"Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь)".

ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 1 Тема: "Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь)". Пиелонефрит  ­   неспецифический   воспалительный   процесс   с   поражением   чашечно­ лоханочной   системы,   интерстициальной   ткани   и   почечных   канальцев   с   последующим поражением клубочков и сосудов. Предрасполагающие факторы:        сахарный диабет подагра недостаточное содержание калия злоупотребление анальгетиками внепочечные очаги воспаления (урогенитальной сферы) аллергия Различают острый и хронический пиелонефрит.  Острый пиелонефрит.   Э т и о л о г и я :    инфекция (кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк) источники инфекции (хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, аднексит и др.) нарушение асептики при проведении урологических операций Острый   пиелонефрит   развивается   довольно   быстро   под   влиянием   физического перенапряжения, охлаждения. Пути проникновения инфекции в почечную ткань:     гематогенный лимфогенный уриногенный  П а т а н а т о м и я .  морфологически острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным  серозный пиелонефрит:  почка увеличена, темно­красная  гистологически   в   интерстициальной   ткани   обнаруживаются   многочисленные   проявляется в виде гнойничкого нефрита, абсцесса и карбункула почки  в корковом и мозговом веществе обнаруживаются множественные мелкие гнойнички периваскулярные инфильтраты при гнойный пиелонефрит: величиной от булавочной головки до горошины озноб затем повышается температура тела К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а .     жалобы на общее недомогание, слабость    главным симптомом является боль в пояснице отмечается положительный симптом Пастернацкого учащенные болезненные мочеиспускания Т е ч е н и е.      имеет некоторые особенности в зависимости от возраста пациента у пожилых носит стертый, атипичный характер, без температурной реакции и ознобов особенно тяжело заболевании протекает у пациентов, ослабленных предшествующими заболеваниями: у них, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 2 О с л о ж н е н и я .       паранефрит  поддиафрагмальный абсцесс некроз сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности бактериемический шок перитонит увеличение СОЭ Д и а г н о с т и к а .   ОАК­ выраженный лейкоцитоз (до ЗОх109/л), сдвиг лейкодитарной формулы влево,  ОАМ  ­   протеинурия   от   следов   до   1,04   г/л,   лейкоцитурия   (пиурия),   часто   ­  БАК ­ диспротеинемия, иногда увеличение креатинина и мочевины  УЗИ, экскреторная пиелография (урография) ­ увеличение размеров почки  Хромоцистоскопия ­ замедление выделения индигокармина на пораженной стороне гематурия, цилиндрурия,' бактериурия Л е ч е н и е.   обязательна   госпитализация   в   нефрологическое   (при   гнойном   пиелонефрите   ­   в урологическое) отделение постельный режим обильное   питье   по   несколько   стаканов   минеральной   или   обычной   воды,   компота, молока, фруктовых соков в день сверх дневного нормального питьевого рациона хороший эффект дают грелки    препараты: экстракт белладонны уменьшают спазм и улучшают отток мочи)   при резких болях применяют антиспастические препараты (папаверин, платифиллин,  антибиотики (назначаются после бактериологического исследования мочи, выявления бактериaльной   флоры   и   определения   ее   чувствительности   к   тому   или   иному антибиотику)  основное   правило   антибактериальной   терапии   ­   назначение   оптимальных   (иногда  если определить чувствительность микрофлоры невозможно, назначают антибиотики широкого   спектрп   действия   (цефалоспорины,   ристомицин,   сумамед,   ванкомицин, вибрамицин и др.) максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность сульфаниламидные препараты (этазол, бисептол) если   бактериальная   флора   не   чувствительна   к   антибиотикамназначают  избегать назначения нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды, полимексин)     их можно сочетать с нитрофуранами (фурагин, фуразолидон, фурадонин и др.)  если улучшение не наступает, то прибегают к оперативному лечению (при абсцессе, карбункуле почки) после   стационарного   лечения   проводится   еще   в   течение   6   месяцев   амбулаторное лечение с целью предотвращения перехода острого пиелонефрита в хроническую фор­ му      П р о ф и л а к т и к а .  профилактика   воспалительных   заболеваний   мочеиспускательного   канала, мочевого пузыря остерегаться переохлаждений проводить санацию полости рта и носоглотки соблюдать предписанный врачом режим при ангине, отите и т.д. Хронический пиелонефрит  ­ иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерсти­ циальной   ткани   в   сочетании   с   поражением   мочевых   путей,   с   последующим, ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 3 поражением почечных клубочков и сосудов.   является   следствием   неизлеченного   либо   недиагностированного   острого пиелонефрита Э т и о л о г и я.   Вызывают бактерии и их ассоциации  Сопутствующие факторы ­ аналогичны острому пиелонефриту П а т о г е н е з .  В основе развития пиелонефрита:    аутоиммунные реакции нарушения уродинамики (уменьшение оттока) инфекция мочевых путей П а т а н а т о м и я .  Макроскопически:   почка уменьшена в размерах  сморщенная, поверхность ее бугристая с рубцовыми втяжениями  капсула снимается с трудом  на слизистой лоханки признаки воспаления  Гистологически:   воспалительные инфильтраты чередуются с участками склероза в интерстиции  в клубочках явления фиброза В   конечном   итоге   почка   уменьшается  (нефросклероз),   развивается  уремия  ­   причина смерти пациента. К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а .  Симптомы   заболевания  зависят  от   формы   пиелонефрита,   одностороннем   или  Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонефрита двустороннем поражении и других факторов иногда ­ субфебрильная температура тела) 1) латентная форма   скудность   клинических   проявлений   (утомляемость,   снижение   аппетита,   похудание,  у   некоторых   пациентов   ощущается   тяжесть   в   пояснице   и   слабо   положительный  ОАМ­ небольшая протеинурия и лейкоцитурия симптом Пастернацкого 2) гипертоническая форма  симптомы   артериальной   гипертензии   (иногда   злокачественного   течения), измененияглазного дна и изменения в моче; 3) рецидивирующая форма   встречается чаще других   характеризуется чередованием обострений и ремиссий  обострения сопровождаются болями в поясничной области, дизурическими явлениями,  течение болезни 10­15 лет и дольше, в конечном итоге развивается хроническая почеч­ повышением температуры тела, признаками интоксикации ная недостаточность 4) анемическая форма  симптомы анемии гипохромного характера  мочевой синдром мало выражен и непостоянный 5) гематурическая форма  постоянная микро­ или макрогематурия ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 4  клинические проявления скудны  диагноз сложен мочи, протеинурия и цилиндрурия Д и а г н о с т и к а .   ОАК­ лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении, анемия, увеличение СОЭ  ОАМ ­ лейкоцитурия, микрогематурия (не всегда), снижение относительной плотности  Обзорная урография ­ уменьшение размеров почки  Экскреторная пиелография ­ деформация чашечек и чашечно­лоханочных структур  УЗИ почек ­ асимметричные изменения в почках  Радиоизотопное сканирование ­ диффузный характер изменений, уменьшение размеров  Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике почек Л е ч е н и е.   в период обострения госпитализация: с первичным пиелонефритом ­ в терапевтическое  или нефрологическое отделение', со вторичным ­ в урологическое режим постельный до изчезновения симптомов   Диета:  исключаются острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе  при отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать 2­3 л жидкости  при всех формах рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву      этиотропная терапия ­ устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики,  почечного кровообращения антибактериальная терапия (уроантисептики, антибиотики, нитрофураны,  фторхинолоны, хинолины) выбор препарата производится с учетом вида возбудителя и его чувствительности к  антибиотику надо помнить и не назначать аминогликозиды (гентамицин, канамицин, бруламицин) ­  нефротоксичные антибиотики уроантисептики назначаются с первых дней лечения длительно ­ нитрофураны  (нитраксолин, невиграмон, 5­НОК и др.) препараты, корригирующие кровообращение в почке (трентал, курантил) лекарственные растения симптоматическое лечение:     физиотерапия   гипотензивные препараты   диуретики  препараты железа   гемостатики  Немедикаментозные методы лечения   УФО крови  плазмаферез  санаторно­курортное лечение Лечение хронического пиелонефрита должно продолжаться в течение 6­12 месяцев, со  сменой антибиотиков, уроантисептиков, с фитотерапией и физиотерапией. Про ф и л а к т и к а.   Первичная профилактика:  своевременное и полноценное лечение острого пиельнефрита, острого цистита   лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра)  здоровый образ жизни  закаливание организма  соблюдение гигиены наружных половых органов ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 5 жидкости) диспансеризации):  Вторичная   профилактика  (предупреждение   рецидивов   пиелонефрита   в   системе  соблюдение   диеты   (ограничение   острых,   соленых   блюд   и   увеличение   количества  периодический прием минеральных вод «Смирновская», «Боржоми»  ограничение тяжелых физических нагрузок  устранение причин нарушения уродинамики  плановое противорецидивное лечение уроантисептическими препаратами  фитотерапия  санаторно­курортное   лечение   в   период   ремиссии   (Железноводск,   Березовские Минеральные Воды) Возможные проблемы пациента при пиелонефритах:      дефицит знаний дизурические явления лихорадка, озноб боли в поясничной области и др.  В организации сестринского ухода используются модели:   В. Хендерсон ­ для удовлетворения потребностей пациента при остром пиелонефрите   Д. Орэм ­ при хроническом пиелонефрите и его осложнениях (совершенствование  М. Ален ­ на этапе диспансеризации («здоровье через развитие»)  самоухода пациента) Мочекаменная   болезнь  ­   хроническое   заболевание,   которое   характеризуется образованием в почках мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.    встречается в любом возрасте болеют чаще мужчины в возрасте 30­55 лет двусторонние камни наблюдаются в 15­30% случаев Э т и о л о г и я.   Почечныe конкременты возникают в результате:  нарушения   обменных   (солевого,   минерального)   процессов   в   организме   человека,  застойных   явлений   в   почечных   лоханках,   когда   при   застое   мочи   могут выкристаллизовываться   соли   мочевой   кислоты   (ураты),   являющиеся   основой   для образования конкрементов авитаминоза, в частности авитаминоза А, гипервитаминоза D  нарушения функции эндокринных желез   Почечные   конкременты   могут   быть   разного   состава,   от   чего   зависят   их   цвет   и  По химическому составу камни могут быть:  однородные   (оксалатные,  смешанные   Оксалатные конкременты темно­бурые, твердые с шероховатой поверхностью   Фосфатные – светло­серые  Мочекислые (ураты) ­ желто­красные, гладкие  Почечные камни могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки холестериновые)   карбонатные, плотность    уратные,   фосфатные,   ксантиновые, до крупного яйца К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а .   Камни могут не давать знать о себе долгие годы ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 6 Главным симптомом заболевания является приступ почечной колики:    сильная боль в пояснице справа и слева, отдающая в паховую область  может сопровождаться рвотой и даже потерей сознания   в моче может появиться кровь  боли сопровождаются частыми и болезненными мочеиспусканиями   провоцирующим   фактором   почечной   колики   может   быть   значительное   физическое напряжение, тряская езда, травма   если   камень   находится   в   почечной   лоханке   и   постоянно   раздражает   окружающие ткани, то может возникнуть воспалительный процесс (пиелит и пиелонефрит) со всеми типичными симптомами при   этом   будет   не   столь   острая,   но   постоянная   боль   в   пояснице,   повышение температуры тела, иногда наличие в моче крови и гноя  могут быть симптомы нарушения мочеотделения   при объективном обследовании выявляется: положительный симптом Пастернацкого при закупорке мочеточника камнем может образоваться гидронефроз (растяжение по­ чечной лоханки скопившейся мочой), тогда удается с помощью пальпации определить увеличенную почку в моче после приступа выявляются:    небольшое количество белка,   свежие эритроциты  лейкоциты.   в   большинстве   случаев   встречается   гематурия,   которая   возникает   в   результате повреждения слизистой оболочки мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое (определяется тень одного или нескольких камней)  Ценным   диагностическим   методом   является  рентгенография   мочевых   путей  Мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на обзорном снимке, поэтому применяют томографию, пневмопиелогафию, экскреторную урографию и ультразвуковую диагностику О с л о ж н е н и я.  Острый или хронический пиелонефрит  ОПН  Калькулезный гидронефроз  Артериальная гипертензия  ХПН Л е ч е н и е .   При почечной колике:   инъекции атропина сульфат (1 мл 0,1 % раствора) подкожно, морфина гидрохлорид (1  кладут горячую грелку на область поясницы или применяют теплую ванну  при   частых   приступах,   присоединении   воспалительного   процесса,   нарушении мл 1 % раствора) или омнопон внутривенно мочевыведения ­ оперативное вмешательство конкрементов:  Чтобы   определить   диету,   показанную   пациенту,   выясняют   основной   состав  При фосфатных камнях, щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные  При мочекислых камнях показаны щелочные минеральныe воды, преобладание в меню  Рацион   должен   быть   разнообразным   и   полноценным   (белки,   жиры,   витамины, воды, кисломолочные продукты, лимон, можно мясо в умеренном количестве  овощей и ограничение мяса углеводы)  Рекомендуется   санаторно­курортное   лечение   в   Ессентуках,   Железноводске   и   на других курортах ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 7 П р о г н о з :    в большинстве случаев благоприятный П р о ф и л а к т и к а .   Первичная   и   вторичная   профилактика   почечнокаменной   болезни   основывается   на лечении обменных нарушений, в своевременном и адекватном лечении хронического пиелонефрита, увеличении диуреза за счет обильного питья.  При   гиперурикемии  применяют   длительно   ингибиторы   ферментов   ­   милурит   2­3  При оксалурии назначают окись магния, витамин В6, гипотиазид, панангин.  Лечение сопутствующих воспалительных мочевыделительной системы.  Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.  Больной   должен   много   двигаться,   заниматься   лечебной   физкультурой,   принимать таблетки в день в течение года, аллопуринол, уралит, магурлит (ощелачивание мочи). достаточное количество жидкости. Почечнокаменная болезнь ­   хроническое   заболевание,   которое   характеризуется   образованием   в   почках   мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.    встречается в любом возрасте болеют чаще мужчины в возрасте 30­55 лет двусторонние камни наблюдаются в 15­30% случаев Э т и о л о г и я.   Почечныe конкременты возникают в результате:  нарушения   обменных   (солевого,   минерального)   процессов   в   организме   человека,  застойных   явлений   в   почечных   лоханках,   когда   при   застое   мочи   могут выкристаллизовываться   соли   мочевой   кислоты   (ураты),   являющиеся   основой   для образования конкрементов авитаминоза, в частности авитаминоза А, гипервитаминоза D холестериновые)  нарушения функции эндокринных желез   Почечные   конкременты   могут   быть   разного   состава,   от   чего   зависят   их   цвет   и  По химическому составу камни могут быть:  однородные   (оксалатные,  смешанные   Оксалатные конкременты темно­бурые, твердые с шероховатой поверхностью   Фосфатные – светло­серые  Мочекислые (ураты) ­ желто­красные, гладкие  Почечные камни могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки   уратные,   фосфатные,   карбонатные,   ксантиновые, плотность  до крупного яйца Главным симптомом заболевания является приступ почечной колики:  К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а .   Камни могут не давать знать о себе долгие годы   сильная боль в пояснице справа и слева, отдающая в паховую область  может сопровождаться рвотой и даже потерей сознания   в моче может появиться кровь  боли сопровождаются частыми и болезненными мочеиспусканиями   провоцирующим   фактором   почечной   колики   может   быть   значительное   физическое напряжение, тряская езда, травма ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 8   если   камень   находится   в   почечной   лоханке   и   постоянно   раздражает   окружающие ткани, то может возникнуть воспалительный процесс (пиелит и пиелонефрит) со всеми типичными симптомами при   этом   будет   не   столь   острая,   но   постоянная   боль   в   пояснице,   повышение температуры тела, иногда наличие в моче крови и гноя  могут быть симптомы нарушения мочеотделения   при объективном обследовании выявляется: положительный симптом Пастернацкого при закупорке мочеточника камнем может образоваться гидронефроз (растяжение по­ чечной лоханки скопившейся мочой), тогда удается с помощью пальпации определить увеличенную почку в моче после приступа выявляются:    небольшое количество белка,   свежие эритроциты  лейкоциты.   в   большинстве   случаев   встречается   гематурия,   которая   возникает   в   результате повреждения слизистой оболочки мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое (определяется тень одного или нескольких камней)  Ценным   диагностическим   методом   является  рентгенография   мочевых   путей  Мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на обзорном снимке, поэтому применяют томографию, пневмопиелогафию, экскреторную урографию и ультразвуковую диагностику О с л о ж н е н и я.  Острый или хронический пиелонефрит  ОПН  Калькулезный гидронефроз  Артериальная гипертензия  ХПН Л е ч е н и е .   При почечной колике:   инъекции атропина сульфат (1 мл 0,1 % раствора) подкожно, морфина гидрохлорид (1  кладут горячую грелку на область поясницы или применяют теплую ванну  при   частых   приступах,   присоединении   воспалительного   процесса,   нарушении мл 1 % раствора) или омнопон внутривенно мочевыведения ­ оперативное вмешательство конкрементов:  Чтобы   определить   диету,   показанную   пациенту,   выясняют   основной   состав  При фосфатных камнях, щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные  При мочекислых камнях показаны щелочные минеральныe воды, преобладание в меню  Рацион   должен   быть   разнообразным   и   полноценным   (белки,   жиры,   витамины, воды, кисломолочные продукты, лимон, можно мясо в умеренном количестве  овощей и ограничение мяса углеводы)  Рекомендуется   санаторно­курортное   лечение   в   Ессентуках,   Железноводске   и   на других курортах П р о г н о з :    в большинстве случаев благоприятный П р о ф и л а к т и к а .   Первичная   и   вторичная   профилактика   почечнокаменной   болезни   основывается   на лечении обменных нарушений, в своевременном и адекватном лечении хронического ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 9 пиелонефрита, увеличении диуреза за счет обильного питья таблетки в день в течение года, аллопуринол, уралит, магурлит (ощелачивание мочи).  При   гиперурикемии  применяют   длительно   ингибиторы   ферментов   ­   милурит   2­3  При оксалурии назначают окись магния, витамин В6, гипотиазид, панангин.  Лечение сопутствующих воспалительных мочевыделительной системы.  Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.  Больной   должен   много   двигаться,   заниматься   лечебной   физкультурой,   принимать достаточное количество жидкости. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение пиелонефрита. 2. Укажите основные факторы, способствующие развитию пиелонефрита. 3. Назовите клинические проявления пиелонефрита (острого, хронического). 4. В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита. 5. Назовите основные причины МКБ. 6. Каковы особенности клинической картины при МКБ? 7. Перечислите основны е принципы лечения МКБ.