СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Сердечная недостаточность  – патологическое  состояние, обусловленное нарушением  функции сердца,   при   котором   не   обеспечивается   достаточное   кровоснабжение   органов   и   тканей, необходимое для осуществления метаболических процессов Классификация 1. По течению:  острая; хроническая 2. По сердечному циклу: – систолическая; – диастолическая; – смешанная 3. По сократительной способности миокарда: – с низкой фракцией выброса (<55%); – с высокой фракцией выброса (>55%) 4. По клиническим вариантам: ­ Левожелудочковая (по малому кругу); ­ Правожелудочковая (по большому кругу); Причины сердечной недостаточности 1. Причины левожелудочковой сердечной недоста­ точности (по малому кругу): – ИМ; – АГ; – кардиомиопатии; – миокардит; – аортальный стеноз; – аортальная недостаточность; – митральный стеноз; – митральная недостаточность 2. Причины правожелудочковой недостаточности (по большому кругу): – все причины левожелудочковой недостаточ­ ности; – легочная гипертония; – гемодинамически значимые дефекты меж­ предсердной и межжелудочковой перегородок 3. Причины сердечной недостаточности с высо­ ким выбросом: – тиреотоксикоз; – анемическое сердце; – легочное сердце Причины и последствия дисфункции миокарда Дисфункция Механизм дисфункции Систоли­ ческая Нарушение способ­ ности изгонять кровь в сосудистое русло Нарушение активного расслабления и/или повышение пассивной жесткости миокарда Диастоли­ ческая Причина Снижение количества и/или функциональной активности кардиомицитов Гипертрофия, фиброз или инфильтративное пораже­ ние Последствия Перегрузка объемом: увеличе­ ние объема полостей сердца и снижение фракции выброса Перегрузка давлением: повыше­ ние давления наполнения желу­ дочков и застой крови в легких Принципы лечения: 1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, др) 2. β­адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) 3. Антагонисты альдостерона (спиронолактон) 4. Диуретики (тиазидные, петлевые) 5. Сердечные гликозиды (дигоксин)СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой   жидкости   в   организме.   Первопричиной   является   ухудшение способности   сердца   к   наполнению   или   опорожнению,   обусловленное повреждением   миокарда,   а   также   дисбалансом   вазоконстрикторных   и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Различают   систолическую  и  диастолическую ХСН, однако чаще имеет место   смешанная   форма   ХСН.   С   патофизиологической   точки   зрения   при повреждении   миокарда   нарушение   диастолического   расслабления   обычно предшествует   нарушению   систолы,   но   именно   появление   систолической дисфункции   часто   приводит   к   клиническому   манифестирования   ХСН. Встречается деление ХСН на право­ и левожелудочковую, в зависимости от преобладания   застойных   явлений   в   малом   или   большом   круге кровообращения; ХСН с низким или высоким СВ: высокий СВ встречается при ряде  заболеваний (тиреотоксикозе, анемии, и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда;  антеградную  (англ. forward failure) и ретроградную  (англ.  backward   failure)   формы   СН,   определяемые неспособностью   сердца   «прокачивать»   кровь   в   артериальное   русло   или «откачивать» кровь из венозного русла. Эти варианты деления ХСН носят описательный характер. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2 ключевых критериев: 1) характерных   симптомов   ХСН   (одышки,   утомляемости   и   ограничении физической активности, отеков лодыжек); 2) объективного   доказательства   того,   что   эти   симптомы   связаны   с повреждением   сердца,   а   не   каких­либо   других   органов   (например,   с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время   объективные   признаки   дисфункции   сердца   должны   обязательно выявляться   в   покое.   В   сомнительных   случаях   подтверждением   диагноза   СН может служить положительный ответ на терапию, в частности на применениедиуретиков.   При   установлении   диагноза   ХСН   следует   уточнить   причину   ее развития,   а   также   факторы   и   возможные   сопутствующие   заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН. Причины  ХСН:   самыми   частыми   являются  ИБС   и   ИМ,   ассоциированные прежде всего с нарушением систолической функции ЛЖ. Среди других причин развития ХСН – дилатационная кардиомиопатия, ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах в основе раз­вития СН наряду с ИБС ведущую роль приобретает АГ и гипертоническое сердце, связанные, в первую очередь, с развитием   диастолических   нарушений,   чему   способствует   возрастное уменьшение мышечных элементов и повышенное отложение фиброзной ткани в миокарде пожилых. Классификация  ХСН предусматривает объединение классификации стадий ХСН   Стражеско   –   Василенко   и   ФК   Нью­Йоркской   ассоциации   кардиологов (англ.  New­York   heart   association,   NYHA).   При   ухудшении   состояния   может отмечаться прогрессирование как стадии, так и ФК ХСН. Адекватная терапия может улучшить состояние больного и, несмотря на сохранение стадии, его ФК может уменьшиться. Для оценки физической толерантности и объективизации  функционального статуса   больных   ХСН   используют  тест   ходьбы   в   течение   6   мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 м коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному, что он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 мин (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет).   Пройденная   дистанция   менее   300   м   соответствует   неблагоприятному прогнозу.ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Функциональные классы ХСН (NYHA) I Класс Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не                    сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения Описание AI Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная               физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением BI Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая               активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается               появлением симптомов    IV Невозможность выполнить какую­либо физическую нагрузку без появления диском­ форта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физичес­ кой активности Стадия Стадии НК по Стражеско­Василенко в модификации ВОЗ Описание I Начальная стадия. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.                      Клинические проявления (одышка, тахикардия, быстрая утомляемость) только при                  физической нагрузке    IIA    IIБ Клинически выраженная стадия. Нарушения гемодинамики в одном из кругов крово­ обращения. Клинические проявления при незначительной физической нагрузке Тяжелая стадия. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. BI Конечная стадия. Тяжелые нарушения гемодинамики и стойкие (необратимые) структурные                  изменения органов­мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Клинические варианты ХСН: 1. Правожелудочковая недостаточность (по большому кругу) Жалобы на: – периферические отеки; – увеличение живота в объеме (асцит); – тяжесть в правом подреберье Осмотр: – отеки; – набухание шейных вен; – асцит; – гепатомегалия; – гидроторакс; – симптом Плеша (гепато­югулярный сим­ птом): набухание шейных вен при паль­ пации печени 2. Левожелудочковая недостаточность (по малому кругу) Жалобы: – одышка (усиливается в положении лежа); – приступы ночной одышки; – кашель (может быть с розовой пенистой мокротой); – снижение переносимости физической нагрузки Осмотр – ортопноэ; – акроцианоз; – повышение ЧДД Аускультация легких: – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы Аускультация сердца: – тахикардия; – ритм галопаХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные направления лечения ХСН заключаются в следующем: – диета (контроль водно­солевого баланса); – режим физической активности; – психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН; – медикаментозная терапия; – электрофизиологические методы терапии; – хирургические, механические методы лечения. Все  лекарственные   средства  для   лечения   ХСН   можно   разделить   на   3 основные категории в соответствии со степенью доказанности. 1. Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А): –   ингибиторы   АПФ   (эналаприл)   показаны   всем   больным   с   ХСН   вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; –   β ­адреноблокаторы   (бисопролол)   –   нейрогормональные   модуляторы, применяемые дополнительно к ингибиторам АПФ; – антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН; –   диуретики   (фуросемид)   –   показаны   всем   больным   при   клинических симптомах   ХСН,   связанных   с   избыточной   задержкой   натрия   и   воды   в организме; – сердечные гликозиды (дигоксин) – в малых дозах и с осторожностью при синусовом   ритме,   хотя   при   мерцательной   аритмии   остаются   средством выбора; –   антагонисты   рецепторов   к   ангиотензину   II   (кандесартан)   –   могут применяться наряду с ингибиторами АПФ в качестве средства первой линиидля   блокады   ренин­ангиотензин­альдостероновой   системы   (РААС)   у больных с клинически выраженной декомпенсацией. 2. Дополнительные   средства,   эффективность   и  (или)   безопасность которых   показана   в   отдельных   крупных   исследованиях,   но   требует уточнения (степень доказанности В): –   статины,   рекомендуемые   к   применению   у   всех   больных   с   ишемической этиологий ХСН; – непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии. Этот   раздел   наиболее   динамичен,   так   как   составляющие   его   препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. 3. Вспомогательные   средства,   эффект   и   влияние  которых   на   прогноз больных   с   ХСН   неизвестны   (не   доказаны),   что   соответствует   уровню доказательности   С.   Их   применение   диктуется   определенными клиническими   ситуациями,   осложняющими   течение   собственно декомпенсации: –периферические   вазодилататоры   (нитраты),   применяемые   при сопутствующей стенокардии; –блокаторы   медленных   кальциевых   каналов   –   длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ; –антиаритмические   средства   (кроме   БАБ,   входящих   в   число   основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях; –   ацетилсалициловая   кислота   и   другие   антиагреганты   –   для   вторичной профилактики после перенесенного ИМ; –   негликозидные   инотропные   стимуляторы   –   при   обострении   ХСН, протекающей с низким СВ и упорной гипотонией. При   неэффективности   терапевтического   лечения   ХСН   и   критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим, механическим и электрофизиологическим методам лечения: – реваскуляризация миокарда;– аневризмэктомия; – радиочастотная катетерная абляция; – установка помп в ЛЖ; – установка кардиоресинхорнизирующих устройств.ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Частые причины: – инфаркт миокарда; – гипертонический криз; – пороки сердца; – кардиомиопатии Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда по Killip Класс I Класс II Класс III Класс IV Класс IV Нет признаков сердечной недостаточности (отсутствие хрипов в легких и «ритма галопа»; смертность составляет до 10% Влажные хрипы менее 50% поверхности легких или наличие III тона (ритм галопа), смертность составляет 20% Влажные хрипы более 50% поверхности легких в сочетании с III тоном (ритм галопа), смертность составляет 40% Признаки кардиогенного шока; смертность составляет 50–90% Кардиогенный шок Клинические проявления 1. Сердечная астма: – приступы удушья (чаще в ночное время); – ортопноэ; – акроцианоз; – кашель (сухой); – жесткое дыхание, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких 2. Отек легких: Клинические признаки: – тахипноэ, ортопноэ; – акроцианоз; – кашель с пенистой мокротой розового цвета Стадия интерстициального отека: – ослабленное дыхание; – сухие хрипы Стадия альвеолярного отека: – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких Принципы лечения: 1. Наркотические анальгетики внутривенно 2. Диуретики (фуросемид) внутривенно 3. Нитроглицерин внутривенно 4. Лечение основного заболеванияОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая   сердечная   недостаточность осложняющий течение различных заболеваний.  –   клинический   синдром, К  основным   заболеваниям   и   состояниям,  способствующим   развитию   ОСН, можно отнести следующие: –   острое   снижение   сократительной   способности   миокарда   из­за   его повреждения или «оглушения» (острый ИМ, ишемия миокарда, миокардит, операция   на   сердце,   последствия   использования   искусственного кровообращения, тяжелая травма головного мозга, токсические воздействия на миокард и др.); – нарастание проявлений (декомпенсация) ХСН; – нарушение целостности клапанов или камер сердца; тампонада сердца; – выраженная гипертрофия миокарда (особенно с наличием субаортального стеноза); – гипертонический криз; –   повышение   давления   в   малом   круге   кровообращения   (ТЭЛА,   острые заболевания легких и др.); – тахи­ или брадиаритмии. На основании клинических и гемодинамических данных выделяют следующие клинические варианты ОСН. 1.Кардиогенный   шок  –   крайнее   проявление  ОСН.   Это   клинический синдром,   при   котором   наряду   со   снижением   САД   менее   80   мм   рт.ст. возникают   признаки   сниженной   перфузии   органов   и   тканей   (холодные кожные   покровы,   олигоанурия,   вялость   и   заторможенность).   При   этом снижен   сердечный   индекс   и   повышено   ДЗЛА.   Последнее   отличает кардиогенный   шок   от   состояния,   возникающего   при   гиповолемии. Основное звено патогенеза кардиогенного шока – снижение СВ, которое не может быть компенсировано периферической вазоконстрикцией, что приводит к существенному снижению АД и гипоперфузии. 2. Отек   легких  –   эпизод   ОСН,   сопровождающийся   тяжелой   ДН   и снижением   насыщения   артериальной   крови   кислородом.   В   его   основележит увеличение давления в капиллярах легких, что приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство и альвеолы. 3. Гипертонический   криз  подразумевает   возникновение   ОСН   (отека легких) на фоне необычно высокого АД при относительно сохраненной функции ЛЖ. 4. Острая декомпенсация ХСН характеризуется возникновением ОСН, не отвечающей   диагностическим   критериям   кардиогенного   шока,   отека легких или гипертонического криза. Диагностика.  Выявить   наличие   ишемии   миокарда,   нарушения   ритма   и проводимости позволяет ЭКГ. Оценить сократительную способность миокарда, выявить   поражение   клапанов   сердца,   дефекты   межпредсердной   или межжелудочковой   перегородок,   а   также   наружный   разрыв   миокарда   и тампонаду позволяет ЭхоКГ. Оптимальная диагностика и лечение ОСН требует точной (инвазивной) оценки гемодинамических показателей – ДЗЛА и СВ (при помощи плавающего баллонного  катетера Свана–Ганца, введенного в легочную артерию),   а   также   АД.   У   ряда   больных   необходимо   определение   газов   в артериальной крови и кислотно­щелочного равновесия; в более легких случаях оценить   насыщение   артериальной   крови   кисло­родом   можно   с   помощью пульсовой оксиметрии. Знание причин развития ОСН у конкретного больного позволяет выработать оптимальную тактику лечения. ОСН является угрожающим жизни состоянием и требует неотложного лечения: 1) простейшим методом борьбы с ОСН является дыхание 100% кислородом; 2) необходимо также нормализовать АД и устранить нарушения, способные вызвать снижение сократимости миокарда; 3) при   наличии   артериальной   гипотензии,   а   также   до   назначения вазодилататоров следует убедиться в отсутствии гиповолемии; 4) следует   устранить   причины,   лежащие   в   основе   ОСН   у   конкретного больного.