Социальный запрос психологу

Социальный запрос психологу

На работу с учащимся (учащимися) ______ класса __________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя ребенка, детей)

от ___________________________________________________________
(Ф.И.О. классного руководителя, социального педагога, др. работника    школы или родителя)

1. Проблема (ы), которые Вас волнуют в связи с обучением и воспитанием данного ребенка: __________________________________________________________________
2. Конкретные факты, характеризующие его трудности: __________________________________________________________________
4. Каковы результаты (конкретные): __________________________________________________________________
- Мать __________________________________________________________________
- Отец __________________________________________________________________

- Характер взаимоотношений в семье (подчеркнуть): взаимопомощь; жесткость; безразличие.
- Позиция подростка в семье (подчеркнуть): «кумир», «друг», «лишний».

6. Индивидуальные психологические особенности ребенка:
(в баллах из 5 возможных)
- социальная активность ____
- трудолюбие ____
- дисциплинированность ____
- ответственность ____
- самостоятельность ____
- гуманность ____
- воспитанность ____
7. Положительные черты:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Положение ребенка в классе: изолирован, неформальный лидер, «клоун», «мальчик на побегушках».

9. Черты трудновоспитуемости:
а) отстранения от учебы;
- неуспеваемость по предметам
- отсутствие положительной мотивации (хронический неуспех)
- отсутствие познавательных интересов
б) негативные интересы;
- употребление спиртного, психотропных средств
- курение
- нездоровые секундальные проявления
в) отклонения в отношениях;
- негативизм к оценке
- повышенная критичность к учителям
- грубость
- драки
- прогулы
- недисциплинированность на уроке.

10. Какую помощь Вы хотели бы получить от психолога (поставить конкретную задачу): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата __________                        Подпись____________