Сестринские технологии в профилактической медицине

Тема 1.3. Сестринские технологии в профилактической медицине Сбор информации, анализ и учет факторов риска здоровью и факторов, определяющих здоровье.  3 Тема 1.3. Сестринские технологии в профилактической медицине Изучение методов, технологии и средств 2/4 4 укрепления здоровья населения и профилактики его нарушений. Факторы, определяющие здоровье и болезнь Причин нездоровья (третьего состояния) и болезней много. На человека постоянно и одновременно   действуют   три   потока   информации   (И.   И.   Брехман,   1990):   сенсорной, воспринимаемой органами чувств через первую сигнальную систему, вербальной (устное или письменное   слово),   воспринимаемой   через   вторую   сигнальную   систему,   и   структурной (компоненты   пищи   и   воздуха),   поступающей   через   желудочно­кишечный   тракт   и   ды­ хательную систему. Информация может быть необходимой (полезной), индифферентной и вредной.   Организм,   с   учетом   адаптации,   имеет   определенную   пропускную   способность восприятия информации.  Последние   десятилетия   резко   снизился   объем   двигательной   активности   людей   всех возрастов. Доля физического труда в производстве с 90% снизилась до 10%.   На органы чувств обрушились неведомые ранее по силе и разнообразию шумы, вибрации и разнообразные виды излучений не только на производстве, но и дома, и в местах отдыха.   В то  же время,  человек  лишил  себя многих  ощущений непосредственного  общения с природой.   Очень много стало удобств, детренирующих организм.   Поток вербальной информации многократно увеличился, что само по себе не безразлично для организма.   В отличие от еще недалеких предков, пища современного человека значительно менее разнообразна по набору природных продуктов.   Поток структурной информации (включая химическое загрязнение вдыхаемого воздуха) претерпел самые большие изменения.   В результате изменений в триедином потоке информации, характеризуемых дефицитом необходимой   (полезной)   и   воздействием   на   организм   вредной   информации,   возникает хронический   стресс,   понижение   общей   неспецифической   устойчивости   организма, развитие   так   называемого   третьего   состояния   (промежуточное   состояние   между здоровьем и болезнью). Заболевания возникают в результате воздействия тех или иных факторов внешней или   превышающих   приспособительно­компенсаторные   возможности внутренней   среды, организма. Факторами, обусловливающими здоровье, являются:  образ жизни;  биологические   (наследственность,   тип   высшей   нервной   деятельности,   конституция, темперамент и т. д.);  состояние окружающей среды;  природные (климат, погода, ландшафт, флора, фауна и т. д.);  социально­экономические;  уровень развития здравоохранения. Установлено   также,   что   образ   жизни   примерно   на   50%,   наследственность   на   20%, состояние   окружающей   среды,   экология   на   15­20   %   и   здравоохранение,   социально­экономические факторы (деятельность его органов и учреждений) на 10% обусловливают здоровье (индивидуальное и общественное). Для   разных   групп   заболеваний   такое   соотношение   факторов   различно.   Например,   в возникновении   болезней,   передающихся   половым   путем,   исключительное   значение   имеет образ жизни человека. Факторы, обусловливающие болезнь    .  Для развития болезни необходимо сочетание факторов риска и непосредственных причин заболевания. Часто трудно выделить причину болезни, так как причин может быть несколько и они взаимосвязаны. Непосредственная причина заболевания (этиологические факторы) прямо воздействует на организм, вызывая в нем патологические изменения. Этиологические факторы могут быть бактериальными, физическими, химическими и т. д. Факторы риска заболеваний — это факторы, отрицательно влияющие на здоровье. Они благоприятствуют возникновению и развитию болезней, вызывают патологические изменения в организме. Всемирной   организацией   здравоохранения  было   выделено  более   200   факторов, которые   оказывают   самое   значительное   влияние   на   современного   человека.   Среди   них выделяют   физические,   химические,   биологические,   социальные,   психологические, генетические факторы. Число факторов риска велико и растет с каждым годом: в 1960­е гг. их насчитывалось не более 1000, сейчас — примерно 3000. Различают факторы риска первичные и вторичные. Первичные:  нездоровый образ жизни (курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, стрессовые ситуации, постоянное психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, плохие материально­бытовые условия, употребление наркотиков, неблагоприятный  моральный климат в семье, низкий культурный и образовательный уровень);  неблагоприятная наследственность  (наследственная  предрасположенность  к различным заболеваниям, генетический риск — предрасположенность к наследственным болезням);  неблагоприятное   состояние   окружающей  среды   (загрязнение   воздуха  канцерогенами   и другими   вредными   веществами,   загрязнение   воды,   загрязнение   почвы,   резкая   смена атмосферных параметров, повышение радиационных, магнитных и других излучений);  неудовлетворительную   работу   служб   здравоохранения   (низкое   качество   медицинской помощи,   несвоевременность   оказания   медицинской   помощи,   труднодоступность медицинской помощи). Вторичные:  заболевания,   которые   отягощают   течение   других   заболеваний   (сахарный   диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия и т. д.). Выделяют также главные (большие) факторы риска, т.е. являющиеся общими для самых различных заболеваний: курение, гиподинамию, избыточную массу тела, несбалансированное питание, АГ, психоэмоциональные стрессы и т.д. Наибольшее   значение   в   развитии   самых   распространенных   болезней,   являющихся основной причиной (фактором) смерти населения являются:  гиподинамия (недостаток движения),  неправильное питание (прежде всего переедание),  вредные   привычки   (злоупотребление   алкоголем,   курение,   употребление   наркотиков   и других химических веществ),  психоэмоциональное напряжение, неблагоприятная экологическая обстановка. Если первые факторы зависят от самого человека, от его мировоззрения, культуры и поведения, то решение экологических проблем зависит от совместных усилий многих стран. Факторы риска для здоровья человека Существует целый ряд определений здоровья, которые, как правило, содержат пять основных критериев: 1) отсутствие болезни; 2) нормальное функционирование организма в системе «человек­окружающая среда»; 3) полное физическое, духовное, умственное и социальное благополучие; 4) способность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям существования в окружающей среде; 5) способность к полноценному выполнению основных социальных функций. Духовное   и   физическое   здоровье   —   это   две   неотъемлемые   части   человеческого здоровья; они должны постоянно находиться в гармоническом единстве. Только при этом обеспечивается   высокий   уровень   индивидуального   здоровья   (вспомните   известное высказывание «в здоровом теле — здоровый дух»). Физическое здоровье — это здоровье нашего тела, духовное здоровье — это здоровье нашего разума. Кроме   индивидуального   здоровья,   выделяют   общественное,   профессиональное   и здоровье населения страны. К показателям  общественного здоровья относят: 1) уровень  заболеваемости (распространенность  тех  или иных  болезней,  особенно инфекционных); 2)     смертность   и   её   последствия   (прогнозируемая   средняя   продолжительность жизни),   нетрудоспособность (стойкая,   временная), частота отклонений от нормы тех биологических параметров, которые способствуют увеличению риска развития основных хронических   заболеваний   (например   повышенное   артериальное   давление,   избыточная масса тела и др.). Профессиональное   здоровье   —   способность   человека   сохранять   защитные   и компенсаторные   свойства,   обеспечивающие   его   работоспособность   при   осуществлении профессиональной   деятельности.   Установлено,   что   мощность   профессионального здоровья четко связана с биологическим возрастом людей только тех профессий, которыетребуют   высокого   физического   и   умственного   напряжения   (летчики,   космонавты, операторы, диспетчеры, военнослужащие и т. д.). В таблице 1.4 приведена обобщенная информация о факторах риска для здоровья. Таблица 1.4 Группировка факторов риска по их удельному весу для здоровья В   последнее   время   в   связи   с   неуклонным   ухудшением   качества   среды   обитания многие исследователи склонны увеличить его «долю» среди факторов риска для здоровья человека до 45—50 %. Другие указывают на то немаловажное обстоятельство, что образ жизни,   да   и   качество   жизни   во   многом   определяется   внешней   средой,   природно­ климатическими условиями. Климат   оказывает   прямое   и   косвенное   влияние   на   человека.   Прямое   влияние обусловлено   непосредственным   действием   климатических   факторов   на   организм человека и, прежде всего, на условия теплообмена его со средой: на кровоснабжение кожных   покровов,   дыхательную,   сердечно­сосудистую   и   потоотделительные   системы. Однако на организм человека, как правило, влияет не один какой­либо изолированный фактор, а их совокупность, причем основное действие оказывают не обычные колебания климатических условий, а, главным образом, внезапные изменения их. Для любого живого организма установились определенные ритмы жизнедеятельности разнообразной частоты, многие   из   которых   изменяются   по   сезонам   года.   Это   касается   температуры   тела, интенсивности обмена веществ, системы кровообращения, состава клеток крови и тканей. Так,   в   летний   период   происходит   перераспределение   крови   от   внутренних   органов   ккожным покровам, поэтому артериальное давление летом ниже, чем зимой. Так   как   организм   человека   приспособился   к   суточным   и   сезонным   ритмам,   их внезапное   изменение   приводит   к   нарушению   установленных   равновесий,   т.   е.   к возникновению заболевания. Победить недуг можно только восстановлением нарушенного равновесия. К заболеваниям, связанным с погодными условиями, относятся, в первую очередь, перегревания   и   охлаждения.   Перегревания   и   тепловые   удары   возникают   летом   при жаркой   безветренной   погоде.   Грипп,   простудные   заболевания,   катары   верхних дыхательных путей, как правило, возникают в осенне­зимний период года. Некоторые физические факторы (температура воздуха, атмосферное давление и др.) оказывают не только прямое воздействие на человеческий организм. Отдельно или в комбинации они могут усугубить течение имеющихся заболеваний, подготовить определенные условия для размножения возбудителей инфекционных заболеваний. Так, в холодный период года в связи с крайней изменчивостью погоды обостряются сердечно­сосудистые заболевания (гипертоническая   болезнь,   стенокардия,   инфаркт   миокарда).   Кишечные   инфекции (брюшной тиф, дизентерия) поражают людей в жаркое время года. У детей до года самое большое число воспаления легких регистрируется в январе­апреле. Наличие расстройств вегетативной нервной системы или хронических заболеваний затрудняет   приспособление   человека   к   изменяющимся   погодным   факторам.   60—65% людей, страдающих сердечно­сосудистыми заболеваниями, чувствительны к колебаниям погодных   факторов,   особенно   весной   и   осенью,   при   значительных   перепадах атмосферного давления, температуры воздуха и изменениям геомагнитного поля Земли. При   внезапных   вторжениях   воздушных   фронтов,   которые   вызывают   смену   погоды, наблюдаются частые кризы при гипертонической болезни, ухудшается состояние больных атеросклерозом сосудов головного мозга, растут сердечно­сосудистые катастрофы. Современный человек большую часть времени проводит в помещении. Чем дольше организм изолирован от внешних климатических факторов и находится в комфортных или   субкомфортных   условиях   микроклимата   помещения,   тем   больше   снижаются   его приспособительные   реакции   к   постоянно   изменяющимся   погодным   параметрам,  в  том числе, ослабляются процессы терморегуляции. Как следствие, нарушается динамическое равновесие   между   организмом   человека   и   внешней   средой,   возникают   осложнения   у людей   с   сердечно­сосудистой   патологией   —   кризы,   инфаркт   миокарда,   мозговые инсульты. Поэтому необходима организация системы медицинского прогноза погоды как метода предупреждения сердечно­сосудистых катастроф. Сильное   загрязнение   атмосферы   приводит   к   понижению   ее   прозрачности   для солнечного света и, в значительной степени, для УФ­излучения. Пыль, сажа, диоксид серы и другие  загрязнители   воздуха,  поглощая  коротковолновую  часть  солнечного  спектра, снижают   общее   количество   достигающего   поверхности   природного   ультрафиолета, создают относительный УФ­дефицит. Недостаток ультрафиолета способствует снижению сопротивляемости организма к действию неблагоприятных факторов, в том числе, и к химическим загрязнениям окружающей среды.УФ­облучение   —   обязательное   условие   нормальной   жизнедеятельности   человека. Оно   уничтожает   микроорганизмы   на   коже,   предупреждает   рахит,   нормализует   обмен минеральных   веществ,   повышает   стойкость   организма   к   инфекционным   и   другим болезням.   У   детей,   получивших   достаточное   количество   ультрафиолета,   в   десять   раз снижается вероятность простудных заболеваний. Современные проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Диспансерный метод профилактики Профилактика   заболеваний   и   отклонений   в   состоянии   здоровья   населения   и диспансерный   метод   как   ведущий   при   реализации   профилактических   мероприятий являлись приоритетными  в советской, затем российской системе здравоохранения. На протяжении   многих   десятилетий   велись   поиски   совершенствования   механизмов диспансеризации, ее научной организации, повышения ее эффективности.  Издавались   многочисленные   отраслевые   нормативно­распорядительные   документы (основным из которых, на наш взгляд, является приказ Министерства здравоохранения СССР   от   30.05.1986   №   770   "О   порядке   проведения   всеобщей   диспансеризации населения"),   отрабатывалась   практика   реализации   всеобщей   диспансеризации   и диспансеризации отдельных контингентов населения страны.  Приказом   было   определено,   что   диспансеризация   включает   в   себя   ежегодные медицинские   осмотры   всего   населения   с   проведением   установленного   объема лабораторных   и   инструментальных   исследований;   дообследование   нуждающихся   с использованием   всех   современных   методов   диагностики;   выявление   лиц,   имеющих факторы   риска,   способствующие   возникновению   и   развитию   заболеваний;   выявление заболеваний   на   ранних   стадиях;   определение   и   индивидуальную   оценку   состояния здоровья; разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий; динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения.  Для   осуществления   всеобщей   диспансеризации   предполагалось   обеспечить действенное   научное   и   организационно­методическое   сопровождение   проводимых мероприятий, совершенствовать систему управления здравоохранением, усилить меры по санитарно­гигиеническому   воспитанию   населения   и   др.   В   силу   многих   обстоятельств организационного,   ресурсного   обеспечения,   отсутствия   действенной   мотивации   эти задачи по существу не были решены.  Анализ проведенной в тот период работы, ее результатов и допущенных просчетов показал, что ресурсное обеспечение лечебно­профилактических учреждений, призванных обеспечивать проведение всеобщей диспансеризации, было крайне недостаточным и не позволяло провести в полном объеме даже те редуцированные диспансерные осмотры населения, которые были определены приказом Минздрава СССР. В поликлиниках в тот период   не   было   возможности   проводить   лабораторный   скрининг   даже   по   суженному кругу   показателей;   рентгеновское   оборудование   не   отвечало   предъявлявшимсятребованиям к качеству и безопасности; возможности проведения электрокардиографии сводились   в   очень   большом   числе   случаев   к   одноканальному   ЭКГ   и   т.   д.   Уровень выявления   имевшейся   патологии   был   недостаточным,   отношение   к   организации   и результатам проведения диспансерных осмотров ­ формальным.  Высокая затратность и недостаточная эффективность проведенной работы во многом связана   с   тем,   что   обследование   практически   всех   подлежащих   диспансеризации контингентов   проводилось   по   единому,   как   уже   отмечалось,   весьма   суженному регламенту, без учета возрастных, половых, социальных и профессиональных рисков. В то же время исследования ВОЗ, проводимые в середине ХХ в. на примере Канады, показали целесообразность разработки и реализации не менее 17 программ медицинских осмотров различных   групп   населения,   а   также   реализации   индивидуальных   программ   с   учетом поведенческих, генетических и иных рисков для здоровья.  Не было принято адекватных мер по переходу к организации и оказанию первичной медицинской помощи по принципу единого ответственного лечащего врача. В результате проведение диспансерных медицинских осмотров в большинстве случаев осуществлялось "отделением профилактики" или группой специалистов по принципу проведения разовых кампаний, без привлечения участкового терапевта  или педиатра, зачастую без анализа карт амбулаторного больного, т. е. без учета зарегистрированных заболеваний, их течения и   прогнозов.   Таким   образом,   был   еще   более   нивелирован   индивидуальный   подход   к оценке здоровья пациентов.  Увеличенное внимание к объемам и срокам проведения диспансерных медицинских осмотров   и   явно   недостаточный   интерес   управляющих   организаций   к   проведению лечебно­оздоровительных   мер   по   результатам   обследования   привели   в   определенной степени   к   дискредитации   самой   идеи   всеобщей   диспансеризации.   Действительно, пациенты,   прошедшие   диспансерные   медицинские   осмотры,   получали   информацию различного характера о наличии отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, но не получали   индивидуальных   программ   лечения   и   оздоровления.   Они   оценивали проведенные   кампании   как   формальные.   Это   способствовало   формированию   либо ятрогенных проблем, либо безразличного отношения к своему здоровью. Медицинские учреждения   и   специалисты,   отчитывавшиеся   в   основном   за   объемы   проведенных осмотров,   не   заинтересованные   ни   административно,   ни   экономически   в   результатах проведенной работы, также оценивали свою работу по формальным признакам.  Ко времени проведения всеобщей диспансеризации еще не были разработаны перечни простых   и   комплексных   медицинских,   в   том   числе   профилактических   услуг, отсутствовали индикаторы качества и эффективности проводимых профилактических и лечебно­оздоровительных   мероприятий.   Эти   разработки   должны   были   послужить основанием   для   изменения   учета   и   отчетности   о   данном   направлении   деятельности медицинских учреждений и специалистов, а также для формирования моделей оплаты труда медицинских работников в зависимости от объемов, качества, эффективности и результативности оказываемых профилактических медицинских услуг.  Все изложенное свидетельствует о том, что при реализации, безусловно, позитивнойцели диспансеризации тактически неверные решения привели не только к невыполнению поставленных  задач, но и к  дискредитации  самой идеи  всеобщей  диспансеризации, на многие годы свели профилактическую деятельность к формальным мерам, по существу не влияющим на формирование и сохранение здоровья населения.  Диспансерный метод ­ один из ведущих методов профилактической медицины. Он включает в себя:  1)   проведение   диспансерных   медицинских   осмотров   различных   целевых   групп населения,   распределение   осмотренных   по   группам   здоровья   и   определение индивидуальных уровней здоровья;  2)   динамическое   медицинское   наблюдение   за   состоянием   здоровья,   кратность   и объемы которого напрямую зависят от результатов диспансерных медицинских осмотров; 3) оздоровление (лечение, реабилитацию).  Диспансерный медицинский осмотр ­ это осуществление медицинского скрининга с целью раннего выявления и предупреждения  развития заболеваний различных целевых групп населения. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению как основной производительной силе, обеспечивающей экономическую стабильность и национальную безопасность государства.  Цели   проведения   предварительных   и   периодических   медицинских   осмотров работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда приведены ниже.  Цели проведения предварительных медицинских осмотров ­ оценка индивидуальных факторов   риска   с   учетом   особенностей   организма;   выявление   вредных   привычек; индивидуальное определение противопоказаний к работе в неблагоприятных условиях с учетом   общих   и   дополнительных   противопоказаний.   Цели   проведения   периодических медицинских осмотров ­ оценка состояния реактивности и резистентности организма к воздействию   вредных   профессиональных   факторов;   выявление   патологических нарушений,   вызванных   несоответствием   состояния   здоровья   выполняемой   работе; разработка программ профилактики, адаптации и восстановления.  Динамическое медицинское наблюдение ­ это периодический контроль за состоянием здоровья различных групп населения (практически здоровых, лиц с повышенным риском развития заболеваний, больных с различной степенью тяжести развития заболеваний и нарушением   функций   различных   органов   и   систем);   проведение   необходимых обследований и консультаций специалистов; оказание содействия в ведении здорового образа   жизни   и   самоконтроля   за   здоровьем.   В   зависимости   от   состояния   здоровья определяются   частота   и   уровень   медицинских   наблюдений   за   динамикой   развития процесса,   назначаются   и   контролируются   на   предмет   эффективности   проведения   все меры оздоровительного и лечебного характера.  Проведение   курсового   оздоровления,   медикаментозного   и   немедикаментозноголечения, реабилитации ­ это обязательный компонент диспансеризации, без которого вся проводимая   объемная   и   достаточно   затратная   работа   не   достигнет   основных   целей профилактики   ­   снижения   риска   развития   отклонений   в   состоянии   здоровья   и заболеваний,   предотвращения   или   замедления   их   прогрессирования   и   уменьшения неблагоприятных последствий.  Диспансеризация   включает   в   себя   проведение   медицинских   и   немедицинских мероприятий   по   предупреждению   заболеваний   и   укреплению   здоровья   населения. Диспансеризация как ведущий метод медицинской профилактики не может не сочетаться с   иными   современными   профилактическими   методами,   игнорировать   современные концепции и стратегии профилактики, которые учитывают влияние факторов риска.  Фактор   риска   ­   особенности   организма,   внешние   воздействия   и   (или)   их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода (Р. Флетчер, 1998).  Большинство   факторов   риска   поддается   коррекции   и   представляет   наибольший интерес для профилактики (Р.Г. Оганов, 2003).  Проведение  профилактических   мер,  направленных   на  предупреждение  развития  и прогрессирования   заболеваний,   предполагает   высокую   степень   информированности населения   о   факторах   риска   и   об   их   влиянии   на   развитие   заболеваний,   а   также информированность   каждого   конкретного   человека   о   параметрах   своего   здоровья. Необходимо   изменить   отношение   каждого   человека,   государства   и   всего   общества   к ответственности за здоровье.  Основные направления профилактики ­ личная, медицинская и общественная.  К личной профилактике относятся:  ­   ведение   здорового   образа   жизни   (рациональное   и   здоровое   питание,   адекватная физическая активность, соблюдение режимов труда и отдыха, гармоничные семейные и сексуальные отношения, психогигиеническое поведение, отсутствие вредных привычек);  ­   самоконтроль   состояния   здоровья,   в   том   числе   контроль   веса,   артериального давления,   состояния   кожи   и   видимых   слизистых   оболочек,   молочных   желез, менструального цикла;  ­ соблюдение гигиенических требований и норм;  ­ своевременное консультирование со специалистами в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний;  ­ выполнение рекомендаций специалистов по изменению образа жизни, данных по результатам консультирования.  Медицинская  профилактика  включает   в  себя первичную,  вторичную  и третичную профилактику. К первичной относятся:­ разработка гигиенических требований к условиям окружающей среды;  ­   осуществление   экологического   и   социально­гигиенического   мониторинга, разработка соответствующих рекомендаций и реализация их в пределах компетенции;  ­   проведение   индивидуального   и   группового   консультирования,   направленного   на формирование здорового образа жизни (включает в себя информационное обеспечение, гигиеническое воспитание, формирование действенной мотивации, оказание содействия и профессиональной   помощи   в   борьбе   с   табакокурением,   повышенным   потреблением алкоголя и потреблением наркотиков и наркотических средств);  ­   улучшение   организации   и   повышение   качества   всех   видов   профилактических медицинских осмотров, формирование мотивации к контролю за здоровьем;  ­   проведение   диспансеризации   населения   для   выявления   рисков   развития хронических   соматических   заболеваний   и   оздоровление   контингентов   населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера;  ­ проведение иммунопрофилактики;  ­ оздоровление.  Вторичная профилактика включает в себя:  ­   целевое   санитарно­гигиеническое   воспитание   и   консультирование,   обучение конкретным знаниям и навыкам;  ­   проведение   целевых   медицинских   профилактических   осмотров   для   раннего выявления социально значимых заболеваний;  ­   проведение   диспансеризации   лиц   с   повышенным   риском   заболеваемости   для снижения уровня влияния модифицируемых факторов риска, своевременной диагностики заболеваний и оздоровления;  ­ проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления.  Третичная профилактика включает в себя проведение:  ­   диспансеризации   больных   хроническими   заболеваниями   и   инвалидов,   включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию;  ­ медико­психологической адаптации;  ­ мероприятий государственного, экономического, медико­социального характера посохранению   здоровья   и   остаточной   трудоспособности,   возможности   к   адаптации   в социальной среде, созданию условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных   и   инвалидов.   Общественная   профилактика   включает   в   себя   разработку   и реализацию   общественной   политики   в   области   укрепления   здоровья;   определение приоритетов   профилактической   деятельности;   создание   благоприятной   окружающей среды, определяющей качество жизни (оздоровление экологической  ситуации, условий труда, быта и отдыха и т. д.); усиление общественной активности и привлечение всех государственных, общественных и частных заинтересованных организаций и граждан к реализации  профилактических  и  оздоровительных  программ;  развитие  личных  умений, навыков и знаний населения по формированию здорового образа жизни; переориентацию служб здравоохранения (Оттавская хартия здравоохранения, 1986 г.).  Профилактика   заболеваний   и   укрепление   здоровья   населения   декларируются   как важнейшие направления государственной социальной политики Российской Федерации, но   сложившаяся  за   последние 20  лет   в  стране   ситуация,  связанная   с  произошедшими структурными,   организационно­правовыми,   экономическими   и   иными   изменениями, кризисной ситуацией в экономике, особенно в части финансово­ресурсного обеспечения системы   здравоохранения,   привела   к   сокращению   программ   укрепления   здоровья   и профилактики   заболеваний,   к   уходу   от   основной   доктрины   отечественного здравоохранения ­ профилактической направленности.  Президент   Российской   Федерации   и   правительство   страны   главной   целью модернизации российского здравоохранения назвали повышение доступности и качества медицинской   помощи   на   основе   более   эффективного   использования   ресурсов   и возрождения профилактической направленности в здравоохранении.  Такой модернизации здравоохранения в значительной мере способствует реализация в стране с 2005 г. приоритетного национального проекта "Здоровье". Одно из основных направлений проекта ­ совершенствование первичной медицинской помощи, и в частности ­   дополнительная   диспансеризация   населения.   В   его   рамках   осуществлено   целевое направление дополнительных инвестиций муниципальным учреждениям здравоохранения, что   оказало   положительное   влияние   на   восстановление   и   усиление   профилактической деятельности   первичного   звена   здравоохранения,   оказывающего   наиболее   массовую лечебно­профилактическую помощь населению.  Вместе с тем анализ практики проведения дополнительной диспансеризации показал наличие   ряда   организационных   и   методологических   издержек,   что   снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных   целей.   Полученные   результаты   при   проведении   дополнительной диспансеризации неоднозначны.  Так,   по   официальным   данным   Минздравсоцразвития   России,   дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся   основными   причинами   смертности   и   инвалидности   трудоспособного населения   России   (сахарного   диабета,   туберкулеза,   онкологических   и   сердечно­ сосудистых заболеваний, заболеваний опорно­двигательного аппарата).В 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди населения в возрасте от   35   до   55   лет,   занятого   в   бюджетной   сфере:   государственных   и   муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно­исследовательских учреждениях.  В 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн работников бюджетной сферы   и   3,6   млн   работающих   в   отраслях   с   вредными   и   (или)   опасными производственными   факторами.   В   2007   г.   была   проведена   дополнительная диспансеризация 7,6 млн чел. работающего населения (из них 3,5 млн работающих во вредных и неблагоприятных условиях).  Разработанные  в  начале  реализации   проекта   нормативно­методические   документы регламентировали   норматив   затрат   на   проведение   дополнительной   диспансеризации одного   работающего   гражданина   в   2006   г.   в   размере   500   руб.;   порядок   и   объем проведения   дополнительной   диспансеризации   (включает   осмотры   терапевта, эндокринолога,   хирурга,   невролога,   офтальмолога,   невролога,   хирурга,   уролога   для мужского населения, акушера­гинеколога для женского населения), а также лабораторные и   функциональные   исследования,   в   том   числе   клинические   анализы   крови   и   мочи, исследование   уровней   сахара   и   холестерина   крови,   электрокардиографию, флюорографию (один раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40­55 лет ­ один раз в два года).  В   этих   документах   содержались   рекомендации   по   определению   групп   состояния   а   также   статистические   учетно­отчетные   формы   по   проведению здоровья, дополнительной диспансеризации.  Таким   образом,   программы   проведения   дополнительных   медицинских   осмотров специалистами, лабораторных и инструментальных обследований, как уже указывалось, не   учитывали   различных   возрастно­половых,   социальных   и   профессиональных   групп населения, проводились без учета индивидуальных и групповых рисков, а это не могло не сказаться на эффективности проводимых мероприятий.  Финансирование   работы   по   дополнительной   диспансеризации   осуществлялось   по договорам, заключаемым Фондом социального страхования РФ и его уполномоченными органами   в   регионах   с   медицинскими   организациями,   являющимися   поставщиками медицинских   услуг.   Очевидно,   изначально   предполагалось,   что   договоры   могут заключаться   с   медицинскими   организациями,   не   обслуживающими   пациентов, подлежащих   дополнительной   диспансеризации,   на   постоянной   основе   (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188).  Например,   для   проведения   медосмотров   преподавателей   договор   заключался   с поликлиникой, расположенной поблизости от учебного заведения. При этом медицинское обеспечение   в   плановом   порядке   осуществляется   по   месту   жительства   обследуемых. Таким   образом,   был   нарушен   принцип   медицинского   обеспечения   пациента   единым ответственным лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики) илечебно­профилактическим   учреждением.   В   результате   одноразовый   контакт специалистов с пациентами, без учета его предыдущих заболеваний и обследований, не нацеленный на проведение последующих оздоровительных мероприятий (т. к. средства на постоянное медицинское обеспечение поступают в иные поликлиники), не способствовал возникновению   доверительных   и   взаимоответственных   отношений   между   ними   и проведению дальнейших лечебно­оздоровительных мер.  Медицинские   работники,   проводившие   медосмотры,   не   предполагали   дальнейших контактов с пациентами, а это не повышало степени их ответственности за результаты осмотра и дальнейшего оздоровления. Передача результатов осмотра каждого пациента в медицинскую   организацию,   осуществляющую   медицинское   обеспечение   на   постоянной основе, привела к огромным накладкам (высокий внешний документооборот, на который не   было   ни   времени,   ни   средств;   недоверие   заключениям   "чужих"   специалистов, обусловленное ментальностью медицинских работников, и т. д.). Пациенты также не были заинтересованы в доверительном контакте со специалистами, у которых они не будут впоследствии консультироваться и лечиться.  Пример отсутствия системы единого ответственного лечащего врача ­ организация медицинского обеспечения работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда.   Первичная   медицинская   помощь   этому   контингенту   осуществляется ведомственными   здравпунктами;   медицинская   помощь   в   рамках   Программы государственных гарантий ­ по договорам ОМС с муниципальными (в основном) и иными учреждениями здравоохранения, в том числе ведомственной системы.  Проведение   предварительных   и   периодических   медицинских   осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, осуществляется по договорам, заключаемым работодателем   с   муниципальными,   региональными   и   ведомственными   учреждениями здравоохранения;  проведение   дополнительной   диспансеризации   работающих  граждан   и оказание   им   первичной   медико­санитарной   помощи   в   рамках   национального   проекта "Здоровье" ­ в основном муниципальными учреждениями здравоохранения;  Медицинская   помощь   этому   контингенту   в   рамках   добровольного   медицинского страхования   осуществляется   по   договорам,   заключаемым   страховыми   компаниями   с медицинскими   учреждениями   вне   зависимости   от   регионального   размещения   и организационно­правовых форм. Такая организация лечебно­профилактической помощи не   способствует   эффективному   расходованию   средств,   повышению   качества медицинского обеспечения, в том числе профилактики заболеваний.  Кроме   того,   финансирование   касалось   лишь   одного   аспекта   диспансеризации   ­ проведения диспансерных осмотров определенных контингентов. Вопросы оздоровления, лечения, кроме расчета потребности в некоторых видах медицинской помощи, не входили в зону интересов дополнительной диспансеризации, поэтому по результатам проведенных профосмотров можно оценить лишь объемы их проведения и число вновь выявленных заболеваний. Провести оценку медицинской эффективности проведенных мероприятий (число пролеченных больных, динамика состояния их здоровья и т. д.) не представляетсявозможным.  Подводя   итоги   дополнительной   диспансеризации   за   2006   г.,   специалисты Минздравсоцразвития   России   отметили,   что   в   результате   среди   граждан,   прошедших дополнительные медосмотры, к I группе  (практически здоровые) отнесены 36%; ко II группе   (лица   с   повышенным   риском   заболеваний)   ­   23%;   к   III   группе   (лица   с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в дополнительном обследовании) ­ 37,9%; к IV группе (нуждающиеся в стационарном дообследовании и обследовании) ­ 3%; к V группе (нуждающиеся в высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи) ­ 0,1%.  Эти   данные   резко   отличаются   от   результатов   углубленных   медицинских обследований населения, проводимых в ряде регионов России, по материалам которых к здоровым и практически здоровым можно отнести лишь 5­10% населения (О.П. Щепин, В.А. Медик, 2009 и др.).  Ряд исследований, касающихся вопросов информационного обеспечения проводимых медицинских осмотров и формирования позитивной мотивации, проведенных как среди медицинских работников, так и среди подлежащих осмотрам контингентов населения, свидетельствуют о наличии существенных дефектов и в этой работе.  Так,   по   данным   одной   из   московских   поликлиник,   только   4,3±3,0%   врачей   и 22,7±6,3% медицинских сестер считают целесообразным проведение профилактических медицинских   осмотров,   остальные   затруднились   с   ответом.   Медицинский   персонал поликлиники   не   считает,   что   цель   профилактических   осмотров   ­   первичная профилактика,   и   не   рассматривает   осмотры   как   мероприятия,   предназначенные   для предупреждения   осложнений   хронических   заболеваний.   Это   свидетельствует   о необходимости повышения их теоретических знаний о задачах и видах профилактики (по стадиям).  Ни один из медицинских работников не считает, что проблемой в осуществлении диспансеризации   в  настоящее  время является  ее организация в  поликлиниках, однако 95,7%   врачей   и   практически   столько   же   (95,5%)   медицинских   сестер   убеждены,   что основные   проблемы   ­организация   осмотров   со   стороны   администрации   учреждений   и предприятий. Столько же опрошенных указали на низкую информированность населения о смысле диспансеризации.  Свыше   10%   врачей   считают,   что   осмотр   терапевта   должен   осуществляться   до проведения   других   обследований,   80%   ­   что   после,   и   всего   4,5%   медицинских сотрудников считают проблемой эффективность диспансеризации.  Для успешного проведения профилактических мероприятий необходима не только высокая   степень   информированности   населения   о   факторах   риска   и   их   влиянии   на развитие   заболеваний,   но   и   информированность   каждого   конкретного   человека   о параметрах своего здоровья. Однако проведенные исследования показали, что эти знания недостаточны.  Пациенты не только слабо владеют информацией о собственном здоровье, но и имеютвесьма   условное   понятие   о   порядке,   целях   и   задачах   проводимых   профилактических медицинских   мероприятий.   Так,   82,2   ±   2,7%   респондентов   из   числа   посетителей поликлиники отмечают практическое отсутствие информации о порядке, сроках, целях проведения медосмотров. Около 15% респондентов считают, что профосмотры должны проводиться только для здоровых, свыше 23,5% ­ только для больных, 69,6% ­ только для лиц, имеющих факторы риска (М.А. Дорофеев, 2009).  Приведенные   данные   свидетельствуют   о   необходимости   внести   существенные изменения в программу проведения дополнительной диспансеризации и повысить уровень профессионального   управления   ею.   В   целях   повышения   эффективности   проводимых диспансерных   мероприятий   следует   принять   комплекс   организационных   и организационно­распорядительных мер, основанных на современных достижениях науки и практики,   анализе   отечественного   и   зарубежного   опыта,   направленных   на   наиболее эффективное   и   результативное   обеспечение   и   использование   необходимой   ресурсной базы, системное управление трудовыми процессами с целью достижения поставленных задач.  Требуется   обеспечить   принятие   адекватной   модели   системного   аналитического управления отраслью, в которой свое место должны найти профессиональные, согласованные и широко обсужденные направления развития, методология реализации поставленных задач и используемые инструменты, в том числе финансовые и иные ресурсы. Такая модель должна, по   нашему   мнению,   включать   в   себя   более   четкое   определение   круга   полномочий   и обязанностей   руководителей   системы   здравоохранения   всех   уровней;   разработку   и согласование  целей и задач  в рамках установленных  обязанностей;  составление  реальных поэтапных   планов   достижения   поставленных   целей   организаций,   структурных подразделений; контроль, анализ и оценку и корректировку деятельности.  Учитывая   накопленный   опыт   проведения   мероприятий   по   дополнительной диспансеризации в рамках национального проекта "Здоровье", полагаем целесообразным при дальнейшем   инвестировании   целевых   мероприятий   по   диспансеризации   населения   в муниципальных   амбулаторно­поликлинических   учреждениях   осуществлять   инвестиции только в расчете на оказание медицинских профилактических услуг контингентам населения, обслуживаемым в данных учреждениях на постоянной основе в соответствии с договорами ОМС.   Следует   внедрить   в   деятельность   амбулаторно­поликлинических   учреждений современные   модели   и   организационные   технологии   деятельности   по   медицинской профилактике, особенно хронических неинфекционных заболеваний.  Такая   модель   с   учетом   современных   концепций   и   стратегий   профилактики   и соответствующие   технологии   разработаны   коллективом   авторов   НИИ   общественного здоровья и управления здравоохранением под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова (2009 г.).  Предлагаемая   модель   включает   в   себя   организацию   (либо   усовершенствование) деятельности доврачебных кабинетов по выявлению индивидуальных комплексных рисков заболеваемости и связанных с этим неблагоприятных исходов; организацию в поликлиниках индивидуального   и   группового   консультирования   подготовленными   специалистами   по оказанию   медицинского   содействия   в   преодолении   курения,   по   рациональному   питанию, рациональным   двигательным   режимам,   психологической   адаптации   для   снижениямодулируемых факторов поведенческого риска и формирования здорового образа жизни.  В   эту   модель   входят   также   обеспечение   планомерной   оздоровительной   и   лечебной работы,  особенно   среди лиц  с  повышенным   риском  сердечно­сосудистой   заболеваемости, сахарного диабета и иной патологии;  внедрение в практику  работы поликлиник системы мониторирования состояния здоровья контингентов, подлежащих диспансеризации; контроль объема и эффективности проводимых профилактических медицинских услуг и другие меры.  Эта весьма малозатратная и эффективная технология, разработанная отечественными учеными   на   основе   принятой   в   мире   концепции   управления   рисками,   в   нашей   стране,   к сожалению, применяется весьма ограниченно.  Разработаны современные организационные, информационные, образовательные и иные профилактические   технологии   деятельности   подразделений   и   специалистов   на   уровне первичной медицинской помощи по укреплению здоровья и профилактики заболеваний, а также   программа   повышения   квалификации   врачей   по   организационным   и   клиническим вопросам   профилактики   заболеваний,   укрепления   здоровья   и   содействия   формированию здорового образа жизни населения.  Предлагаемый   подход   позволит   существенно   повысить   мотивацию   медицинских работников к оздоровлению населения и профилактике заболеваний и мотивацию населения к участию   в   проведении   диспансерных   мероприятий   (при   обеспечении   их   бесплатными оздоровительными медицинскими услугами по результатам проведенных медосмотров).