6.  Наблюдение   за   поведением   больного   может   помочь   в установлении диагноза.  Расспросу пациента следует уделить достаточно времени. После   получения   паспортных   сведений   больному   необходимо предоставить   возможность  свободно  высказаться  относительно  того, что   послужило   поводом   обращения   к   врачу.   Прерывать   пациента можно только для уточнения сообщаемых данных. Чем внимательнее врач   выслушает   пациента,   тем   полнее   будет   собран   анамнез   и   тем доверительнее   станут   взаимоотношения   врача   и   больного.   Если пациент неразговорчив или смущен, нужно подбодрить его фразами: «Продолжайте, пожалуйста», «Расскажите подробнее» и т.д.  Затем необходимо перейти к планомерному расспросу. Задаваемые вопросы   должны   быть   четкими   и   понятными.   Следует   избегать наводящих   вопросов.   Нужно   стараться   использовать   для   уточнения характера   жалоб   вопросы   открытого   типа,   не   навязывать   больному свое представление о его заболевании. При   сборе   анамнеза   нельзя   забывать   о   потенциальнойзаинтересованности   больного   в   определенном   освещении   своего состояния,   о   возможной   симуляции,   с   одной   стороны,   а   с   другой стороны   –   о   забывчивости   или   отсутствии   наблюдательности   у больного.Жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни. РАССПРОС ПАЦИЕНТА Жалобы Главн ые Второстепенн ые Активные Главная жалоба, как правило, Жалоб ы Выявленные совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью В отношении главной жалобы следует уточнить: – качественные. 1. Локализацию. 2. Характеристики: – количественные; 3. Хронологию. 4. Влияющие факторы. Поль Уайт: «… Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и если их специально не выяснять и не признаков, искать ...» Не существует строго определенной схемы сбора анамнеза жизни. Существенное влияние на порядок расспроса, его составные части, количество необходимых деталей по каждому разделу истории жизни оказывают возраст, пол, образование, характер предполагаемого заболевания и многие другие факторы. Анамнез настоящего заболевания 1. Время начала заболевания 2. Частота и сезонность обострений 3. Возможные причины заболевания или его обострения 4. Результаты ранее проведенного 5. Результаты проводившегося обследования ранее лечения 6. Причины настоящего обращения за медицинской помощью Анамнез жизни 1. Условия, в которых жил и развивался больной: – место рождения; – развитие в детском и юношеском возрасте; – образование; – служба в армии 2. Медицинский анамнез 3. Социальный анамнез 4. Факторы риска 5. Вредные привычкиРАССПРОС ПАЦИЕНТА. ЖАЛОБЫ При расспросе пациента следует выделять главные и второстепенные жалобы. Главными называются те жалобы, которые имеют наибольшее субъективное значение   для   пациента,   обычно   они   и   являются   причиной   обращения   за медицинской   помощью.   Остальные   сопутствующие   жалобы   называются второстепенными. Иногда  пациенты  очень  многословны и имеют множество второстепенных   жалоб.   Следует   всегда   помнить   об   основных   проблемах больного и вежливо возвращать пациента к рассказу о них. Жалобы также делятся на  активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные врачом. Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог для детализации главных жалоб. Врач стремится как можно подробнее охарактеризовать каждую жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной. Нужно быть уверенным,  что   врач  и   пациент   говорят   об   одном   и   том   же.  Если   во   время детализации главных жалоб удается выявить новую жалобу, о ней также следует подробно расспросить. Алгоритм детализации жалоб: 1) локализация боли и ее иррадиация;  2)время   возникновения   (днем,   ночью)   и   длительность   боли   (постоянная, приступообразная);  3) интенсивность (сильная, слабая, тупая, острая);  4) характер боли (давящая, колющая, режущая, жгущая, пульсирующая);  5) провоцирующий   фактор   (физическая   нагрузка,   прием   пищи,   дыхание, определенное положение тела, стресс, холод);  6) чем   купируется   (прекращение   физической   нагрузки,   прием   нитратов, тепло, перемена положения тела);  7) сопутствующие   симптомы   (рвота   или   понос   при   болях   в   животе, головокружение при головной боли).Жалобы больного следует записывать, используя его слова и выражения, не применяя медицинских терминов.  Если точные сведения от больного получить не удается, следует расспросить родственников, друзей или очевидцев, особенно это относится к информации об употреблении алкоголя, наркотиков, о случаях потери сознания.  РАССПРОС ПАЦИЕНТА. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Врач выясняет: – начало заболевания – когда, где и как началось заболевание, каковы были первые   проявления,   внезапно   или   постепенно   появились   симптомы, возможные   провоцирующие   факторы   заболевания   или   его   обострения. Важно уточнить, что больной считает причиной своего заболевания – это существен­но облегчает оценку психического статуса больного;  –   дальнейшее   течение   –   постоянно   прогрессирующее   или   с   перерывами, характерна ли сезонность;  – результаты предшествующего обследования;  – эффективность ранее проводимой терапии;  – предшествующие госпитализации, их причины и эффективность лечения;  – повод для настоящего обращения за медицинской помощью.  Очень   часто   во   время   расспроса   о   жалобах   пациент   сообщает   сведения, касающиеся истории заболевания или истории жизни. Их следует отметить и сразу подробно о них расспросить. Сбор анамнеза – сложный процесс, который продолжается в течение всего времени общения с больным, некоторые сведения пациент   может   сообщить   спустя   несколько   дней   (или   месяцев),   когда установятся более доверительные отношения. После сбора анамнеза имеет смысл суммировать полученную информацию иуточнить неясное у пациента, чтобы не упустить что­нибудь из сказанного.Заболев ания Операц ии Анест езия Лечен ие е е н а р е ы н н е с е н е р е П     • Инсульт     • ИМ     • СД     • БА     • Гепатиты     • Эпилепсия     • Туберкулез     • Ревматизм    • Венерические                         заболевания Медицинский анамнез. Лекарственный анамнез. РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Медицинский анамнез Что? ? а д г о К Аллергологический анамнез (лекарства, пища, другое) Лекарств а    Лекарственный анамнез Рецептурные? Альтернативные? Запрещенные? Дозы? Частота? Путь? АЛЛЕРГИЯ (зафиксируйте в истории болезни!) Проявления: отек Квинке бронхоспаз м Вакцина ции Анализы НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ (зафиксируйте в исто- рии болезни!) сыпьКакие?РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. Медицинский анамнез  Затем производят сбор медицинского анамнеза. Он включает: – перенесенные ранее заболевания, операции, анестезиологические пособия;  – эпидемиологический анамнез;  – аллергологический анамнез;  – лекарственный анамнез.  Медицинский анамнез необходимо собирать очень тщательно, лучше отмечать перенесенные   заболевания   и   операции   в   хронологическом   порядке.   Нужно поинтересоваться   особенностями   течения   заболеваний.   Следует   обязательно уточнять, не было ли каких­нибудь осложнений во время операций – так можно выявить   нарушение   свертываемости,   непереносимость   лекарственных препаратов. Пациент может считать незначимым упоминание сопутствующих заболеваний, но для врача крайне важно выявить все существующие у пациента недуги. Это поможет   правильно   поставить   диагноз   и   грамотно   назначить   лекарственный препарат.   Поэтому   всегда   следует   активно   поинтересоваться   у   больного,   не страдает   ли   он   сахарным   диабетом   (СД),   бронхиальной   астмой   (БА), онкологическими, психическими заболеваниями, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ), инсульт. Отдельно собирают эпидемиологический анамнез.  Пациенту нужно задать следующие вопросы. – Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли эпизоды желтухи)?  – Переносили ли Вы туберкулез?  – Переносили ли Вы малярию?  – Переносили ли Вы венерические заболевания, страдаете ли Вы синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)?– Выезжали ли Вы за пределы своего региона в течение последних 6 мес, в том числе, в тропические страны?  –   Проводились   ли   Вам   переливания   крови   или   какие­либо   инвазивные манипуляции (в том числе, посещения стоматолога, гинеколога)?  – Были ли у Вас контакты с лихорадящими больными?  – Проводилась ли вакцинация?  Аллергологический анамнез  Следует расспросить больного, какие препараты, пищевые продукты, запахи он не пере­носит, чем это проявляется (анафилактический шок, отек Квинке, сыпь, тошнота,   рвота,   диарея).   Сведения   о   непереносимости   лекарственных препаратов   вносят   на   первую   страницу   истории   болезни   или   амбулаторной карты. Лекарственный анамнез Необходимо   уточнить,   принимает   ли   больной   предписанные   ему медикаментозные   препараты,   в   каких   дозах   и   насколько   регулярно,   не пользуется ли ингаляторами, мазями, не получает ли инсулин. Важно выяснить, какие побочные реакции возникали у больного на прием тех или иных средств, как они проявлялись. Расспрашивая   о   принимаемых   регулярно   лекарственных   препаратах,   не следует забывать о возможном применении средств на основе трав, биодобавок, которые   также   могут   оказать   влияние   на   развитие   лекарственных взаимодействий и изменение фармакокинетики лекарственных препаратов.Социальный анамнез. Наследственность РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Социальный анамнез Семейное положение Условия быта, увлечения Место проживания (эндемичные очаги заболеваний) Профессиональный анамнез У женщин – гинекологический анамнез Наследственность АГ СД Атеросклероз сосудов Заболевания почек Инсульт Алкоголизм Туберкулез Психические расстройства         Злокачественные опухолиРАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Социальный анамнез Далее следует изучение социального анамнеза. Врач должен понимать, каков  образ жизни  пациента, может ли он быть причиной развития имеющейся  патологии или оказать влияние на течение заболевания. Также следует уточнить, какое влияние оказала болезнь на жизнь больного и его семьи. Врач должен уточнить семейное положение пациента: женат/замужем ли он, имеет   ли   постоянного   партнера   или   ведет   беспорядочную   половую   жизнь   [в этом случае высок риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитами,   венерическими   заболеваниями],   здоров   ли   партнер.   У   пожилых людей следует поинтересоваться, живут ли они в семье или одиноки, помогает ли кто­то по хозяйству, как они питаются. Важным является расспрос больного о его жилищных условиях, особенностях питания, финансово­экономическом положении, уровне физической активности, наличии домашних животных, увлечениях. Профессиональная деятельность также может стать причиной целого ряда заболеваний (пневмокониозы, вибрационная и лучевая болезнь и т.д.). Следует уточнить   у   больного,   в   чем   заключалась   его   работа,   был   ли   контакт   с профессиональными вредностями: – вдыхание пыли, в том числе содержащей оксид кремния, асбест;  – контакт со свинцом, ртутью, растворителями;  – вибрация;  – радиация.  Если был, то с какими и как долго, отмечались ли симптомы, сходные с теми, которые   есть   у   больного,   у   других   работников.   Нужно   уточнить,   как соблюдались правила техники безопасности на предприятии. Гинекологический анамнезУ   женщин   следует   подробно   собрать  гинекологический   анамнез:   время начала   менструаций,  их   регулярность   и   продолжительность,   способы контрацепции,   количество   беременностей,   родов,   абортов   (их   причины)   и выкидышей   (уточнить   на   каком   сроке   произошли,   что   явилось   причиной, результаты   обследования),   нет   ли   беременности   в   настоящее   время.   Если пациентка   находится   в   менопаузе,   следует   уточнить   время   ее   наступления, насколько   выражены   были   климактерические   симптомы,   назначалась   ли гормональная терапия.  Наследственность Наследственная   предрасположенность  также  играет   важную   роль   в развитии многих заболеваний. Необходимо расспросить больного о здоровье и причинах смерти близких (кровных) родственников, поинтересоваться есть ли «семейные»   заболевания,   проводились   ли   когда­нибудь   генетические исследования в семье. Значительно   повышают   риск   развития   сердечно­сосудистых   событий заболевание   или   смерть   одного   из   родителей   в   молодом   возрасте   от ишемической   болезни   сердца   (ИБС)   или   острого   нарушения   мозгового кровообращения.Вредные привычки. Курение РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Вредные привычки Курение и ассоциированные клинические проблемы ССЗ 1. Ранняя ИБС 2. Поражение периферических артерий 3. Цереброваскулярная болезнь Болезни легких 1. ХОБЛ 2. Рак легких 3. Предрасположенность к инфекциям 4. Высокий риск послеоперационных осложнений 1. Гастрит 2. Язвенная болезнь Лекарственные взаимодействия Индуктор микросомальных ферментов печени Злокачественные опухоли ЖКТ 1 . Гортань 2. Полость рта 3 . Пищевод 4. Носоглотка 5 . Желудок 6. Мочеполовая система 7. Поджелудочная железа Беременность 1 . Повышение риска выкидышей 2. Гибель плода 3 . Синдром внезапной смерти новорожденных 1. Индекс курящего человека: ИКЧ = количество сигарет в 1 сут_число месяцев в году (12) ИКЧ>120=«злостный курильщик» 2. Показатель «пачка/год»: Количество пачек в день_число лет куренияРАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. Вредные привычки. Курение Чрезвычайно  важно  выявлять  у  пациента наличие вредных привычек. Курение Следует  спросить  больного,  курит  ли  он, курил ли раньше и когда бросил. Уточнить стаж курения, количество сигарет, выкуриваемых за сутки, а также что   курит   больной   –   папиросы,   сигареты,   сигары,   трубку.   На   основании полученных   сведений   нужно   рассчитать  индекс   курящего   человека  и показатель «пачка/год». Во время разговора с больным нужно обратить внимание, лежат ли в пределах видимости сигареты, зажигалка. Необходимо рассказать больному о влиянии курения   на   организм,   возможной   связи   курения   и   имеющегося   у   него заболевания. Следует упомянуть, что у бросивших курить   риск   развития ассоциированных заболеваний резко снижается. Табак  –   это   однолетнее   растение   семейства  пасленовых.   При   курении выделяется около 1200 различных вредных веществ: – предельные углеводороды; – этиленовые и ацетиленовые соединения; – ароматические углеводороды; – стерины; – спирты; – эфиры; – алкалоиды (среди них – никотин); – неорганические соединения мышьяка, меди, железа, свинца, полония (в том числе радиоактивного полония);– окись углерода; – оксиды азота; – синильная кислота. Пиявка,  поставленная  курильщику,  вскоре  отваливается  в  судорогах  и погибает от высосанной крови, содержащей никотин.  Продолжительность жизни курильщиков на 7–15 лет короче, по сравнению с некурящими людьми. Курение провоцирует: – бронхит; – рак легкого, – смерть от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет; –   облитерирующий   эндартериит   (с   последующим   развитием   гангрены   и ампутации нижней конечности); – гастрит и язвенную болезнь желудка;  – никотиновую амблиопию (с частичной или полной слепотой); – уменьшение памяти, снижения  половой потенции; –   самопроизвольный   аборт,   повышение   смертности   в   предродовом   и послеродовом периодах; – рождение неполноценного потомства, снижение массы тела новорожденных; – ухудшение – рождение детей с аномалиями развития. умственныхспособностей  у выживших детей;  физической силы,  замедление реакций, ухудшение    Потребность   в   курении   является   социальным   феноменом.   Большинство курящих  может  прекратить курение самостоятельно без всякой врачебной помощи.Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ                                            Вредные привычки Злоупотребление алкоголем Признаки алкогольной зависимости Невозможность самостоятельно прекратить прием спиртного Непреодолимое желание выпить Неадекватное поведение при приеме алкоголя Желание скрыть употребление алкоголя Употребление алкоголя по утрам Наличие симптомов отмены Необходимость опохмелиться Амнезия во время приема алкоголя Агрессивное поведение Проблемы в семье Проблемы на работе Болезни, связанные с алкоголизмом 1 дринк –12 г чистого спирта: – 30 г – 40 объемных % (водка); – 120 г – 10 объемных % (вино); – 240 г – 5 объемных % (пиво) 1 юнит –8 г чистого спирта: – 20 г водки, виски; – 80 г винаРАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем Социально допустимой нормой употребления алкоголя является 12 г чистого спирта (1 «дринк»). Пациенты обычно неохотно признаются в злоупотреблении алкоголем, еще сложнее выявить пристрастие к наркотикам. При сборе анамнеза  признаки   алкогольной   зависимости. следует   постараться   выявить Разговаривать   на  эти   темы   лучше   наедине   с   больным,   предварительно постаравшись   расположить   его   к   себе.   Нельзя   демонстрировать   негативное отношение к людям, употребляющим большие количества алкоголя и наркотики. В тоже время следует подробно и доступно объяснить их вредное влияние на организм, их роль в развитии различных заболеваний, в том числе и имеющихся у пациента.   Часто   приходится   расспрашивать   родственников   и   соседей   о пристрастиях больного. Негативное воздействие алкоголя проявляется следующим: Печень:  развитие   алкогольной   болезни   печени  (стеатоз,   фиброз   и   цирроз печени), с нарушением ее дезинтокационной функции, снижением иммунитета, свертывающей способности крови. Начальные   стадии   поражения   печени   иногда   внешне   не   проявляются.   У больного   снижается   аппетит,   появляется   подташнивание,   чувство   слабости, вялость. Печень увеличивается в размерах, в то время как больной начинает худеть. Обращает   на себя  внимание  желтушность  кожных  покровов,  глазных яблок. Формирование цирроза с развитием синдрома портальной гипертензии и асцита   является   плохим   прогностическим   признаком   –   средняя продолжительность жизни таких пациентов от полугода до 2 лет. Поджелудочная   железа.  Нарушение   внутрисекреторной   функции   (СД): появляются жалобы на жажду, учащение мочеиспускания, увеличение суточного объема выделяемой мочи, сухость во рту, аппетит обычно повышен. Отмечается кожный зуд, появляются фурункулы. Нарушение внешнесекреторной функции происходит   вследствии   развития   хронического   панкреатита   и   развитиясиндрома мальабсорбции. Желудок и кишечник. Характерны: – алкогольные гастрит и энтероколит;  – синдром Меллори–Вейса;  – язвенная болезнь.  Вначале   в   желудке   повышается   секреция   соляной   кислоты,   а   затем понижается, нарушается образование пепсина, что нарушает всасывание белков, приводя к истощению мышечной массы. Нарушается деятельность  тонкого и толстого кишечника, что проявляется поносами, наступающими по утрам или вскоре после приема пищи. Поносы могут чередоваться с запорами. Головной мозг.  Развиваются энцефалопатия,  острые психозы, зрительные и слуховые галлюцинации. Сердце. Типичны алкогольная кардиомиопатия, нарушения ритма. Почки.  Часто   имеют   место   нефрит,   мочекаменная   болезнь,   хроническая почечная недостаточность (ХПН). Снижение   иммунной   защиты  проявляется   частыми   инфекциями   верхних дыхательных   путей,   в   том   числе   аспирационными   пневмониями,   развитием туберкулеза, инфекциями мочевыводящих путей. Половые   железы.  В   следствие   торможения   функции   гипофиза   алкоголем возникает   уменьшение   выработки   гормонов   половыми   железами,   нарушение созревания   половых   клеток,   то   есть   формирование   мужского   и   женского бесплодия. У мужчин снижается либидо, наступает импотенция, увеличиваются молочные   железы,   снижается   оволосение.   У   женщин   –   наступает преждевременный   климакс.   Воздействие   внутриутробно   на   эмбрион   и   плод приводит   к   выкидышам,   преждевременным   родам,   задержке   развития   плода, уродствам.Стигмы хронической алкогольной интоксикации. Опросник CAGE РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Вредные привычки Злоупотребление алкоголем Опросник CAGE (БРВП) – скринингhтест для выявления алкогольной зависимости: Пытались ли Вы когда•нибудь бросить пить? Раздражает ли Вас, если кто-нибудь говорит Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Испытываете ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когда-нибудь по утрам? Тест считается положительным при наличии 2 и более положительных ответов Стигмы хронической алкогольной интоксикации                     энцефалопатия                     сосудистые звездочки спленомегалия гинекомастия «голова медузы» тремор _ асцит периферические отеки геморрой атрофия яичек выпадение волосРАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Вредные привычки Хронический алкоголизм повышает общую смертность в 5 раз по сравнению с популяцией лиц, не злоупотребляющих алкоголем. При   разговоре   следует   обращать   внимание   на   поведение   больного,   его внешний   вид,   при   осмотре   –   на   наличие  стигм   хронической   алкогольной интоксикации, внимательно осмотреть места возможных инъекций. Скрининговым   тестом   выявления   алкогольной   зависимости   является опросник CAGE, названный так от начальных букв ключевых слов английского оригинала   опросника:   Cut   Annoy   Guilty   Eyer­opener   (Questionnaire   for Alcoholism)   –   опросник   алкоголизма   БРВП   (Пытались   ли   Вы   когда­нибудь бросить   пить?   Раздражает  ли   Вас,   если   кто­нибудь   говорит   Вам   о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Испытываете ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когда­нибудь по утрам?). Наркомания Широкое распространение  наркомании  требует особой настороженности в отношении   выявления   симптомов  наркотической   зависимости.   Следует заподозрить употребление наркотиков, если человек начинает избегать общения с   близкими   людьми,   стремится   к   самоизоляции,   перестает   интересоваться своими увлечениями, начинает врать, воровать из дома вещи. Симптомы наркотической зависимости в зависимости от стадии 1.  Стадия   психического   влечения  –   возникновение   синдрома   психической зависимости  от препарата  и уменьшение его эйфоризирующего  действия при повторных введениях. Наблюдаются: – необоснованные смены настроения, расстройства сна;  – раздражительность, беспричинное возбуждение;  – повышенная утомляемость, апатия, вялость;– нарушение концентрации внимания, памяти;  – гиперестезии.  2.  Наркоманическая   стадия  (наркотик   встраивается   в   обмен   веществ)   – формирование   физической   зависимости   от   наркотика,   который   не   вызывает эйфоризирующего   действия   и   употребляется   уже   для   предотвращения абстинентного синдрома: – крайняя мышечная слабость при пробуждении  у лиц, злоупотребляющих снотворными;  – бледность;  – тахикардия;  – психическое напряжение;  – возбудимость;  – бессонница;  – анорексия;  – расширенные зрачки;  – озноб;  – замедленная речь, заторможенность;  – зевота;  – тремор;  – диспепсические явления;  – гипертензивный синдром;  – тревога или депрессия, возможно появление галлюцинаций.  3.  Стадия развития соматической патологии  – к эмоционально­волевым расстройствам   (апатии,   слабости,   астении   и   анергии)   присоединяется соматическая   патология   (кардиомиопатия,   дистрофия   паренхиматозных органов, атрофические изменения половых органов, изменения в центральной нервной   системе   (ЦНС)   с   нарушением   ультраструктуры   нервных   клеток,   в особенности   нейронов   коры   больших   полушарий.   Наблюдается   общее истощение. Смертельные   исходы   в   основном   связаны   с   тотальным   перерождением сердечной   мышцы,   нефропатией,   присоединившейся   инфекцией   или   с передозировкой наркотического препарата.РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ Наиболее распространенные жалобы со стороны различных органов и систем 1. Общие • Масса тела ↑ или ↓ • Аппетит ↑ или ↓ • Лихорадка • Слабость 2. Кожа • Сыпь • Припухлость • Зуд • Синяки 3. Костно- мышечная система • Слабость • Болезненность • Скованность • Отечность • Нарушение подвижности 4. Органы дыхания • Кашель, мокрота • Одышка • Удушье • Кровохарканье 8. Нервная система • Неустойчивость • Тремор • Головная боль • Обмороки • Нарушения зрения, слуха, вкуса 5. Органы кровообращения • Боль в грудной клетке • Одышка • Непереносимость нагрузки • Обморок • Сердцебиение 6. Органы пищеварения • Тошнота • Рвота • Изжога • Отрыжка • Метеоризм • Боли в животе • Диарея • Запоры • Ректальное кровотечение • Пальпируемое образование 7. Мочеполовая система • Дизурия • Гематурия • Изменения частоты мочеиспускания и количества отделяемой мочи • Изменения • Нарушения менструального цикла сексуальной функцииРАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ После   анализа   жалоб   и   анамнеза,   прежде   чем   перейти   к   объективному исследованию, следует провести беглый систематизированный опрос больного относительно общих особенностей его самочувствия, а также выявить жалобы, свидетельствующие о патологии тех или иных органов и систем. Особое внимание следует обратить на те органы и системы, которые не были упомянуты при сборе жалоб и анамнеза. Это позволяет быть уверенным в том, что ничего не упущено в оценке состояния пациента. Алгоритм опроса пациента по системам и органам 1. Общее состояние. Слабость, недомогание, снижение работоспособности, снижение или прибавка массы тела, лихорадка, отеки. 2. Сердечно­сосудистая система. Сердцебиение, перебои, боли в области сердца, одышка, эпизоды нарушений сердечного ритма. 3. Дыхательная система. Затруднение носового дыхания, сухой или продуктивный кашель, характер мокроты   (слизистая,   гнойная),   экспираторная   или   инспираторная   одышка, удушье, кровохарканье. 4. Пищеварительная система. Боли   в   животе,   снижение   или   повышение   аппетита,   отвращение   к определенной пище, боли при глотании, затруднение глотания, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, характер и регулярность стула.  5. Мочевыделительная система.  Боли   при   мочеиспускании,   гематурия,   помутнение   мочи,   изменение   цвета мочи, учащение мочеиспускания, резкое снижение количества отделяемой мочи.6. Половая система: – для женщин: болезненность менструаций, эпизоды маточных кровотечений, наличие симптомов климактерического периода;  – для мужчин: нарушение сексуальной функции.  7. Костно­мышечная система.  Боли в суставах,  припухание, нарушение активных и пассивных движений в них. 8. Нервная система. Головная боль, головокружение, бессонница, нарушения зрения, слуха,    обоняния, вкуса, общая возбудимость, апатия, изменения настроения.   диагностика   Своевременная     большинства   заболеваний   невозможна безграмотного и полного расспроса пациента. При расспросе особое внимание следует   уделять   психическому   состоянию   больного,   которое   может   иметь большое   значение   для   возникновения,   развития,   течения   целого   ряда психосоматических заболеваний. Психика   и   соматика   неразрывно   связаны   между   собой,   поэтому   при обследовании   каждого   больного   необходимо   максимально   полно   оценить эмоционально­психическую   сферу   пациента,   в   первую   очередь,   его   личные переживания,   отношение   к   себе   и   своему   состоянию,   внутреннюю   картину заболевания. Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом   Р.А.   Лурия,   характеризующее   представления   больного   о   своем заболевании.   В   ее   структуре   выделяются   сенситивный   компонент,   то   есть комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни.