Школы здоровья

Школы здоровья для лиц с факторами риска и пациентов. Участие сестринского персонала в работе школ здоровья. Тема 2.5. Школы здоровья 9,10 Тема 2.5. Школы здоровья Обучение работе в школах  здоровья для лиц с факторами риска. 4/8 6 Обучение работе в школах здоровья для пациентов. Обучение работе в школах материнства. Школа здоровья «Всякое знание лишь тогда имеет ценность, когда оно делает нас энергичнее» Барон Этвеш, венгерский писатель Достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между врачом и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества. В конечном   итоге   только   сам   пациент   выбирает,   что   и   как   ему   предпринимать:   следовать   ли   только рекомендациям   врача   по   приему   лекарственных   препаратов,   изменить   ли   привычный   образ   жизни, воспользоваться ли нетрадиционными методами лечения. Одним   из   путей   формирования   партнерства   врача   и   пациента   является   обучение   пациентов   в Школах здоровья. Цель создания Школ — научить пациента сохранить здоровье, уменьшить проявления уже имеющегося заболевания  и снизить риск развития осложнений.  В России  накоплен более чем 10­летний опыт работы Школ здоровья для пациентов с различными хроническими   заболеваниями.   Успешно   проводятся   занятия   с   больными   артериальной   гипертонией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гастрошколы,   тиреошколы,   школы   активного   долголетия   и   некоторые   другие.   Профилактические образовательные   программы   существуют   и   во   многих   зарубежных   странах:   Европейская   стратегия «Здоровье   для   всех   к   2010   году»,   Оттавская   хартия   улучшения   здоровья   в   Канаде,   Американская программа   здоровья.   Накопленный   опыт   свидетельствует   о   высокой   экономической   эффективности данной   стратегии.   Проведения   образовательных   программ   среди   пациентов   позволяет   снизить количество больных с тяжелыми формами заболеваний, частоту визитов к врачу и число госпитализаций, сократить   потери   по   временной   нетрудоспособности   и   инвалидности,   снизить   смертность,   улучшить качество жизни пациента и выработать у него правильное отношение к своему заболеванию и лечению.Деятельность Школ здоровья в лечебно­профилактических учреждениях Основной   целью   здравоохранения   на   современном   этапе   является   повышение   доступности   и качества медицинской  помощи. Современная концепция здоровья считает  необходимым  привлечение пациента к решению его собственных проблем. Эти задачи решают «Школы здоровья», созданные для лиц, больных неинфекционными заболеваниями, имеющими социальное значение, и беременных с целью профилактики   внутриутробного   негативного   воздействия   различных   факторов   на   плод:   физических, психогенных, химических, инфекционных и др., подготовки к родам, а также получения ими навыков правильного вскармливания и ухода за новорожденным ребенком. Школа для пациентов  – это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия   на   пациентов   и   население,   направленная   на   повышение   уровня   их   знаний, информированности  и практических  навыков  по рациональному лечению  заболевания,  профилактике осложнений и повышению качества жизни.  Цель таких Школ  – повышение мотивации и улучшения выполнения пациентами врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество. При посещении этих школ у пациентов   формируется   ответственность   за   сохранение   своего   здоровья,   рациональное   и   активное отношение к здоровью, мотивация к оздоровлению, соблюдению режима лечения.  Школы   здоровья,   школы   для   пациентов   и   лиц   с   факторами   риска   являются   организационной формой   обучения   целевых   групп   населения   по   приоритетным   проблемам   укрепления   и   сохранения здоровья. Основной   целью   подобных   школ   является   формирование   определенной   культуры   отношения   к укреплению здоровья, профилактике заболеваний с учетом потенциальных и имеющихся проблем. К приоритетным задачам школ здоровья относятся: повышение   информированности   отдельных   групп   населения   в   вопросах   общественного   и собственного здоровья и степени влияния на него факторов окружающей среды и иных рисков;  формирование   ответственности   за   здоровье   и   определение   степени   участия   системы      здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья; повышение уровня знаний, умений и навыков по самоконтролю за здоровьем и оказанию помощи самому себе в случаях, не требующих медицинского вмешательства; создание   мотивации   для   здорового   образа   жизни   и   предупреждения   развития   отклонения   и осложнений в состоянии здоровья, утраты трудоспособности и дезадаптации в обществе;  формирование   адекватных   состоянию   здоровья   поведенческих   реакций   и   здоровьесберегающих технологий; привлечение к вопросам сохранения и укрепления здоровья и иных заинтересованных организаций и специалистов; снижение   непрофильной   нагрузки   на   учреждения   и   специалистов   первичной   медико­санитарной помощи. Согласно форме №30, утвержденной постановлением  Госкомстата России  от 10.09.2002 №175, выделяют 7 основных «Школ здоровья».        «Школа для беременных»; «Школа для больных сердечной недостаточностью»;  «Школе для больных на хроническом диализе»; «Школа для больных артериальной гипертензией»; «Школа для пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника»; «Школа для больных бронхиальной астмой»; «Школа для больных сахарным диабетом». А также функционируют школы по 58 альтернативным направлениям. В   муниципальных   учреждениях   здравоохранения   городов  могут   функционировать  различные  Школы здоровья:  Школа   для   больных   артериальной   гипертонией,   Астма   школа,   Школа   для   больных   сахарным диабетом, Школа для беременных, Школа для больных с заболеваниями суставов и позвоночника, Школа для больных ишемической болезнью сердца. Среди прочих школ в МУЗ города могут функционировать: Школа материнства, Школа молодой матери, «Подготовленные роды» (планирование семьи), Школа для родителейпри   поступлении   детей   в   ДДУ,   Школа   отцов,   гастро­школа,   Школа   гигиенического   ухода,   Школа климактерия,   Школа   анемии,   Школа   охраны   репродуктивного   здоровья   школьников,   Школа   эндогенного дыхания, Школа для родителей детей, страдающих эпилепсией, Школа для родителей детей, страдающих ДЦП, Школа активного долголетия, Школа для больных ХОБЛ.  Нормативно­правовое регулирование. При  организации Школы здоровья для пациентов в учреждении здравоохранения формируется следующий пакет документов: 1. Приказы   МЗ   РФ   о   мерах   по   совершенствованию   организации   медицинской   помощи   больным   с различными заболеваниями и состояниями. 2. Приказ главного врача МУЗ об организации работы Школы здоровья в МУЗ. 3. Положение об организации работы Школы здоровья. 4. Критерии оценки эффективности работы Школы здоровья. 5. Анкета для проведения опроса занимающихся до и после цикла обучения.      Принципы организации Школ здоровья: в   Школу   направляются   больные,   не   прошедшие   обучение   (первичный   цикл)   или   больные,   уже прошедшие обучение на повторный цикл (поддерживающий цикл). Численность пациентов в группе не более 8­10 человек. занятия в Школе носят цикличный характер и проводятся в интерактивной форме. Полный цикл обучения в Школе состоит из 6­8 занятий по 90 минут. продолжительность обучения пациентов обычно составляет 1­2 месяца; периодичность занятий – 1­2 раза в неделю; продолжительность занятий 1­1,5 часа. Структура занятий: 20­30% – лекционный материал; 30­50% – практические занятия; 20­30% – ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия; 10% – индивидуальное консультирование. Ежегодно   в   Школах   здоровья   проходят   обучение   огромное   количество   людей.   Работа   в   Школах ведется   в   соответствии   с   планами,   положениями   об   организации   Школ   здоровья,   разработанными программами. В конце года проводится анализ эффективности работы Школ по разработанным критериям. Занятия в Школах проводятся с использованием плакатов,  муляжей, спортивного  инвентаря и др. Для закрепления   информации   демонстрируются   видео­   и   DVD­фильмы.   Центр   медицинской   профилактики оказывает методическую помощь в организации Школ здоровья для пациентов и осуществляет контроль за их деятельностью.      Комплектация групп: занятия проводятся в группах по 8­10 человек; контингент   слушателей   для   занятий   в   Школе   здоровья   отбирается   врачом   (фельдшером)   на основании данных анамнеза, результатов клинико­инструментальных и биохимических исследований с учетом возраста, состояния здоровья и сопутствующих заболеваний; набранная группа пациентов является «закрытым коллективом», т.е. в процессе проведения занятий к ней не присоединяются новые больные; критерии   исключения:   нарушение   когнитивных   функций;   наличие   острых   заболеваний   или хронических заболеваний в стадии обострения; наличие хр. заболеваний в стадии декомпенсации. ПРИМЕЧАНИЕ:   В   зависимости   от   профиля   Школы   здоровья   к   проведению   занятий  в   Школах   активно привлекаются   врачи   различных   специальностей,   медицинские   сестры,   психологи   и   другие   специалисты.   В последние  годы в проведении  занятий в Школах значительное  место  отводится  среднему  медицинскому персоналу.   Они   проводят   практические   занятия,   обучают   пациентов   правилам   тонометрии,   приемам доврачебной   помощи,   правилам   ведения   дневника   самонаблюдения,   индивидуально   определяют   факторы риска,   проводят   тестирование   пациентов.   После   занятий   заполняют   листок­вкладыш   в   амбулаторную карту, журнал учета занятий, фиксируют наличие факторов риска у каждого проучившегося пациента для оценки эффективности проводимых занятий.  Ведение учетно­отчетной документации: ведется   учетная   форма   038/у­02   «Журнал   учета   работы   ЛПУ   по   медицинской   профилактике», утвержденную приказом МЗРФ от 23.09.2003г. № 455 «О совершенствовании деятельности органов иучреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации»; ежегодно заполняются отчетные формы о деятельности Школ здоровья: годовую отчетную форму №30   «Сведения   о   лечебно­профилактическом   учреждении»,   утвержденную   постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 № 175 (раздел IV, пункт 10. Деятельность отделений (кабинета) медицинской профилактики (4809); «Годовой отчет о работе Школ здоровья»; «Журнал обучения пациентов в Школе здоровья» по установленной форме.    Высшая школа материнства   Законы природы, которые мы несем в себе, необходимо знать, чтобы жить в согласии с ними, сохранив свое человеческое лицо и предназначение. Сохранение женщины в родных для нее условиях ­ это сбережение и развитие малого мира для бесконечно великого. Женщина, жена, мать может дать покров ­ защиту не только мужу ­ но и целому роду. Исказив сущность женщины, меняется весь смысл жизни и это в первую очередь видно по нашим детям. Не даром говорится, что тайное в родителях явлено в детях. Сегодня мы редко видим большие семьи. Значит, повышается ответственность каждой семьи за одного ­ двух ­ трех детей, которые есть у нас. Не может быть крепкого общества там, где нет крепкой семьи, но и не только крепкой, но и в большей степени традиционной. Родители и дети очень схожи   во   многом,   вплоть   до   формы   проявления   болезни.   Родители   действительно   оставляют   в следующем   поколении   свою   копию.   Мужчина   закладывает   фундамент   своего   ребенка:   дает   ему жизненный потенциал и способность. В женском организме все это должно найти свою реализацию и развитие. От того и насколько спокойна и естественна женщина, зависит наше будущее. Настоящая любовь к ребенку именно в том и состоит, чтобы позволить ему проснуться его истинным возможностям. Ребенок открыт к миру и не защищен от него. Но родители и, прежде всего мама призваны обеспечить ему   безопасность   и   спокойствие   жизни,   чтобы   все,   что   заложено   в   нем,   его   душа   и   тело   смогли раскрыться в своей полноте. Такие дети, как правило, вырастают великодушными, по сколько они с младенчества способны обходиться за счет собственных сил. Став взрослым, такой человек в любой ситуации и условиях не утратит своих человеческих достоинств и с честью перенесет все испытания. Именно женщина ­ мать призвана выполнять эту миссию и никто не может заменить ее. Ибо что может быть выше для любой женщины, чем родить и воспитать человека с большой буквы.  Высшая школа материнства ­ призвана дать мудрые и грамотные советы будущим родителям и детям.    Она   занимается   вопросами   образования   и   просвещения   молодого   населения   (школьников, подростков и их родителей; молодоженов и молодых семей, планирующих рождение ребенка) в вопросах подготовки к семейной  жизни на принципах любви  и уважения друг к другу, глубоких знаний всех аспектов жизненных проблем.    Кроме   этого   работает   программа   физического,   психического   и   духовного   здоровья,   которая закладывается задолго до рождения самого ребенка.   Современные условия жизни значительно повлияли на уровень здоровья населения. Проведенные исследования показали, что большинство женщин уже в молодом возрасте имеют нарушения органов Ж.К.Т.   Что   создает   предпосылки   к   нарушениям   гормональной,   иммунной   и   нервной   регуляции репродуктивной   системы.   Беременность   является   физиологическим   состоянием,   при   котором изменяется   функционирование   органов   ЖКТ,   дополнительно   отягощенная   уже   имеющимися нарушениями в работе органов и систем.   Уникальность школы:    Образование и просвещение молодого населения в вопросах подготовки к семейной жизни, на принципах любви, уважения друг к другу, глубоких знаний во всем аспекте жизненных проблем.   Обучение и просвещение производится по программам наработанным временем жизни.    Занятия   проводятся   в   форме   лекций,   семинаров,   дискуссий,   тренингов,   научно­практических конференций, круглых столов и индивидуального консультирования профессиональными психологами и медицинскими ра­ботниками, имеющими большой опыт научно­практической деятельности в области образования и медицины. В программу обучения включены занятия по темам: "Мужчина и женщина ­ радость взаимоотношения", "Формирование гармоничной семьи", "Семья ­ компас в жизни человека", "Любовь и ... как много в этом слове", "Дети ­ творение двух", "Семья ­ основа культуры общества", "Ценность семьи для человечества" и другие. При Высшей школе материнства планируется созданиепервого в Москве и Московской области Регионального Учебного центра по обучению медицинского персонала сельских участковых больниц функциональной, электропунктурной экспресс диагностике по программам:   а.   "Диспансеризация   жителей   села   России"   в   соответствии   с   принципиально   новым направлением деятельности здравоохранения России ­ переходе от системы ориентированной на лечение заболевания, к системе охраны здоровья граждан, основанной на при­оритете здорового образа жизни и направленной на профилактику заболеваний.  «Планирование   здоровой   семьи   на   селе»   ­   предусматривает   обучение   сельских   врачей функциональной диагностике: ­ формирование первичного бесплодия у детей подросткового возраста и профилактика его; ­ оценка состояния женщин детородного возраста (до, в течение беременности и в послеродовом периоде); ­ экспресс­оценка гормонального статуса молодоженов.  «Школа пожилого человека» Общие положения 1. Школа  пожилого человека  (далее «Школа») ­ является одним из видов  Школы  (клуба) для пациентов и лиц с факторами риска (син. Школа здоровья), организационной формой обучения пожилых людей по приоритетным для данной группы проблемам укрепления  и сохранения здоровья, формой группового   профилактического   консультирования,   не   исключающей   проведение   индивидуального консультирования, профилактического и клинического обследования. Деятельность Школы строится в соответствии с утвержденным общим положением о Школах для пациентов и лиц с факторами риска, основывается на существующих нормативных документах и проводится по утверждённой программе. 2. Школа организуется силами и средствами лечебного учреждения при непосредственном участии Областного   Центра   медицинской   профилактики,   Областного   Центра   гериатрии,   территориальных отделений (кабинетов) медицинской профилактики лечебно­профилактических учреждений, а также при организационной и финансовой помощи органа управления здравоохранения территории. Организаторы   образуют   Совет   Школы   или   определяют ответственных лиц за деятельностью Школы   (зам.   главного   врача   по   организационно­методической   работе,   зам.   главного   врача   по профилактической работе, заведующий отделением профилактики или др.). Ответственность за работу Школы может быть возложена также приказом администрации медицинского учреждения. 3. В организации и деятельности Школы могут также принимать участие различные учреждения и организации   всех   форм   собственности,   общеобразовательные,   высшие   учебные   заведения   и   научно­ исследовательские учреждения. 4.  Школа   свою  деятельность   формирует  в  соответствии  с   принципами   Всемирной   организации здравоохранения охраны, а также в соответствии с основныминаправлениями и задачами «Концепции охраны  здоровья  населения  Российской Федерации   на   период до 2010 года», согласно нормативным документам и рекомендациям Минздравсоцразвития Российской Федерации. Основные направления деятельности и задачи «школы пожилого человека» 1.  Основные направления деятельности: обучение целевых групп населения по приоритетным для данной группы проблемам укрепления и сохранения здоровья (что вытекает из основной цели создания школы); решение региональных вопросов борьбы с преждевременным старением, профилактики заболеваний в пожилом возрасте, профилактики заболеваний и укрепления здоровья в целом у населения региона; пропаганда медицинских знаний, обучение навыкам здорового образа жизни; обучение   немедицинских   специалистов   с   целью   расширения   деятельности, возможности дистанционного обучения и повышения качества необходимых знаний. 2. Основные задачи Школы пожилого человека: проведение   обучающих   мероприятий   для   пожилых   людей   в   виде   планируемых   бесед   и собеседований, лекций, семинаров, тренинговых и практических занятий; обучение «обучающих» ­ обучение немедицинских специалистов по основным разделам деятельности          школы; оказание   населению   профилактической   и   оздоровительной   помощи,   через   привлечения   к   работе Школы специалистов различных учреждений и организаций, расширение объёмов деятельности; внедрение   новых   эффективных   форм   профилактической   работы,   обучающих методик; подготовка   и   издание   наглядных   информационных   материалов   необходимых   для   деятельности Школы,   а   также   пропаганда   медицинских   знаний   по   основному   направлению   данной   Школы (профилактика артериальной гипертонии и заболеваний сердечно­сосудистой системы, заболеваний дыхательной системы, сахарного диабета и др.); проведение тематических совещаний, семинаров и конференций; участие в профилактической деятельности медицинских учреждений. Организация деятельности школы пожилого человека 1. Структура, оснащение и количество привлекаемых медицинских специалистов (условный штат) Школы здоровья зависит от набора целевой группы пациентов и лиц с факторами риска, от возможности медицинского учреждения или органа управления здравоохранением, которые организуют Школу.    2.   Для   работы   Школы   привлекаются   высококвалифицированные   медицинские   специалисты   по специальностям, которые отражают проблематику Школы, а также немедицинские специалисты согласно цели    и    основным    задачам    Школы. Специалисты   привлекаются   к   работе   Школы   на   функциональной   или   на   договорной   основе   с оплатой   работы   в   Школе,   если   это   предусмотрено   организаторами   или   есть   возможности дополнительного  финансирования  Школы  со  стороны  помогающих организаций или лиц. 3. Свою   деятельность   организаторы   и   привлекаемые   специалисты   основывают   на принятой программе Школы и утверждаемых планах работы (годовых, месячных). 4.   Занятия   Школы   могут   проходить   в   медицинских   учреждениях,   а   также   в   любом   другом учреждении, если это соответствует программе и планам Школы. 5. Режим работы Школы определяется организаторами (Советом Школы) в зависимости от состава и количества пациентов, а также возможностей привлекаемых специалистов. Рекомендуемый режим ­ два занятия   в   месяц   по   2­3   часа,   без   учета   возможных   практических   занятий   или   индивидуального консультирования. Информация   о   режиме   работы   Школы   доводится   до   пациентов   и   всего   населения   печатными   рекомендациями   специалистов   объявлениями   по   радио   и   телевидению, объявлениями, профилактических отделений (кабинетов) и лечащих врачей ЛПУ. 6.   Специалистами   Школы   здоровья   разрабатываются   необходимые   для   деятельности   Школы наглядные   и   информационные   материалы,   инструкции,   анкеты,   памятки,   которые   могут   быть использованы другими Школами или медицинскими учреждениями при проведении профилактической работы. 7. Организаторами  Школы  ежеквартально  проводится регистрация целевых групп, обучающихся специалистов и анализ проводимых занятий, мероприятий, для чего используютс методики «обратной связи»    с    обучающимися    (собеседование, анкетирование, социологическое исследование и пр.). Для   повышения   эффективности   и   результативности   деятельности   Школы   пожилого   человека организаторами при составлении программы и планов необходимо учитывать мнение обучающихся и опыт работы других Школ.«Школах здоровья» в образовательных учреждениях Забота о сохранении здоровья детей ­ задача не только семьи, медицинских учреждений, но и в целом системы образования. Важным шагом в решении задачи охраны здоровья детей в образовательном пространстве   стало   создание   особого   вида   государственных   образовательных   учреждений   ­   «Школа здоровья», в которых высокое качество образования не препятствует обучающимся сохранять и даже приумножать ресурсы своего здоровья. В Москве «Школы здоровья» начали активно формироваться с 2000 года. На 1 января 2009 года статус   «Школа   здоровья»   имели   98   государственных   образовательных   учреждений.   За   10   лет существования таких ОУ сложились три направления в организации их деятельности:      «Школы здоровья» для всех детей независимо от их принадлежности  к медицинской группе, в которых   создана   безопасная   окружающая   среда,   благоприятная   для   профилактики   заболеваний, психологической и социальной адаптации обучающихся, формирования навыков здорового образа жизни. Психолого­педагогический подход к созданию таких «Школ здоровья» связан с опорой на медико­гигиенические,   здоровьесберегающие технологии   и   технологии   обеспечения   безопасности   жизнедеятельности.   Для   решения   задач   по здоровьесбережению в этих школах выбраны такие пути: разукрупнение классов, организация  3­ разового   питания,   дополнительное   каникулярное   время,   введение   «оздоровительного   часа»   в расписание учебных занятий, включение в учебный план 3 уроков по физической культуре.   физкультурно­оздоровительные,   экологические,   «Школы   здоровья»   для   всех   детей   независимо   от   медицинской   группы   здоровья   ребенка, внедряющие  элементы здоровьесберегающих  технологий  в образовательный  процесс. Эти школы, используя   технологии,   продиктованные   психолого­педагогическим   подходом,   взаимодействуя   с детскими поликлиниками, использовали  достижения современной науки, позволяющие проводить мониторинг здоровья обучающихся в учебном процессе, создали систему школьных мониторингов здоровья, оснащенную компьютеризованными приборными комплексами. При этом, не внедряясь в поле   деятельности   медицины,   такие   школы   получили   возможность,   не   дожидаясь   плановой диспансеризации,   скорректировать   нарушения   в   работе   организма,   которые   в   большей   мере подвергаются воздействию школьных факторов: нарушения осанки, нарушения зрения, нарушения физиологического баланса.   «Школы   здоровья»   для   хронически   болеющих   детей,   ослабленных   неблагоприятными экологическими   факторами,   и   детей­инвалидов.   Практика   работы   такого   рода   образовательных учреждений   показала   взаимопроникновение   медицинского   и   психолого­педагогических   подходов. Медицинский   подход   связан   с   активизацией   участия   медиков   в   работе   образовательного учреждения.   В   таких   «Школах   здоровья»   создано   собственное   медицинское   подразделение. Оказание медицинской помощи обучающимся осуществляется в объеме, соответствующем задачам, решаемым педагогическим коллективом. Немаловажная роль в сохранении здоровья ребенка в период пребывания его в образовательномучреждении отведена организации качественного, безопасного, сбалансированного питания. В   «Школах   здоровья»   оборудованы   спортивные   залы   (118),   тренажерные   залы   (86),   школьные стадионы   и   спортивные   площадки   (140),   бассейны   (2),   залы   ЛФК   (65),   кабинеты   массажа   (56).   Это позволяет качественно осуществлять физкультурно­оздоровительную работу. Важный показатель деятельности «Школы здоровья» ­ отсутствие неуспевающих детей, при этом следует   учесть,   что   не   снижен   уровень   требований   и   каждому   обучающемуся   обеспечивается образование в соответствии с требованиями государственных образовательных стандартов. Показательный   результат   работы   в   этой   области   ­   то,   что   здоровьесберегающая   среда   «Школ здоровья» и проводимая профилактическая работа позволяет снизить количество пропущенных учебных дней по болезни на одного ребенка. В   «Школах   здоровья»   накоплен   положительный   опыт   психологического   сопровождения образовательного процесса, обеспечения разноуровневой подготовки обучающихся, созданы различные службы   психолого­медико­социального   сопровождения   (мониторинговая,   психолого­педагогическая поддержка, медицинское сопровождение, социальная реабилитация). Большое внимание в таких школах уделяется   профилактике   вредных   привычек,   правонарушений   среди   обучающихся   «группы   риска». Реализация   профилактических   программ   рассматривается   как   неотъемлемая   часть   образовательного процесса. Профилактические программы включают в себя современные методы обучения и строятся с учетом   возрастных   особенностей   обучающихся,   направлены   на   обучение   социальным   навыкам: коммуникабельности,   уверенности   в   себе,   самоуважению   и   эффективному   взаимодействию   с окружающими,   как   со   сверстниками,   так   и   со   взрослыми.   Активно   расширяется   добровольческое движение, которое охватывает детей и подростков, пропагандирующих здоровый образ жизни в среде сверстников. Оценка и контроль деятельности государственных образовательных учреждений «Школа здоровья» в большинстве случаев основываются на результатах мониторинга здоровья обучающихся. Мониторинги природного   зрения,   осанки   и   объединяющий   их   полифункциональный   саногенетический   мониторинг физиологического состояния организма оснащены приборными комплексами и экспертными системами. В отличие от диспансеризации, которая лишь констатирует наличие тех или иных заболеваний у ребенка, школьным мониторингам свойственно оперативное прогнозирование возможных рисков, в том числе и образовательных, их адресная коррекция. Внедрение   здоровьесберегающих   технологий   в   образовательный   процесс   «Школ   здоровья» позволило  успешно реализовать образовательный  процесс для детей­инвалидов,  в том числе и ранее находящихся   на   надомном   обучении.   В   настоящее   время   в   государственных   образовательных учреждениях «Школа здоровья» обучаются 635 детей­инвалидов.  Многолетний опыт работы «Школ здоровья» позволяет сформировать представление: о   формах   организации   работы,   направленной   на   сохранение   и   укрепление   здоровья   детей,   о здоровьесберегающей   инфраструктуре   и   оснащенности   школ,   о   комплексе   здоровьесберегающих технологий; о системе школьных мониторингов здоровья как способе адекватного отбора здоровьесберегающих технологий, по состоянию здоровья обучающихся, так и по задачам конкретного образовательного учреждения; о потребности школ в обеспечении специалистами, способными поддерживать здоровьесберегающие функции школы. Выбор   пути,   по   которому   в   каждом   конкретном   случае   строит   свою   работу   педагогический коллектив, создавая «Школу здоровья», зависит как от установок и предпочтений педагогов, так и от конкретных условий обучения.   При создании образовательных учреждений такого вида необходимо учитывать состояние здоровья и реальные потребности детского населения, развивать на их базе форму инклюзивного образования.ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Знаете ли Вы, что:  Каждый пятый взрослый имеет повышение артериального давления (АД).  Только половина людей с повышенным АД знают об этом. Многие люди избегают посещения врача, тогда как единственный способ установления артериальной гипертонии ­ регулярное измерение АД.  Только   половина   пациентов   с   повышенным   АД   получают   должное   лечение.   Многие   больные   не знают, что хорошее самочувствие при повышенном АД ­ не причина для отказа от лечения, так как нелеченная гипертония ­ это «мина замедленного действия».  Только половина больных реально соблюдает все рекомендации врача. Многие пациенты самовольно прекращают прием рекомендованных лекарств или уменьшают их дозировку, что нередко приводит к обострению болезни.  Артериальная гипертония ­ это на сегодняшний день одно из самых распространенных и наиболее грозных   заболеваний,   которое   приводит   к   тяжелым   осложнениям:   инсульту,   инфаркту   миокарда, сердечной  недостаточности,  нарушению  функции  почек,  а также  ускоряет  развитие  атеросклероза   и ишемической   болезни   сердца.   В   основе   повышения   АД,   независимо   от   причины,   лежат   сложные нарушения   регуляции   аппарата   кровообращения,   проявляющиеся   прежде   всего   увеличением   тонуса артериальных сосудов.   Как правило, процесс прогрессирования АГ многолетний, постепенный, в связи с чем организм больного «привыкает» к высокому АД, и АГ течет бессимптомно до тех пор, пока не возникает   одно   из   осложнений.   Вот   почему   АГ   получила   название   «молчаливый   убийца».   Из­за отсутствия в течение долгого времени клинических проявлений заболевания многие больные относятся к нему несерьезно, не хотят признавать, что высокое АД представляет угрозу для их жизни, пренебрегают советами   врачей   о   необходимости   лекарственной   терапии,   способной   снизить   риск   возникновения осложнений заболевания, увеличить продолжительность и качество жизни. Что такое Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией? Школа позволяет пациенту научиться самостоятельно, контролировать состояние своего здоровья, узнать,   как   снизить   неблагоприятное   влияние   на   организм   поведенческих   факторов   риска   (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек). Также здесь Вас научат оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов. Программа обучения включает 8 структурированных занятий по 90 минут каждое: Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии? Занятие   2.   Здоровое   питание.   Что   необходимо   знать   пациенту   о   питании   при   артериальной гипертонии? Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония.  Занятие 4. Физическая активность и здоровье.  Занятие 5. Курение и здоровье.         Занятие 6. Стресс и здоровье. Занятие   7.   Медикаментозное   лечение   артериальной   гипертонии.   Как   повысить   приверженность пациентов к лечению. Занятие 8. Заключительное занятие. Во   время   обучения   в   Школе   здоровья   пациенты   знакомятся   с   внешними   и   внутренними негативными условиями, которые оказывают повреждающее действие на организм. Пациенты обучаются правилам   измерения   артериального   давления,   узнают,   какой   уровень   давления   следует   считать нормальным, составляют индивидуальный план действий по устранению факторов риска. Два занятия в Школе   здоровья   посвящены   правилам   здорового   питания,   каким   должно   быть   питание   здорового человека, объясняется влияние питания на уровень артериального давления. Для больных с повышенной массой   тела   определяются   причины   ожирения,   разбираются   основные   принципы   диетотерапии, приводятся различные типы диет. В Школе здоровья пациенты знакомятся с компонентами табачного дыма и их влиянием на индивидуальное здоровье. Проводится оценка типа курительного поведения, формируется   негативное   отношение   к   курению   и   мотивация   к   отказу   от   курения,   разбираются современные методы лечения табакокурения. Под наблюдением опытного врача пациенты оценивают уровень   своей   тренированности,   узнают,   как   повысить   повседневную   физическую   активность,   как построить программу тренирующих занятий, а также избежать осложнений при занятии физкультурой. В Школе здоровья пациенты учатся различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса, знакомятся с методами самооценки уровня стресса, узнают условия преодоления стрессовых реакций. На  последнем   занятии   врач­кардиолог  познакомит   с  общими   принципами   медикаментозной  терапии, какие   существуют   современные   лекарственные   препараты   с   минимальными   побочными   эффектами, снижающие артериальное давление, учит оказывать первую доврачебную помощь при гипертоническом кризе. Рекомендации по самостоятельному измерению артериального давления:  ­ За 30 минут до измерения не следует курить, пить крепкий кофе или чай; ­ Измерения должны проводиться после 5 минутного отдыха, через 1­2 часа после приёма пищи;  ­ Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать; При отсутствии сопутствующих заболеваний достаточно стандартных измерений сидя. Пожилым людям рекомендуется дополнительно измерять АД стоя и лёжа; Руку для измерения АД необходимо расслабить и освободить от одежды; Расположение руки должно быть такое, чтобы локтевой сгиб был примерно на уровне сердца; Наложить   манжету   на   плечо   так,  чтобы  нижний   его   край   был   на  2   см   или   на   2  пальца   выше локтевого сгиба; При     нарушениях   ритма   сердца   желательно   проводить   несколько   измерений   в   определённый промежуток времени (например, 4 измерения за 15 минут в состоянии покоя). Записывайте результаты измерения в дневник. Идеальное, или оптимальное, артериальное давление, составляет 120/80 мм рт ст. Нормальное артериальное давление составляет не более 130/85 мм рт ст. «Мягкая»   гипертония,   скрытая   или   ее   еще   называют   пограничное   артериальное   давление, составляет 130—139/85—89 мм рт ст. Медикаментозное   лечение   артериальной   гипертонии   может   назначить   Вам   только   врач.   Что приводит к повышению артериального давления? Факторы, которые влияют на возникновение артериальной гипертонии, называются факторы риска. Их   много,   и   нет   одного   такого,   который   бы   безусловно   приводил   к   заболеванию   –   нужно,   чтобы сложилось несколько «неблагополучий». Но не стоит расслабляться. По данным специалистов, у 93% мужчин после 35 лет при обследовании непременно выявляется хотя бы один из факторов риска, а у многих – один и  более.  При  этом доказано, что сочетание  нескольких  факторов риска  значительно увеличивает вероятность возникновения и развития сердечно­сосудистых заболеваний. Борьба с ними может помочь снизить артериальное давление и уменьшить дозу лекарственных средств, что согласитесь выгодно, учитывая цены на лекарства в нашей стране. Итак, какие это факторы? Изменяемые факторы риска:­ Нерациональное питание ­ Низкая физическая активность ­ Курение ­ Избыточный вес ­ Чрезмерное потребление алкоголя ­ Психоэмоциональные стрессы ­ Неправильное чередование труда и отдыха  Неизменяемые факторы риска:  ­ Пол и возраст: мужчины старше 55 лет женщины старше 65 лет ­ Наследственность Первый фактор – избыточное потребление соли! Даже если Вам кажется, что Вы употребляете небольшое   количество   соли,   уберите   солонку   со   стола,   старайтесь   не   досаливать   пищу,   ограничьте солёности, а тем более копчёности. Количество потребляемой поваренной соли не должно превышать 1 чайной ложки без верха в сутки. Только одно уменьшение количества соли в рационе может снизить среднее артериальное давление на 10 мм рт. ст. Для уменьшения негативного влияния соли на организм необходимо увеличить потребление продуктов богатых калием (кураги, изюма, картофеля печёного в “мундире”, томатов, бобовых). Кроме того, это благотворно сказывается на тонусе сердечнососудистой системы.  Второй  фактор –  избыточная масса  тела! Сейчас   принято  говорить,  что  надо  любить  себя таким, какой ты есть. Перефразируем: любить себя и сохранять своё здоровье. Стремление снизить вес не должно быть самоцелью. Чтобы узнать, есть ли у Вас избыток массы тела, нужно посчитать свой индекс массы тела по формуле: Вес (кг) : рост (м)2 (оцените свой результат по таблице 2). Нормализация веса способствует снижению артериального давления,  уменьшает риск сердечнососудистых осложнений (инфаркта и инсульта) и риска смерти. Основной принцип: калорийность пищи должна соответствовать энергозатратам организма. Это означает, что энергии поступающей нам с пищей должно быть ровно столько,   сколько   мы   её   можем   потратить.   Потребление   продуктов   богатых   калориями   (сахара, шоколада, жира и др.), особенно, если Вы не заняты физическим трудом, может приводить к ожирению, отложению холестерина в стенках сосудов, и, как следствие, к атеросклерозу артерий и гипертонии. Имейте ввиду, что для мужчин в возрасте 40 – 60 лет, работа которых не связана со значительными физическими нагрузками, количество калорий потребляемых с пищей в день не должно превышать 2000 – 2400 ккал, а для женщин, соответственно, – 1600 – 2000 ккал. Какие продукты наиболее калорийны? Жирные сорта мяса, особенно жирная говядина, субпродукты, какао, шоколад, пирожные, икра, сало, сдоба, алкогольные напитки. Согласитесь, без этих продуктов можно и обойтись. Что же рекомендуется принимать в пищу? Бессолевой, желательно с отрубями, хлеб, супы, сваренные на овощном бульоне, нежирные сорта мяса и рыбы (желательно на пару), около килограмма овощей и фруктов в день, блюда и гарниры из круп и макаронных изделий, молочные продукты с низким содержанием жира, растительные масла,   нежирная   колбаса,   винегреты,   салаты,   заправленные   сметаной   или   оливковым   маслом. Согласитесь, выбор рекомендуемых продуктов достаточно широк. Если Вы любите колбасу, выбирайте нежирные сорта, если любите молоко или творог, то выбирайте обезжиренные продукты, ограничьте белый хлеб, сливочное масло (известно, что запрет на употребление сливочного масла в учреждениях общепита   в   одной   из   скандинавских   стран   способствовало   уменьшению   смертности   от   инфаркта миокарда,   так   будем   же   учиться   на   опыте   других!).   Калорийность   некоторых   продуктов   указана   в таблице 3.  Третий   фактор   –   гиподинамия!   Сниженная   физическая   активность   приводит   к   низкойтренированности   сердечнососудистой   системы,   снижению   устойчивости   её   к   стрессу,   к   избыточной массе тела, и, в конце концов, к повышению артериального давления. Можно начать с прогулок пешком, поднимайтесь на свой этаж без лифта, если Вы живёте в многоквартирном доме. Занимайтесь утренней гигиенической гимнастикой, оздоровительной физической культурой (ходьбой, плаванием, велосипед, лыжи),   играйте   в   подвижные   игры   (волейбол,   теннис).   Физическая   активность   обладает   свойством “разжижать” кровь и снижать уровень “сахара” в крови, препятствуя, таким образом, развитию инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сахарного диабета. Если Вы решили начать физические тренировки, обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом, чтобы он исключил у Вас некоторые противопоказания, назначил подходящий именно Вам по интенсивности режим нагрузки. Есть некоторые общие правила физических   упражнений:   регулярность,   оптимальная   интенсивность,   этапность.   Действительно, упражнения   должны   быть   регулярными,   3   –   5   раз   в   неделю.   Интенсивность   нагрузки   должна контролироваться при помощи пульса. Это означает, что первоначально во время физической нагрузки пульс не должен превышать 50% от максимально допустимого для вашего возраста (т.е. 220 минус Ваш возраст). Затем постепенно можно увеличить интенсивность нагрузки до достижения 60% (энергозатраты при основных типах деятельности указаны в таблице 4). Четвёртый фактор – курение! Вред курения безусловный! Никто, наверное, не будет спорить о вреде курения. Однако некоторые факты могут быть Вам неизвестны. В табачном дыме содержатся канцерогены,   а   также   никотин.   Никотин   обладает   тромбообразующим   действием   (способствует образованию   тромбов   в   кровеносных   сосудах   сердца   и   мозга),   атеросклеротическим   действием (способствует повреждению сосудистой стенки и отложению в ней холестерина), повышает артериальное давление.   “Лёгких”   сигарет   не   бывает!   Ведь   нельзя   говорить   о     “лёгком”   яде?   Если   Вы   курите, необходимо бросить эту пагубную привычку.  К чему нужно быть готовым, если Вы решили бросить курить? В течение 2х недель – месяца могут быть следующие симптомы отмены: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации   внимания,   раздражительность,   ухудшение   настроения,   чувство   гнева,   депрессия, сонливость, головная боль, бессонница, тремор (мелкая дрожь в руках), потливость, улучшение аппетита, увеличение веса, усиление кашля, чувство заложенности в груди, боли в мышцах, головокружение. В настоящее   время   широко   используются   методы   заместительной   помощи   курильщикам.   Существуют жевательные резинки и пластыри с содержанием никотина, используется рефлексотерапия. Пятый   фактор   –   стресс!   Известно,   что   у   пациентов   с   гипертонической   болезнью   низкая стрессоустойчивость. Это способствует развитию заболевания, и грозит осложнениями. Для того чтобы преодолеть стресс воспользуйтесь несколькими изложенными ниже советами: 1. Стремитесь к высшей, из доступных целей и не вступайте в борьбу из­за безделиц; 2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами; 3. Не старайтесь сделать всё сразу; 4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье; 5. Цените   радость   подлинной   простоты   жизненного   уклада,   избегая   всего   наносного,   показного, нарочитого. Этим Вы заслужите расположение и любовь окружающих; 6. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей; 7. Если необходимо предпринять удручающее неприятное для Вас дело (разговор), не откладывайте его на “потом”; 8. Прежде, чем, что­то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий; 9. Старайтесь увидеть свои ”плюсы”, даже в случае неудачи, в каком либо деле (или разговоре); 10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Поощряйте себя за достижение поставленной цели.В   муниципальных   учреждениях   здравоохранения   городов  могут   функционировать  различные  Школы здоровья:  Школа   для   больных   артериальной   гипертонией,   Астма   школа,   Школа   для   больных   сахарным диабетом, Школа для беременных, Школа для больных с заболеваниями суставов и позвоночника, Школа для больных ишемической болезнью сердца. Среди прочих школ в МУЗ города могут функционировать: Школа материнства, Школа молодой матери, «Подготовленные роды» (планирование семьи), Школа для родителей при   поступлении   детей   в   ДДУ,   Школа   отцов,   гастро­школа,   Школа   гигиенического   ухода,   Школа климактерия,   Школа   анемии,   Школа   охраны   репродуктивного   здоровья   школьников,   Школа   эндогенного дыхания, Школа для родителей детей, страдающих эпилепсией, Школа для родителей детей, страдающих ДЦП, Школа активного долголетия, Школа для больных ХОБЛ.  Лекции в Астма школе Тема занятий 1. Что такое бронхиальная астма? 2. Пикфлоуметрия. Почему возникает приступ удушья. Аллергия и астма 3. Неаллергические причины  бронхиальной астмы. 4. Ингаляционная терапия бронхиальной астмы. 5. Лечение хронического воспаления при бронхиальной астме. 6. Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы. 7. Лечение и профилактика вирусной инфекции. 8. Ночная астма. 9. Питание при бронхиальной астме. 10. Дыхательная гимнастика и физкультура для больных бронхиальной астмы. 11. Самомассаж лица, основы общего массажа, закаливание. 12. Как лечить обострение бронхиальной астмы. Вопросы и ответы. Занятия № 1. Что такое бронхиальная астма? План занятия: 1. Что такое астма­школа? 2. Определение бронхиальной астмы. 3. Бронхиальная астма – хроническое заболевание. 4. Как устроены дыхательные пути – внешнее и внутреннее строение. 5. Что происходит в приступе астмы. Реквизит:   плакаты   «Внешнее   и   внутреннее   строение   дыхательных   путей»,   «Бронхи   вне   и   в присутствии астмы», издания книг, газет, журналов и т.т. для больных астмой. 1. Первое занятие – всегда самое трудное во всем цикле. Больные не знакомы друг с другом и не знают   преподавателя.  Занятие   начинается   с  того,  что  преподаватель   рассказывает   группе  как  будет организован учебный цикл и кто из врачей принимает участие в работе астма­школы.Как возникла идея организовать астма­школу? В экономически развитых странах Запада (США, Германия, Англия, Швеция и т.д.) образование больных играет важную роль в лечении больных астмой. Специальные организации (Национальная кампания по лечению астмы в Англии, Фонд астмы и аллергии США, Фонд астмы в Новой Зеландии и т.д.) организуют астма­школы, выпускают газеты, журналы для больных астмой, распространяют брошюры, буклеты для больных. Во многих странах работает телефон астма­помощь.   В   Германии   помимо   астма­клубов   и   астма­школ   большое   распространение   получили группы   самоподдержки   –   собрания   больных   без   участия   врача.   Созданы   специальные   учебники   по самоконтролю и самоведению бронхиальной астмы. Для детей больных бронхиальной астмой создаются учебные мультфильмы, для взрослых видеофильмы. Таким образом во всем мире врач и больной астмой стали партнерами: при этом больной обладает обширными знаниями  о своей болезни. В нашей стране сделаны первые шаги по организации образования больных. Легочной Фонд в 1992 году организовал 4 астма­клуба в Москве., с 1993 г. в Москве работают 5 астма­школ. Также в Москве открыт телефон Астма­помощь, по которому может позвонить любой больной бронхиальной астмой и посоветоваться по поводу своей болезни с врачом. 2. Тема первого занятия – что такое бронхиальная астма. Вводится определение: бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание, при котором  периодически возникает обратимое сужение дыхательных путей – бронхоспазм. 3. Цель первого занятия – объяснить, что бронхиальная астма, так же как и сахарный диабет, гипертоническая болезнь – заболевание хроническое. У детей бронхиальная астма может исчезнуть, но у взрослых можно говорить о длительной ремиссии, но не о полном излечении. Поэтому задача больного – научиться контролировать свою болезнь так, чтобы не допускать обострений болезни. Для этого и была создана астма­школа. 4.   Для   того,   чтобы   научится   самоконтролю   и   самоведению   астмы,   нужно   представлять   как устроено бронхиальное дерево и легкие и что происходит в приступе астмы. Демонстрационный плакат значительно   облегчает   эту   задачу.   Рассказ   о   строении   бронхов   и   легких   не   должен   быть   очень подробным. Ниже перечислены основные понятия, используемые в этом уроке: А. Внешнее строение бронхолегочной системы 1) Связь трахеи, бронхов, легких. 2) Ветвление бронхов, сравнение диаметра  крупных и мелких  бронхов, понятие бронхиального дерева. 3) Понятие альвеолы, ее роль в газообмене. Сравнение площади легких с помощью учебного класса. 4) Роль диафрагмы в дыхании, значение диафрагмального дыхания. 5) Вдох – активный, выдох – пассивный. Б. Внутреннее строение бронхов. 1)   Роль   реснитчатого   эпителия   в   самоочищении   бронхиального   дерева.   Губительное   влияние курения. 2) Понятие бронхиального секрета, мышц бронхов. 5. Что происходит в приступе астмы: 1.   Понятие   бронхоспазма,   отека   слизистой,   гиперсекреции   мокроты   –   демонстрация   различий между бронхами в и вне приступа астмы. 2. Кратко о роли    бета­адреностимуляторов,  теофиллина,  адреналина,  глюкокортикостероидов, отхаркивающих. 6. Ответы на вопросы. Вопросы к теме: 1. Что такое бронхиальная астма? 2. Что такое бронхит? 3. Что происходит в приступе астмы? 4. Как работает диафрагма? 5. Какова роль бронходилятаторов в лечении приступа астмы? 6. Какие препараты используют при астматической атаке?Внимание! 1. Не забывайте по ходу рассказа задавать вопросы и отвечать на вопросы аудитории. Чем раньше ваш рассказ начнет прерываться вопросами больных, тем более  успешно пройдет занятие. 2. Не тратьте много времени на рассказ о лекарствах, в том числе и при ответах на вопросы – это тема следующих занятий. Занятие № 2 Пикфлоуметрия. Аллергия и астма. План занятия: 1. Что такое пикфлоуметр? 2. Методика использования пикфлоуметра. 3. Методика самоконтроля бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметра. 4. Определение аллергии. 5. Виды аллергенов. 6. Меры лечения и профилактики аллергии. Реквизит: пикфлоуметр, дневник астматика для самоконтроля, варианты суточных и недельных кривых пикфлоумептрии. На втором занятии группа будет более активна. Ваша главная задача – добиться, чтобы в занятии участвовал каждый пациент. Это можно сделать следующими способами: 1. Задавайте группе как можно больше вопросов (Как вы считаете, что такое аллергия? Что нужно сделать в доме, если есть аллергия на домашнюю пыль? Почему иногда летом в лесу начинают течь слезы и появляется насморк? И т.д.). К ответам на вопросы привлекайте самих членов группы (например, больной спрашивает: «Почему мне в приступе не помогает интал?» Подождите сами отвечать на этот вопрос. Спросите, что думает по этому поводу другой больной). 2. Добейтесь того, чтобы больные не стеснялись задавать вопросы в течение всего занятия. 3. Дайте возможность каждому больному поделиться своим личным опытом лечения бронхиальной астмы. Конечно, нельзя выполнить все эти задачи за одно занятие. Но за 3­4 занятия вы сможете это сделать. 1. Пикфлоуметр – это прибор для измерения максимальной скорости выдоха (МСВ). Во всем мире больные   бронхиальной   астмой   утром   и   вечером   измеряют   этот   показатель,   контролируя   состояние своего здоровья. 2. Техника измерения МСВ: 1) Выдох осуществляется в положении стоя, чтобы во время выдоха активно работала диафрагма. 2) Сделать глубокий вдох. 3) Плотно обхватить мундштук прибора губами. 4) Сделать полный резкий выдох. 5) Отметить показания прибора. 6) Повторить показания 1­2 раза, выбрать лучший результат. 7) Занести его в дневник, сравнить с предыдущими показателями. 3. Больных нужно обучить технике самоконтроля астмы с помощью пиклоуметра. Для этого их нужно научить ведению суточного и недельного дневника пикфлоуметрии. С помощью этих дневников возможно:  1) Выявить аллерген (по падению показателей  МСВ в течение дня);  2) Определить степень   бронхиальной   обструкции (сравнивая показатель МСВ с установленной для данного больного нормой); 3) Определить суточные колебания проходимости дыхательных путей; 4) Распознать начинающееся обострение БА; 5) Оценить эффективность базисной терапии.Если   больной   научится   грамотно   использовать   пикфлоуметр,   он   сможет   самостоятельно контролировать  свою болезнь и более сознательно общаться с врачом. Для этого врач должен  быть подготовлен к анализу графиков суточной и недельной пикфлоуметрии. 4. Аллергия – это генетически обусловленное  состояние,  при котором в организме в ответ на воздействие   аллергенов   (домашней   пыли,   шерсти   домашних   животных   и   т.д.)   вырабатывается   целая группа специфических веществ (в том числе иммуноглобулины). Это определение достаточно сложно для   человека,   недавно   заболевшего   БА,   однако   необходимо   для   больных   с   длительным   стажем заболевания, которые активно интересуются тем, что такое иммуноглобулины и аллергены. Интересно, что   в   специальной   англоязычной   литературе   для   больных   астмой   подробно   излагается   механизм аллергических   реакций   с   описанием   тучных   клеток,   ИгЕ   и   БАВ   на   уровне   понимания   студентов медицинских   институтов.   Приведите   примеры   аллергических   реакций   (приступ   удушья,   сенная лихорадка и т.д.) и в упрощенной форме объясните их механизм. 5. Обратитесь к группе с вопросом: какие аллергены выявлены у каждого. Типично, что больные начинают   называть   холод,   инфекцию,   резкие   запахи.   Необходимо   разграничивать   аллергию   и гиперчувствительность бронхиального дерева и назвать основные виды аллергенов – пыльцевые, бытовые, эпидермальные и пищевые. 6. Если у вас набрана большая группа и объяснение предыдущего материала заняло много времени – перенесите этот раздел на следующее занятие. Необходимо подробно остановиться на профилактике бытовой аллергии, которая включает: ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль – мягкой мебели, ковров, тяжелых штор; застекление книжных полок и т.д. Желательно, чтобы уборкой занимался не сам больной БА, а члены его семьи или чтобы он это делал во влажной маске. После того как больной пропылесосил комнату, ему не нужно в ней оставаться, так как концентрация мелкой пыли в воздухе резко повышена – нужно дать время пыли улечься. Учитывая важность профилактики БА, в курсе  астма­школы мы возвращаемся к этой теме повторно – в разделе «Ночная астма». При аллергии к эпидермису животных запрещается  заводить домашних животных, На вопрос: «Можно ли заводить дома кошку, если есть аллергия на собак?» больные часто отвечают «да». Очень   важно   разъяснить,   что   при   бронхиальной   астме   расширяется   спектр   аллергенов.   Приводим пример: к аллергии на эпидермис животных может присоединиться гиперчувствительность к бытовым аллергенам   и   наоборот   и   т.д.   Поэтому   мы   категорически   против   домашних   животных   при   уже имеющейся   аллергии   к   эпидермису   животных   и   домашней   пыли.   Больные   должны   знать,   что «гипоаллергенных»  животных нет. При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений  (у преподавателя в асма­школе должен быть календарь цветения растений в данной местности) и принимать меры   по   избежанию   контакта   с   аллергенами:   не   ходить   в   лес,   на   луг,   в   определенные   месяцы придерживаться городского образа жизни, по возможности в месяц цветения растения­аллергена уезжать в отпуск  и  т.д. При  аллергии   к пищевым   продуктам –  создание  индивидуальных   диет,  голодание  в условиях стационара с целью обнаружить аллергенный продукт. Кроме того, необходимо рассказать о методе специфической иммунотерапии. Больные или знают или  слышали   об  этом  методе.   Всегда   важно  рассказать   о  показаниях   и  противопоказаниях   к  этому методу – вид аллергии, уровень ИгЕ в крови, стадия заболевания, возраст больного и т.д. Существует  целая   группа  лекарственных  препаратов,   созданных   для  лечения   аллергии.   На  2­м занятии   мы   не   рассказываем   больным   подробно   о   них,   только   перечисляем:   интал,   тайлед,   дитэк, глюкокортикоиды  в  2­х  формах   –  ингаляционные   (например,  ингакорт,  бекотид)   и  таблетированные (полькортолон, триамсинолон). Подробный рассказ об этих препаратах – на наших следующих занятиях. Вопросы к теме: 1. Что такое аллергия? Приведите примеры. 2. Что такое пикфлоуметр? 3. Для чего нужен пикфлоуметр? Как им пользоваться? 4. Какие меры профилактики аллергических реакций при бытовой аллергии? Занятие № 3Неаллергические причины бронхиальной астмы. План занятия: 1. Что может вызвать приступ удушья кроме аллергии? 2.   Какие   способы   лечения   и   профилактики   приступов   удушья,   вызванных   неаллергическими причинами? 3. Ингаляционная терапия с помощью ультразвуковых ингаляторов. Реквизит: Ультразвуковой ингалятор типа «Дисоник» 1. К неаллергическим причинам, вызывающим приступ у больных бронхиальной астмой, относятся: эмоциональной стресс, резкая перемена температуры (например, выход на холод), инфекция (в первую очередь   вирусная),   высокая   влажность,   лекарственные   препараты   (аспириновая   астма),   физическая нагрузка, резкие запахи, продукты. Введите понятие гиперреактивности бронхиального дерева, объясняя, что у каждого больного бронхиальной астмой бронхиальное дерево обладает следующей особенностью – в   ответ   на   воздействие   разнообразных   неаллергических   стимулов   оно   сужается,   вследствие   чего возникает приступ удушья. Крайне важным является психоэмоциональное состояние больного астмой. Известно, что стресс может   стать   причиной   длительного   приступа   удушья,   а   у   некоторых   больных   только   эмоции поддерживают болезнь. Не случайно до возникновения теории о воспалительной природе бронхиальной астмы ее называли «болезнью мозга». Можно дать советы общего порядка: стараться избегать стрессовых ситуаций, заниматься спортом, обливаться холодной водой. Но существует ряд больных, которым нужно индивидуально   и   конфиденциально   рекомендовать   обратиться   к   психотерапевту   или   медицинскому психологу. Если в астма­школе параллельно с врачом работает психолог, это значительно облегчает работу. В любом случае желательно иметь координаты психотерапевта, к которому можно направлять пациентов. Больным, у которых возникает приступ удушья при выходе на холодный воздух, мы рекомендуем за   20­30   мин.   сделать   ингаляцию   бронходилятора   в   сочетании   с   инталом.   Такая   же   рекомендация относится к профилактике удушья, вызываемого физической нагрузкой. Обсудите с больными, можно ли при   бронхиальной   астме   заниматься   спортом.   Особенно   это   важно,   если   в   группе   много   молодых больных. Бронхиальная астма не является  противопоказанием к занятиям спортом, наоборот, активный образ жизни может способствовать улучшению течения болезни. Особенно полезным для больных астмой является плавание. Как правило, в группе мало больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, поэтому мы коротко остановимся на том, какие лекарственные препараты запрещены к использованию среди этой группы больных и какой они должны придерживаться диеты. Частым «виновником» приступа удушья является инфекция. Иногда это единственная  причина болезни.   Среди   группы   больных   всегда   есть   астматики,   которые   страдают   изолированной инфекционнозависимой формой бронхиальной астмы. Расспросите, каковы основные симптомы и как они лечатся при обострении заболевания. Обычно мы рассказываем больным, что при инфекционной форме   астмы   в   бронхах   присутствуют   2   вида   воспаления   бронхиального   дерева   –   аллергическое   и инфекционное, поэтому для лечения необходимо использовать   как базисные противовоспалительные препараты (хромогликат натрия и его производные и (или) глюкокортикоиды) так и антибактериальные средства. Инфекционное воспаление может быть вызвано бактериями или вирусами (подробно речь об этом идет в занятии «Лечение  и профилактика вирусной инфекции). Важно упомянуть, что больной сам может распознать присоединение бактериальной инфекции по изменению цвета мокроты на желтый или зеленый (в сочетании с другими симптомами инфекционного заболевания). Как правило, в этой ситуации нужно обратиться к помощи врача для назначения антибактериальных препаратов. Напомните схему приступа   –   спазм,   отек,   гиперсекреция   мокроты.   При     обострении   инфекционнозависимой   формы бронхиальной   астмы,   практически   всегда   сопровождающейся   хроническим   гнойно­обструктивным бронхитом,   важное   значение   приобретает   эвакуация   мокроты   из   бронхиального   дерева.   Для   этого существуют   методы   дыхательной   гимнастики,   физические   упражнения   и   дренажные   положения,   с которыми больные знакомятся на следующих занятиях. Также  очень важно, чтобы больные освоили технику ингаляций с помощью ультразвукового ингалятора. Для этого на занятии мы демонстрируем ингалятор «Дисоник», показываем как он работает и как правильно делать ингаляции. Перед ингаляциейжелательно   сделать   вдох   бронхоингалятора.   Затем,   через   15­20   минут   следует   ингаляция отхаркивающего   раствора.   Им   может   быть   физиологический   раствор,   минеральная   вода   типа «Боржоми», 2­3% раствор соды (на стакан воды 1 чайная ложка соды). У больных, у которых есть опыт приемы иодсодержащих средств – солутана, микстуры содержащей КУ, можно рекомендовать добавить в физиологический раствор солутан (на объем «Дисоника» 3 капли). Через ультразвуковой ингалятор можно ингалировать любые отхаркивающие травы. Однако нужно помнить о возможности возникновения бронхоспазма.   Ингаляционные   препараты   типа   мукосольвина   и   лазольвана,   широко   применяемые   у больных   муковисцидозом   и   хроническим   гнойно­обструктивным   бронхитом,   у   больных   астмой применяются с осторожностью из­за возникновения реакций гиперчувствительности на эти препараты. После   откашливания,   при   наличии   гнойной   мокроты   через   «Диссоник»   можно   ингалировать антисептические растворы – диоксидина или фурагина (диоксидин из расчета 10 мл диоксидина на 50 мл физиологического   раствора;   фурагин   стандартный   официальный   р­р).   Для   эвакуации   мокроты   из бронхиального дерева широко используются пероральные препараты – бромгексин, мукалтин, настои и микстуры   трав.   Цель   этого   занятия   –   больные   должны   понять   важность   эвакуации   мокроты   из бронхиального дерева и освоить технику ингаляций. Вопросы к теме: 1. Можно заниматься спортом бри бронхиальной астме? 2. Какой вид спорта предпочтительнее при астме? 3. какова роль вирусной инфекции в обострении астмы? 4. Может аспирин вызвать приступ удушья? 5. Какие препараты используются для улучшения дренажа бронхиального дерева? Какие правила их применения? Занятие № 4 Ингаляционная терапия бронхиальной астмы. План занятия: 1. Правила использования ингалятора. 2. Основные группы препаратов, использующиеся в ингаляторах  и механизм их действия. 3. Принципы подбора ингалятора 4. Применяемые дозы и симптомы передозировки. 5. Спейсеры. Реквизит: ингаляторы, содержащие бронходилятирующие препараты, кортикостероидные гормоны, холинолитики; спейсер, пикфлоуметр. 1.   В   начале   занятия   мы   предлагаем   1­2   больным   продемонстрировать   технику   пользования ингалятором.   За   2   года   работы   в   астма­школах   у   нас   были   только   единичные   случаи   правильного использования   дозированных   аэрозолей.   Как   правило,   независимо   от   стажа   болезни   больные   делают принципиальные ошибки – не плотно обхватывают губами мундштук, не делают предварительный выдох и т.д. После этого преподаватель рассказывает правильную технику  ингаляций и сам ее демонстрирует. С этой целью мы используем атровент, т.к. он практически не обладает побочными действиями. Важно, что больные освоили правильную технику ингаляций: 1. встряхнуть ингалятор 2. Снять защитный колпачок 3. повернуть ингалятор дном вверх 4. Сделать полный выдох через сомкнутые губы 5. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами 6. Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство. При этом должно возникнуть ощущение, что лекарство не осталось во рту, а попало в бронхи 7. Задержать дыхание на 5­10 сек. 8. Сделать спокойный выдох9. Надеть на ингалятор защитный колпачок 2.   Важно   подчеркнуть,   что   при   бронхиальной   астме   существует   2   вида   лечения:   базовое   – противовоспалительное   и   симптоматическое,   применяющееся   главным   образом   для   купирования приступа. Существует 2 вида лекарств, которые находятся в ингаляторах. К противовоспалительным препаратам   ингаляционные   стероиды,   хромогликат   и   недокромил   натрия.   К   препаратам симптоматического действия  относятся берстек, вентолин (сальбутамол), бриканил, атровент, беродуал. Обычно у больных сразу возникает большое количество вопросов – по названиям препаратов, механизму действия   –   на   все   вопросы   необходимо   ответить,   не   давая   при   этом   индивидуальных   лечебных рекомендаций – это дело лечащего врача. Необходимо донести до каждого больного принципиальное отличие   профилактических   противовоспалительных   препаратов   от   бронходилятаторов.   Вопрос   типа «почему мне хорошо помогает беротек и совершенно не помогает бекотид?» будет часто повторяться больными. Опыт показывает, что к этой теме необходимо возвращаться на каждом занятии, так как больные забывают или не понимают с первого раза   принципы использования ингалятора. Поэтому, по возможности, нужно повторять материал (см. список вопросов к занятию). 3. Больной должен знать, что подбирать лечение ему должен врач. Вредно пользоваться советами окружающих, т.к. существуют разные формы бронхиальной астмы и, соответственно, использует разное лечение. Однако, если трудно вовремя получить совет врача или при дефиците лекарств  в аптеках, больные должны знать какие ингаляторы являются взаимозаменяемыми. Желательно, чтобы больные записали   группы   ингаляторов   по   механизму   действия:   бронходилятаторы   (беротек,   сальбутамол, бриканил),   холинолитики   (атровент,   тровентол),   препараты   смешанного   действия   (беродуал,   дитэк), противовоспалительные     ­   интал   (тайлед)   и   ингаляционные   глюкокортикоиды   (ингакорт,   бекотид, пульмикорт и др.).  Понимание – какие ингаляторы являются взаимозаменяемыми – достигается путем тренинга   (см.   вопросы   к   теме).   Эффект   от   применяемого   дозированногоаэрозоля   больной   может самостоятельно мониторировать с помощью пикфлоуметра. 4. Каждый больной использует индивидуально подобранную дозировку  лекарственных препаратов. Так   дозировка   ингаляционных   гормонов   может   достигать   1000­1500   мкг.   Важно,   что   повышение количества   вдыхаемого   бронходилятатора   свидетельствует   об   обострении   болезни   или   неадекватно подобранном   лечении.   В   этом   случае   больной   должен   обратиться   к   врачу   или   использовать   уже имеющиеся рекомендации. Основные   побочные   действия   бронходилятаторов   –   тахикардия,   мышечный   тремор, психомотороное   возбуждение   –   больше   выражены   у   симпатомиметиков   1­го   поколения:   изадрина (новодрина), алупента. При   появлении таких эффектов желательно снизить   используемую дозу или поменять   дозированный   аэрозоль.   Побочное   действие   атровента   и   тровентола,   связанное     с   их атропиноподобным действием, встречается редко. При  применении ингаляционных глюкокортикоидов, с цель предотвращения кандидоза слизистых мы рекомендуем больным полоскать рот и горло содовым раствором или просто водой после применения аэрозоля, а также по возможности применять аэрозоль после еды и пользоваться спейсером. 5. Некоторые больные не могут синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. В настоящее время рекомендуют использовать спейсеры – пластиковые камеры различной конструкции и размера. Также они рекомендуются при применении ингаляционных КС. Спросите у больных – знают ли они о спейсерах, и если да, то пусть продемонстрируют как им пользоваться. Правила использования спейсера следующие:  1. Удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер. 2. Обхватить губами ротовой конец спейсера. 3. Нажать на ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер. 4. Глубоко медленно сделать вдох. 5. Задержать дыхание на 5­10 сек., затем выдохнуть через ротовой конец. 6. Повторить вдох, не нажимая на ингадятор. 7. Отсоединиться от спейсера. 8. Выждать 30 сек., затем впрыснуть вторую дозу аэрозоля (при необходимости) и повторить п. 1­7. Во время астма­школы желательно, чтобы больные потренировались в использовании спейсеров. Вопросы к теме:1. Какие лекарства обладают профилактическим действием? 2. Какие лекарства быстро снимают приступ удушья? 3. Нужно ли использовать профилактические лекарства, если самочувствие хорошее? 4. В каких случаях применяют беротек (вентолин, бриканил)? 5. Какие лекарства обладают противовоспалительным эффектом? 6. если приступы удушья возникают по ночам, нужно ли пользоваться лекарствами днем? 7. Как правильно пользоваться ингалятором? 8. Для чего нужен спейсер? Как им пользоваться? 9. В чем разница между беротеком и беродуалом? 10.  В чем разница между атровентом и беротеком? Занятие № 5 Лечение хронического воспаления при бронхиальной астме. План занятия: 1. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание. 2. Базисное лечение бронхиальной астмы. 3. Интал, тайлед, дитэк – механизмы действия, правила приема, применяемые дозы. Реквизит: спинхалер, интал в капсулах и в аэрозоле, тайлед, дозированный аэрозоль дитэк.  1. Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева. В отличие   от   других   хронических   заболеваний   воспаление   при   БА   аллергическое.   Каждый   больной, прошедший астма­школу, должен это четко понимать. Также как и при любом другом хроническом заболевании   (сахарный   диабет,   гипертоническая   болезнь)   обязательно   соблюдение   определенных мероприятий практически постоянно. 2.   Базисное   лечение   астмы   включает   использование   двух   групп   препаратов:   к   первой   группе относятся динатрия хромогликат (интал), недокромил натрия (тайлед), дитэк; ко второй группе относят ингаляционные и таблетированные глюкокортикоиды. Все эти препараты принимают ежедневно в дозе, назначенной врачом. Интал применяют  3­4 раза в день, тайлед – 4 раза в день с возможным постепенным снижением дозы, дитэк по 2 вдоха 4 раза в сутки; ингаляционные гормоны – от 2 до 4 раз   в день, таблетированные гормоны – 1­2 раза в сутки. 3.     Натрия   хромогликат   (интал,   ломудал,   кромолин)   –   препарат,   применяемый   для профилактического лечения бронхиальной астмы. Он обладает мембраностабилизирующим действием (стабилизирует   мембраны   тучных   клеток)   за   счет   ингибирования   фосфодистеразы   и   блокирования поступления Са++ в клетки. Препарат выпускается в виде капсул, содержащих порошковую форму с помощью   устройства   спинхалер   и   ингаляторы   с   дозированными   аэрозолями.   Препарат высокоэффективен при атонической астме и астме физического усилия. Обычно применяют 3­4 капсулы в день через равные промежутки времени. Если больной не находится в состоянии стойкой ремиссии, за 15­20 мин. до приема интала необходимо сделать вдох бронходилятора. Важно подчеркнуть, что интал не является глюкокортикостероидом, так как многие больные в этом убеждены («я не принимаю интал, потому что боюсь, что у меня начнут расти волосы и борода»). Основные побочные действия связаны как правило с порошковой формой препарата. Может возникать першение в горле, кашель, иногда даже приступ   удушья.   Интал   в   порошке   используют   с   помощью   специального   устройства   –   спинхалера. Больные должны четко знать правила пользования спинхалером. Методика использования спинхалера: 1. Расположить спинхалер вертикально, ротовым концом вниз. 2. Развинтить спинхалер. 3. Вложить капсулу интала в специальную чашечку цветным концом вниз. 4. Завинтить спинхалер. 5. Вдвинуть одну часть в другую по направлениям стрелок (эту операцию можно повторить).6. Немного запрокинуть голову, обхватить губами ротовой конец и резко глубоко вдохнуть. 7. Задержать дыхание на 1020 сек., затем медленно выдохнуть. 8. Повторять вдохи до тех пор, пока весь порошок не будет использован. В настоящее время интал также доступен в виде дозированного аэрозоля. Дитэк (0,5 фенотерола гидробромида + 1.00 динатрия хромогликата) – комбинированный препарат. Он обладает одновременно бронхолитическим и противовоспалительным действием за счет комбинации бронходилятатора и динатрия хромогликата. В нем содержится ¼ ингаляционной дозы беротека и ½ ингаляционной дозы динатрия  хромогликата в виде дозированной аэрозоли. При применении дитэка предварительного приема бронходилятатора не требуется. Препарат используется одновременно как для купирования   приступа   удушья,   так   и   для   профилактического   лечения.   Он   обладает   высокой активностью при атопической астме, астме физического усилия. Рекомендуемые дозы – 2 вдоха 4 раза в день. За счет низкого содержания фенотерола  у препарата отмечается меньше побочных действий, чем при применении беротека. Тайлед   (недокромил   натрия)   –   препарат   близкий   по   структуре   к   динатрию   хромогликату,   но обладающий   более   высокой   противовоспалительной   активностью.   Выпускается   в   форме   аэрозоля. Высокоэффективен пир атопической астме, в том числе и в тех случаях, когда эффективность интала оказывается   низкой.   Рекомендуемые   дозы   –   2   вдоха   4   раза   в   сутки   (возможно   в   сочетании   с предварительным вдыханием бронходилататора). Если на фоне лечения наступает стойкая ремиссия, возможно снижение вдыхаемой дозы до 2­х раз 2 раза в сутки. Желательно продемонстрировать больным все лекарства, о которых рассказывается на занятии и отработать технику пользования спинхалером. Вопросы к теме: 1. Может интал снять приступ удушья? 2. При обострении астмы беротек помогает, а интал нет. Зачем используют интал? 3. Для чего используют препарат дитэк? Как его правильно применять? 4.   Что   делать,   если   использование   интала   в   виде   порошка   вызывает   першение   в   горле   и бронхоспазм? 5. Как правильно пользоваться спинхалером? 6. Для чего используют тайлед? Занятие № 6  Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы. План занятия: 1. Необходимость и обоснованность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме. 2. Показания для использования таблетированных и в/в стероидов. 3. Показания и необходимость использования ингаляционных стероидных препаратов. Занятие, посвященное глюкокортикостероидам является наиболее трудным во всем курсе астма­ школы. Всегда возникает много вопросов по обсуждаемой теме у больных, и это понятно, т.к. даже слово гормоны  порождает   страх  у  пациентов  бронхиальной   астмой.   Поэтому,  начиная   занятие  по  терапии бронхиальной астмы стероидами, напомните больным, что в основе терапии бронхиальной астмы лежит воспаление. Используйте плакат 1­го занятия. Еще раз покажите, что происходит с бронхами во время приступов удушья. В основе бронхиальной астмы лежит сужение бронхов вследствие спазма, отека и отделения   слизи.   Наконец,   напомните,   что   долгосрочный   прогноз   при   бронхиальной   астме   в   целом благоприятный,   поскольку   это   заболевание   как   таковое   не   ведет   к   развитию   эмфиземы   легких   или хронической деструкции легочной ткани. Поэтому, глюкокортикостероиды являются важным средством лечения бронхиальной астмы, так как   обладают   мощным   противовоспалительным   эффектом.   В   настоящее   время   рекомендуют использовать ГКС ингаляционно уже на ранних стадиях заболевания, т.к. на поздних стадиях несмотря на высокие дозы препаратов иногда не удается достичь желаемого эффекта. Причиной этому являетсягипертрофия стенки бронхов на более поздних стадиях течения бронхиальной астмы. Следовательно, целью лечения является предупреждение развития этих процессов путем длительного и эффективного снижения интенсивности воспаления в бронхах. Страх перед приемом стероидных препаратов связан с тем, что длительное применение системных стероидов   чревато   серьезными   осложнениями.   Однако,     в   некоторых   случаях   бронхиальной   астмы состояние может быть настолько тяжелым, что у врача не остается другого выхода кроме как начать терапию   стероидными   препаратами.   Причем   важно   заметить,   что   тяжесть   состояния   определяет   не пациент, а лечащий врач. При обострении бронхиальной астмы, курс приема системных стероидов не должен   превышать   7­10   дней   при   постоянном   уменьшении   дозы.   В   первые   2­3   дня   принимается максимальная доза препарата, что дает возможность уже с 3­4 дня сокращать дозировку. Обычно этого курса бывает вполне достаточно. После непродолжительного курса лечения стероидами в виде таблеток, необходимо   продолжить   применение   стероидов   в   виде   аэрозоля.   Последний   воздействует   на  стенки бронхов, не проникая в кровоток.  На занятии покажите больным ингаляционные стероидные препараты: бекотид, бекломет, ингакорт. Объясните,   что   эти   препараты   не   купируют   приступ   удушья   как   ингаляционный   симпатомиметик (беротек). Еще раз обратите внимание аудитории, что ингаляционные стероиды можно применять как для купирования обострения так и в качестве профилактического средства. Сочетание ингаляционного стероидного препарата и симпатомиметика является идеальным для большинства больных бронхиальной астмой. Отдельно разберите вопрос о назначении в/в гормональных препаратов, т.к. многие больные ошибочно   думают,   что   назначение   этих   форм   наиболее   безопасно.   Не   рекомендуйте   больным использование пролонгированных стероидных препаратов. Если в группе есть больные, постоянно принимающие пероральные стероиды, но не использующие ингаляционные препараты, назначьте им индивидуальную консультацию и постарайтесь решить вопрос о дозировке. Учитывая большой объем информации, желательно вместо одного занятия по этой теме провести два. На первом занятии основной упор сделайте на механизме действия стероидов, а на втором – на базисной противоастматической терапии ингаляционными стероидами.  Вопросы по теме: 1. Что происходит в бронхах при приступе бронхиальной астме? 2. На каких стадиях заболевания следует начать прием стероидов? 3. Опасно ли использование таблетированных гормонов? 4. Как правильно использовать ингаляционные стероиды? Занятие № 7 Лечение и профилактика вирусной инфекции. План занятия: 1. Что такое вирусная инфекция? Виды вирусных инфекций. 2. Лечение вирусных инфекций. 3. Антибиотики в лечении бронхиальной астмы. 4. Принципы профилактики вирусной инфекции. Реквизит:   ультразвуковой   ингалятор   «Дисоник»,   ампициллин,   эритромицин   в   таблетках, оксолиновая мазь, марлевая маска. 1. Вирусная инфекция – частая причина обострения бронхиальной астмы. Поэтому важно заранее знать, как правильно лечиться во время вирусной инфекции, чтобы избежать обострения астмы. Мы знакомим больных с понятием «вирус» и «бактерия», перечисляем основные виды вирусной инфекции – грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д. Так как больные часто задают вопрос о лекарстве ремантадин, следует рассказать об отличиях гриппа от других инфекций. Начало гриппа характеризуется высокой температурой (до 39­40 С), сильной головной болью, болью в глазных яблоках и мышцах. Затем присоединяются катаральные явления. Для других вирусных инфекций более характерно одновременноеповышение   температуры   и   появление   катаральных   явлений,   а   также   менее   выраженный интоксикационный синдром. Лечение ремантадином эффективно только если начато в первые 24 часа от появления первых симптомов гриппа «А». Во всех других случаях это лечение не проводится.  2.   Арсенал   других   противовирусных   препаратов,   которые   могут   быть   использованы   больными астмой,   невелик.   Часто   рецидивирует   герпетическая   инфекция   (спросите,   кто   из   группы   страдает герпесом). В настоящее время лечение Herpes simplex эффективно проводится с помощью препарата ацикловир (зовиракс). Мы рекомендуем больным при обострении инфекции пользоваться мазью или, предварительно посоветовавшись с врачом, провести курс лечения таблетками ацикловира. В остальном, лечение   вирусных   инфекций   носит   симптоматический   характер.   Рекомендуем   больным   пить   много жидкости, при отсутствии противопоказаний принимать большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1­2 г на один прием 1­2 раза в сутки). Важно проводить дренаж бронхиального  дерева,  так как значительно увеличивается   количество   мокроты.   Мы   еще   раз   напоминаем   больным   о   принципах   ингаляционной терапии с помощью ультразвукового ингалятора «Дисоник» (см. занятие № 3). Также для улучшения дренажа рекомендуем использовать пероральные средства  ­ бронхогексин (в суточной дозе не менее 80 мг),   мукалтин, настои отхаркивающих трав – термопсиса, солодки, корня алтея, мать­и­мачехи и др. Эффективным может оказаться баночный массаж – его методике мы обучаем больных на занятии.     Техника баночного массажа: 1. Массаж проводится майонезной банкой. 2. Кожу смазать небольшим количеством крема или вазелина. 3. Поставить банку паравертебрально на уровне С7. 4.   Плавными   движениями   двигать   банку   паравертебрально   до   уровня   Th9­10   вниз­вверх,   по межреберным промежуткам в латерально­медиальном направлении на уровне Th6­9 и саггитально на уровне С7­Th1. После того как на коже появились кровоизлияния перейти на другую сторону. 5. Если в процессе массажа банка оторвалась от кожи – поставить ее повторно. Если больной астмой демонстрирует клинику вирусной инфекции, ему на период болезни следует увеличить   дозу   принимаемых   противовоспалительных   противоастматических   препаратов.   Например, если в качестве поддерживающей терапии больной дышит ингакортом 2 вдоха   2 раза в день, то при присоединении вирусной инфекции дозу следует увеличить на 1­2 вдоха в день. При вирусной инфекции важно, чтобы больной пил много теплой жидкости (если нет противопоказаний  к нагрузке жидкостью)  в сочетании   с   аскорбиновой   кислотой   (если   нет   язвенной   болезни   желудка).   Если   больной удовлетворительно переносит температуру, прием антипиретиков требуется при температуре выше 38С. При более высокой температуре больные могут принимать парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, анальгин.   Важно   напомнить,     что   при   аспириновой   форме   бронхиальной   астмы   все   эти   препараты запрещены. 3. Следует особо отметить на занятии, что вопрос о назначении антибиотиков принимает врач. При обострении бронхиальной астмы антибиотики используют с осторожностью и только в том случае, когда прогрессирует  гнойный бронхит или присоединилась пневмония. Самостоятельно больному не следует принимать антибиотики, так как это может вызвать аллергическую реакцию. Однако, если отсутствует возможность срочно обратиться за помощью к врачу, стаж заболевания большой и отмечается хорошая переносимость   лекарственных препаратов, то возможен самостоятельный прием антибиотиков. Если бронхиальную астму сопровождает гнойный бронхит и при обострении регулярно откашливается желто­ зеленая мокрота, больной может начать прием относительно безопасных антибактериальных средств – ампициллина,   амоксициллина,   амоксиклава,   таривида,   ципробая.   Необходимо,   чтобы   уже   имелся положительный опыт приема одного из этих антибиотиков. В этом случае при обострении пациент может при необходимости провести курс лечения. Если недельный курс лечения не дает эффекта, больной должен обратиться к врачу. 4.   Профилактика   вирусных   инфекций   чрезвычайно   важна   для   больных   астмой.   Основной   путь передачи – воздушно­капельный. Главный способ профилактики – избежать контакта с зараженным. Если болен   член   семьи,   по   возможности   необходимо   от   него   изолироваться.   Во   время   эпидемии   гриппа необходимо защитить слизистую носа от попадания на нее вирусов. С этой целью при выходе из дома нужно пользоваться оксолиновой мазью или любым растительным маслом. Важно сделать акцент, что если симптомы вирусной инфекции уже появились, использование оксолиновой мази бесполезно, она только   затруднит   носовое   дыхание.   Это   средство   предназначено   исключительно   для   профилактикивирусной инфекции. Также в этот период после контакта с больным или пребывания в общественном месте нужно промыть нос и прополоскать рот и горло проточной водой. Если нет возможности избежать контакта с  больным, необходимо  использовать  4­хслойную  марлевую  маску. С целью  профилактики можно   использовать   интерфероны.   Больным,   подверженным   вирусным   инфекциям,   можно рекомендовать  закаливающие   процедуры  по  методике,  приводимой  в  занятии  «закаливание».   Важно, чтобы каждый больной представлял, что нужно делать в случае обострения астмы на фоне вирусной инфекции. Больной может самостоятельно своевременно увеличить дозу базисных препаратов, начать прием муколитических и отхаркивающих средств, при необходимости – антибиотиков и теофиллинов пролонгированного действия, увеличить питьевой режим. Вопросы к теме: 1. Какие симптомы вирусной инфекции вы знаете? 2. Каковы симптомы гриппа? 3. В каком случае больной астмой может самостоятельно начать прием антибиотиков? 4. Что делать больному астмой, если он заболел вирусной инфекцией? 5. Как лечить вирусную инфекцию? 6. Каковы меры профилактики вирусной инфекции? Занятие № 8. Ночная астма. План занятия: 1. Причины ночных приступов удушья. 2. Как должна выглядеть спальня больного бронхиальной астмой. 3. Меры профилактики ночных приступов удушья. 4. Принципы лечения ночных приступов удушья. 1. Причины ночных приступов удушья у больных бронхиальной астмой до конца не ясны. Это и активизация   воспалительного   процесса   в   ночные   часы,   скапливание   мокроты   в   дистальных   отделах бронхов, повышение тонуса блуждающего нерва, прямой контакт с аллергеном и т.д. Узнайте, у кого из больных есть аллергия к домашней пыли. Спросите – какие меры профилактики они используют дома. После этого переходите к следующему пункту занятия. 2.   Домашняя   пыль   состоит   из   органического   и   неорганического   компонентов.   Домашняя   пыль содержит остатки насекомых, перхоть животных и человека, остатки пищи, бактерии и грибы. Другой компонент   домашней   пыли   –   домашний   клещ     (Dermatophagoides   pteronyssinus   и   Dermatophagoides farinae), питающийся перхотью и остатками пищи. Часто домашний клещ является основным аллергеном. В коврах, мягкой мебели, шерстяных вещах, пере подушки содержится огромное количество клеща. Ложась   спать   на   перовую   подушку   и   укрываясь   шерстяным   одеялом,   больной   астмой   подвергается массивному   воздействию   аллергена.   Вследствие   этого   выработаны   специальные   требования   к помещению, в котором живет больной астмой с аллергией на домашнюю пыль. Особо строгие правила должны соблюдаться в отношении спальни. Ниже мы приводим рекомендации американских врачей: 1) В спальне должно быть минимум мебели. Украшения на стенах (в том числе картины и ковровые покрытия)   являются   коллектором   домашней   пыли.   Занавески   должны   быть   из   легкого   материала   и стираться. В спальне не должно быть книжных полок. 2) Стеновой шкаф необходимо мыть и держать в нем только сезонную одежду. Одежда не должна быть развешана по стульям или лежать на кровати – она должны быть убрана в шкаф. Дверцы шкафа должны быть плотно закрыты. 3) На полу и стенах не должно быть ковров. Необходимо проводить еженедельную влажную уборку и   пылесосить   квартиру.   При   этом   желательно,   чтобы   пылесосили   родственники   больного.   Если   это невозможно, пылесосить  нужно во влажной  маске,  а по окончании  выходить  из  комнаты, так как  в воздухе после уборки  с помощью пылесоса висит мелкая пыль.4) На матрасы надеть пыленепроницаемые чехлы. Во время уборки спальни будьте уверены, что вы вымыли также и под кроватью. Запрещено хранить что­либо  под кроватью (старые газеты и т.д.). 5)   Перьевые,   паралоновые   и   пуховые   подушки   нужно   заменить   на   ватные   или   сделанные   из полиэстера. На подушках также должны быть пыленепроницемые чехлы. 6) Простыни нужно стирать  в горячей воде. На кровати должно лежать покрывало, чтобы пыль в течении дня не накапливалась на постели. 7) Дети, болеющие астмой, не должны спать с мягкими игрушками. 8) Пыль нужно стирать мягкой тряпкой, собирающей пыль, а не развевающей ее в воздухе. После уборки больной астмой должен в течение нескольких часов находиться вне комнаты. 9) Не хранить в спальне детские игрушки. 10) Домашние животные не должны бывать в спальне. Дверь в спальню должна быть закрыта в течение дня, чтобы животные не могли входить в нее. Очень трудно удалять шерсть и перхоть животных с ковров и мебели: на это могут уйти недели ежедневной уборки пылесосом. Социальные условия в нашей стране не всегда позволяют выполнять эти правила. Но часть из них доступна   любому   больному.   Больным   с   другими   формами   бронхиальной   астмы   не   нужно придерживаться столь строгих правил, но следует помнить, что домашняя пыль в большом количестве может   выступить   в   качестве   неспецифического   раздражителя,   поэтому   квартира,   в   которой   живет больной астмой, должна быть тщательно убрана. 3. Если ночные приступы удушья связаны с вдыханием аллергена, нужно приложить максимум усилий для того, чтобы избежать с ним контакта. Также перед сном мы рекомендуем вдохнуть интал, дитэк и (или) ингаляционный глюкокортикоид, в зависимости от базисной терапии, при необходимости в сочетании с симпатомиметиком. Также высокоэффективными оказались препараты пролонгированного теофиллина – теотард, теодур, теопэк, эуфиллин­ретард и т.д. Эти препараты поддерживают постоянную концентрацию теофиллина в крови в течение 12 часов. При назначении 200­300 мг на ночь в ряде случаев удается избежать   возникновения ночных приступов. Для того, чтобы уменьшить побочные эффекты (головокружение, головная боль, возбуждение, боли в желудке)  мы обычно начинаем с ½ таблетки (100­ 150 мг),   постепенно ее увеличивая до привычной. Для профилактики ночных приступов также может быть использован отечественный препарат сальтос (симпатомиметик длительного действия) в таблетках и порошках для ингаляций. Больные, откашливающие большое количество мокроты, перед сном должны проводить туалет дыхательных путей, то есть ингалировать отхаркивающие препараты с последующим откашливанием (см. занятие №3), принимать дренажные положения. 4. У больного, страдающего ночными приступами удушья, на столике около кровати должен стоять термос   с   горячей   водой   или   настоем   отхаркивающих   трав.   Горячее   питание   в   сочетании   с отхаркивающими  препаратами  (например, мукалтином) часто позволяет купировать приступ удушья. Больные, занимающиеся закаливанием, иногда купируют приступ удушья, обливаясь холодной водой. При более тяжелом приступе нужно вдохнуть симпатомиметик (можно 2­3 раза). Больной должен встать, опираясь   руками   на   стул,   стол,   стену   и   т.д.,   дыхание   должно   быть   поверхностным   с   удлиненным выдыхом. Желательно провести пикфлоуметрию, чтобы были объективные данные о тяжести приступа. Родственники могут провести баночный массаж. Если приступ не купируется, нужно вызвать скорую помощь. При тяжелом  приступе,  когда у больного есть соответствующие   врачебные  рекомендации, возможно самостоятельно принять таблетированные глюкокортикоиды и вызвать скорую помощь. Вопросы к теме: 1. Что входит в состав домашней пыли? 2.   Какие   меры   гиперчувствительностью к домашней пыли?   предосторожности   необходимо   применять   больным   астмой   с 3. Какие лекарства применяют для профилактики ночных приступов удушья? 4. Как следует применять теопэк? 5. Как купировать ночной приступ удушья? Занятие № 9. Пищевая аллергия.План занятия: 1. Определение пищевой аллергии. 2. Клинические проявления пищевой аллергии. 3. Основные виды пищевой аллергии (истинные и псевдоаллергия). 4. Питание больного бронхиальной астмой. 5. Обследование больных с подозрением на пищевую аллергию. 6. перекрестная пищевая аллергия. 7. Голодание (показания, цель проведения, противопоказания). В начале занятия  мы даем понятие пищевой аллергии. Пищевая аллергия – это различные виды аллергических  реакций на тот или иной продукт или сочетание нескольких продуктов. Итак, какие же существуют виды аллергических реакций на пищевые продукты?   Задайте   этот   вопрос   больным,   начните   диалог   сразу.   Обязательно   в   конце   дискуссии подчеркните,   что   пищевая   аллергия   многообразна   своими   проявлениями:   крапивница,   отек   Квинке, мигрень, бронхиальная астма и др. Обсудив с больными многообразие проявлений пищевой аллергии, можно и даже нужно  коснуться механизмов   возникновения   реакции   на   тот   или   иной   пищевой   продукт.   Мы   разбираем   с   нашими пациентами   истинные   и   псевдоаллергические     реакции.   Вопросу   истинной   аллергии   посвящается несколько   слов,   т.к.   у   взрослых   подобные   реакции   практически   не   возникают,     а   развиваются,   как правило,  в раннем детстве.  Гораздо подробнее   разбирается  механизм псевдоаллергии,  при  котором ведущее   место   имеет   поражение   желудочно­кишечного   тракта:   дисбактериоз,   хронический   гастрит, хронический холицистит и др.,   состояние нервной системы, эмоционального фона. При   этом нужно обязательно сказать о суммарном эффекте, под которым подразумевается одновременное поступление в организм нескольких пищевых аллергенов. Количество каждого из них недостаточно для того, чтобы вызвать   реакцию,   а   суммация   их   действия   приводит   к   выраженным   клиническим   проявлениям.   Не забудьте сказать, употребление алкоголя способствует увеличению всасывания аллергенов и проявлению аллергических реакций. Важно подчеркнуть, что все острые приправы и некоторые овощи (редис, лук) могут   действовать   не   как   аллергены,   а   как   химические   раздражители,   усиливая   проявления аллергических реакций. Тяжесть проявления этих реакций зависит не только от количества пищевых продуктов, но и кулинарной обработки, т.к. многие продукты теряют антигенность при кипячении и варке (молоко, яйцо, овощи, фрукты). Далее переходим к вопросу о питании больных бронхиальной астмой. Итак, диета должна быть гипоаллергенной и исключить различные неспецифические раздражители. Следует еще раз оговорить, что при бронхиальной астме нежелательно употреблять в пищу большое количество молока, яиц, крабов, орехов.   Перца,   горчицы   и   другие   приправы.   Особенно   важно   ее   соблюдать   в   период   обострения бронхиальной   астмы.   Однако   больные   должны   в   обязательном   порядке   употреблять   достаточное количество белков, жиров и углеводов.   Питание должно быть 3­5 разовым и последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна. На занятии важно и нужно подчеркнуть, что соблюдать диету в период обострения бронхиальной астмы необходимо всем больным, а в период ремиссии употребление аллергенных продуктов не должно быть систематическим. Говоря   с  пациентами   о  питании,   обязательно   коснитесь  вопроса   об  аспириновой  бронхиальной астме.   Этим   больным   следует   исключить   мед,   малину,   малиновое   варенье   и   пищевые   продукты, содержащие   большое   количество   пищевых   красителей.   Разбирая   вопрос   о   перекрестной   аллергии, скажите,   что же такое перекрестная аллергия и приведите пример (сочетание поллиноза с тяжелыми аллергическими   реакциями   на   орехи,   яблоки,   а   у   больных   с   аллергическими   реакциями   на   укус перепончатокрылых – на мед и т.д.). Диагностика   пищевых   аллергенов   является   трудной   врачебной   задачей.   Поэтому,   продолжая рассказ о пищевой аллергии и многообразии ее проявлений, всегда поставьте вопрос о том, можно ли выявить «виновный» аллергенный продукт. Пусть больные включаются в дискуссию. Некоторым из них уже   проводили   лечебно­диагностическое   голодание,   элиминационные   и   провокационные   диеты. Несколько   слов расскажите об этих диетах. А вопросу о голоде уделите достаточно большое внимание, т.к. во время занятия больные неоднократно спрашивают о пользе голодания. Важно подчеркнуть, чтоназначение голодания – врачебная задача. Для того, чтобы провести длительное голодание, необходимо тщательно   исследовать   желудочно­кишечный   тракт   больного.   Объясните,   что   основная   проблема длительного   голодания   –   выход   из   голода.   Несколько   слов   посвятите   24­часовому   и   3­дневному голоданию. Это занятие всегда проводится в хорошей эмоциональной атмосфере и обычно очень нравится больным. Они охотно принимают участие в любой предложенной дискуссии. Вопросы к теме: 1. Что такое пищевая аллергия? 2. Как надо питаться при бронхиальной астме? 3. Может ли больной сам себе назначить лечебное голодание? Занятие № 10. Дыхательная гимнастика. План занятия: 1. Значение массажа лица и мышц грудной клетки у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. 2. Обучение массажу лица. 3. Обучение навыкам массажа грудной клетки. 4. Обсуждение вопросов закаливания. Массаж Массаж  известен с глубокой древности. В основе механизма действия массажа  лежат сложные механизмы взаимодействия – рефлексогенные, нейрогуморальные, обменные и другие процессы, которые регулируются нервной системой. Начальным звеном в этом являются механорецепторы кожи, подкожной клетчатк4и, импульсы, из которых поступают в центральную нервную систему. Ее ответные реакции способствуют нормализации регулирующей функции, происходит мобилизация и тренировка защитно­ приспособительных факторов организма. Важное место в физической реабилитации занимают массаж лица и мышц грудной клетки. Носовое дыхание   –   нормальный   физиологический   акт,   и   нарушение   его   вызывает   различные   патологические состояния всего организма. Тесные анатомо­физиологические   связи верхних и нижних дыхательных путей определяли большой интерес к массажу лица. Слизистая оболочка носа  и пазух обладает сложным комплексом   защитных   приспособлений.   Нарушение   проходимости   в   полости   носа   нормальной аэродинамической   струи,   являющейся   адекватным   раздражителем   рецепторов   слизистой   оболочки, вызывает реакцию в бронхиальных путях. Массаж   лица   включает   массаж   крыльев   носа,   придаточных   пазух   носа,   а   также   массаж   точек выхода   тройничного   и   лицевого   нервов.   Массаж   заканчивают   умыванием   холодной   водой.   Таким образом, массаж лица обладает санационным и рефлексогенным эффектом. Массаж лица Массаж лица выполняется самими больными ежедневно в утренние и вечерние часы. Массаж лица проводится в следующей последовательности: Прием   I.   Воздействие   на   крылья   носа   и   кожу   верхней   челюсти   ниже   переносицы.   Массаж выполняется поверхностью согнутых первых пальцев. Совершаются колебательные движения с частотой 100­120 движений в минуту. Прием   II.   Вторым   приемом   массажа   лица   является   «пневмомассаж»,     движения   такие   как   на приеме   I,   но   требуется   плотно   зажимать   ноздри   (медиальными   поверхностями   ногтевых   фалангов больших   пальцев).   Вдох   делается   ртом,   выдох   –   сильно   носом.   В   ходе   одного   вдоха   необходимо промассировать высоким давлением воздуха придаточные пазухи носа. Повторять 3­5 раз. Прием III.  Массаж кожи лба под глазами. Массаж выполняется ладонной поверхностью II, III, IY и Y пальцев обеих рук круговыми движениями в  быстром темпе от спинки носа к углу рта. Прием IY. Массаж кожи лба.  Массаж  проводится подушечками пястно­фаланговых суставов II, III, IY и Y пальцев круговыми движениями от середины лба к вискам. Повторяют 10­15 раз до появления у массируемого ощущения тепла.Прием Y. Растирание кожи лба вращением ладоней по периметру лба (левой руки с права налево, правой – слева на право). Прием YI. Растирание  тыльными сторонами ладони нижней челюсти у подбородка. Повторяют 10­ 15 раз до ощущения тепла. Больным обучают навыкам массажа грудной клетки. Используются приемы перкуссии, вибрации, растирание   и   поглаживание   грудных   мышц.   Перкуссия   при   массаже   существенно   увеличивает количество   отделяемой   мокроты.   Физические     свойства   вибрационного   массажа   улучшают реологические свойства мокроты, а сочетание методов вибрации и разминания и растирания грудных мышц воздействует  на  биомеханику  сокращения  этих мышц,  повышая  эффективность  сокращения  и снижая затрачиваемую мышцами работу. Массаж грудной клетки Прием I.  «Поглаживание». Выполняется ладонями и расставленными врозь пальцами обеих рук от плеча   к   бедрам   и   от   бедра   к   плечам   тыльной   стороны   кисти.   Темп   до   120   движений   в   мин. Продолжительность до 30 сек. Прием II. Растирание «Враздрай». Правая ладонь на правой лопатке массируемого, левая ладонь – на пояснице слева. Выполняется ладонями резкими встречными движениями продольно по всей спине. Темп до 120 движений в мин. Продолжительность 30 сек. Прием III. «Лопатки­руки». Вращательными движениями массируется кожа на лопатках. Темп 100 движений в минуту. Продолжительность до 30 сек. Прием   IY.   «Живот­грудь».  Под   животом   у   бедер   пальцами   (движением   вверх­вперед)   с   силой скользят по животу и бокам, затем по груди. Повторяют до 5­6 раз. Прием Y. «Плечо­шея». Выполняется поглаживающими движениями больших пальцев от плеча,  к шее и в обратном порядке. Выполняется на правой и левой стороне по 15 сек. Прием   YI.     «Растирание   перекрестно».   Выполняется   вращательными   движениями   ладоней навстречу друг другу (исходное положение: правая рука на правой лопатке, левая рука на пояснице слева). Продолжительность до 30 сек. Прием YII.  «Похлопывание». Выполняется на противоположной от массажиста стороне    грудной клетки ладонями, сложенными «лодочкой». Продолжительность до 1 мин. Движения быстрое до 100 движений в мин. Прием YIII. «Рубление». Выполняется на противоположной от массажиста стороне грудной клетки (сверху и сбоку) краями кистей. Пальцы при этом разведены и расслаблены. Ладони обращены друг к другу, движения очень быстрые (до 150 в мин.). Продолжительность до 30 сек в каждой стороне.   Прием   IX.   «Покалачивание».   Выполняется   на   противоположной   стороне   от   массажиста полураскрытыми кулаками. Движения вверх­вниз. Продолжительность 1 мин. Прием   X.   «Вибрация».   Пальцы   исходно   в   межреберных   промежутках.   Сохраняя   давление производят   вибрирующие   движения,   не   отрывая   пальцев.   Вибрацию   производят   по   протяженности межреберных промежутков. Прием XI. «Выкручивание кожи в межлопаточной области спины». Захватывают кожу большими и указательными   пальцами   по   линии   нижних   углов   лопатки.   Кожа   оттягивается   в   стороны­вверх     до образования наиболее высокого валика. Затем движение повторяют на уровне середины лопатки и уровне верхних углов. Прием XII. «Поглаживание». Проводится по всей поверхности спины. Действиями. Массаж лица  необходимо проводить ежедневно 2 раза в день утром и вечером. При ОРВИ массаж с промыванием носовых ходов  проводят до 4­х раз в сутки. Массаж грудной клетки следует проводить ежедневно, в период обострения БА проводят массаж грудной клетки 2­3 раза в сутки. Технике массажа обучаются также родственники пациентов. Закаливание. Закаливание – это тренировка физиологических механизмов адаптации путем систематического, периодически повторяющегося с возрастающей интенсивностью раздражения кожных покровов. Вода с температурой 33С ощущается человеком как безразличная, 23С – как прохладная, 13С – как холодная. Вода с температурой ниже 23С оказывает раздражающее действие, на что организм отвечает изменением интенсивности   процессов   терморегуляции   и   физиологических   механизмов   адаптации.   Под   влиянием охлаждения процессы теплообразования в организме  ускоряются , при интенсивном воздействии холодастимулируются функции надпочечников и щитовидной железы. Для больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой действенных комплексов и программ закаливания нет. В существующих программах предлагается медленное снижение температуры воды, сроки   для   достижения   температурной   адаптации   настолько   растянуты,   что   не   могут   обеспечить закаливание   пациентам,   так   как   за   это   время   наступает   обострение   заболевания.   Наша   методика предусматривала   быстрое   закаливание   холодной   водой.   Больные   были   тщательно   обследованы   для исключения   тяжелых   заболеваний   сердечно­сосудистой   системы,   таких   как   ИБС   с   приступами стенокардии, аритмические варианты ИБС (пароксизмы мерцательной аритмии, экстрасистолии и др.), заболеваний   мочеполовой   системы   (хронический   пиелонефрит,   острый   и   хронический гломерулонефрит), поражения нервной системы. Переход   к   принятию   холодных   водных   процедур   является   произвольным.   Для   большинства больных переход к низкотемпературным режимам следует осуществлять постепенно через комфортный и контрастный душ, возможно начать холодные обливания без предварительной  подготовки. Водные процедуры  нужно поводить ежедневно  по 1­2 раза в сутки. При обострениях заболевания  холодные обливания использовались до 4­8 раз в сутки. Необходимо предупредить больных о том, что в первые 3 месяца занятий возможны обострения БА, поэтому в начале занятий по программе физической реабилитации отменять или уменьшать объем поддерживающей терапии не следует. В период обострения БА мы рекомендуем продолжать статические и динамические дыхательные упражнения,   массаж   лица   и   грудной   клетки.   Необходимость   продолжения   холодных   обливаний   и циклических   видов   физкультуры   объем   их   в   период   обострения   БА   определяет   врач.   В   период обострения   следует   усилить   бронхолитическую   терапию,   при   необходимости   госпитализировать больного, а объем физических методов определяет врач. Вопросы по теме: 1. Для чего нужно проводить массаж лица? 2. Каковы основные приемы массажа грудной клетки? 3. Можно ли проводить закаливание при бронхиальной астме? Занятие № 12. Как лечить обострение бронхиальной астмы? План занятия: 1. причины обострения бронхиальной астмы. 2. Симптомы обострения. 3. Принципы лечения. 4. Критерии обращения к врачу. Реквизит:   дозированные   аэрозоли   с   бронходилятаторами   и   ингаляционными глюкокортикостероидами, таблетированные ГКС, пикфлоуметр. 1. Обсудите с группой:  какие основные причины могут вызвать приступ бронхиальной астмы?  Они следующие: ­ контакт с аллергеном ­ инфекция: вирусная или бактериальная ­ снижение дозы базисных препаратов ­ неадекватно подобранное лечение ­ физическая нагрузка ­ смена климата ­ прием лекарственных средств (группа НПВП) ­ нервный стресс 2.   Больные   должны   знать   ранние   симптомы   обострения   БА.   С   помощью   ежедневной пикфлоуметрии   можно   зафиксировать   снижение   МСВ,     свидетельствующие   о   начале   ухудшения заболевания. Однако колебания МСВ возможно и вне обострения. Поэтому на данные пикфлоуметриипациент может ориентироваться после непрерывного мониторирования в течение нескольких  недель: за это   время   определяются   колебания   показателя   МСВ   пределах   индивидуальной   нормы.   Симптомами раннего обострения является возникновение или учащение ночных приступов удушья. Появление этого симптома   свидетельствует   об   усилении   воспаления   в   бронхиальном   дереве.   Следует   акцентировать внимание больных на этом симптоме и повторить принципы купирования приступа удушья  (см. «Ночная астма»).   Предвестниками   обострения   также   могут   быть   такие   симптомы   как   ухудшение   сна, немотивированная раздражительность, снижение толерантности к физической нагрузке. Важный признак ухудшения заболевания – увеличение дозы симпатомиметиков. Необходимо еще раз обсудить с группой опасность   передозировки   этих   препаратов.   При   появлении   симптомов   обострения   гнойно­ обструктивного   бронхита   у   лиц   с   инфекционнозависимой   формой   астмы,     увеличении   количества мокроты, изменении ее цвета на желтый или зеленый, одновременно учащаются приступы удушья. 3. Больные должны знать принципы ступенчатого подхода к лечению обострения астмы. В идеале у каждого больного должны быть индивидуальные рекомендации. Однако существуют общие принципы лечения. Первый шаг – это увеличение дозы базисного препарата с предварительным использованием бронходилятатора.   Если   в   качестве   базисного   препарата   использовался   хромогликат   (недокромил) натрия, рекомендуется переход на ингаляционные дозы ГКС. При необходимости такого лечения или одновременно к лечению добавляются теофиллины прологированного действия (см. «Ночная астма»). Если  обострение   заболевания   сочетается  с  увеличением   продукции  мокроты,   необходимо  прибавить муколитические   и   отхаркивающие   препараты   для   улучшения   дренажа   бронхиального   дерева.   При неэффективности всех вышеперечисленных средств следует срочно обращаться за помощью к врачу для решения вопроса о лечении в стационаре и приеме таблетированных гормонов. Если пациент постоянно принимает таблетированные ГКС, при обострении заболевания рекомендуется увеличить дозу (ее должен подобрать врач в индивидуальном порядке). 4.   Если   больной   астмой   прошел   обучение   в   астма­школе   и   может   грамотно   воспользоваться полученными   знаниями,   он   реже   обращается   за   помощью   к   врачу.   Критериями   посещения   врача являются: 1) частые обострения 2) снижение показателей пикфлоуметрии 3) необходимость замены лекарственных препаратов В случае тяжелого приступа удушья, не купируемого с помощью бронходилятаторов и физических методов (МСВ< 200 л/мин), больной должен принять таблетированные ГКС (доза должна быть заранее согласована с врачом) и вызвать скорую помощь. Вопросы к занятию: 1. Каковы причины обострения БА? 2. Каковы ранние симптомы обострения БА? 3. Для чего используется пикфлоуметрия? 4. Какие препараты являются базисными в лечении БА? 5. Какие препараты быстро и эффективно расширяют бронхи? 6. В чем смысл ступенчатого подхода в лечении обострения астмы? 7. Каких ограничений должен придерживаться больной с аспириновой формой БА? 8. Какие меры применяются для уменьшения содержания домашней пыли? 9. Какие меры необходимо применять в случае тяжелого приступа астмы? 10. Каковы критерии обращения больного БА к врачу?