Тема 2.4 ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Пособие для самоподготовки к теоретическим занятиям

Алгоритм введения детей с ОРВИ

Синдромы при ОРВИ (КР от 15.02.2022.)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев,

самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь –воздушно-капельный, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Современные представления: антибактериальная терапия не эффективна и не показана; в отношении вызывающих круп вирусов противовирусных препаратов не существует.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции не эффективны.

Типичные синдромы:

Интоксикационный  синдром

Синдром  поражения  респираторного  тракта  (катаральный  синдром):насморк, саднение и боль в горле, сухой кашель; зернистость и гиперемия стенок глотки

Критерии установления диагноза ОРВИ включают:

- анализ жалоб и анамнеза заболевания;

- данные физикального обследования;

- результаты лабораторных диагностических исследований;

- результаты инструментальных диагностических исследований;

- иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики.

Специфическая лабораторная диагностика

- Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям, в стационаре - всем заболевшим

- Рекомендовано выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO₂ пациентам с ОРВИ для ранней диагностики респираторных нарушений

Критерии тяжести ОРЗ:

·     Легкая степень ОРЗ (субфебрилитет, отсутствие интоксикации, отсутствие

·     физикальных изменений в легких)

·     Средней тяжести ОРЗ (гипертермия до 39С ), умеренные симптомы интоксикации,

·     отсутствие физикальных изменений в легких, дыхательных расстройств)

·     Тяжелая степень ОРЗ (гипертермия выше 390 С, выраженные симптомы интоксикации,

·     токсические синдромы, физикальные изменения в легких, дыхательных расстройств)

Показания к госпитализации:

·  Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

·  Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.

·  При невозможности обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1.

Лечебно-охранительный режим включает следующее:

– изоляция больного ребенка с ограничением контактов с детьми

и взрослыми;

– соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка

2–3 раза в день, проветривание в присутствии больного 6–8 раз в день, поддержание температуры воздуха в пределах комфортной – 20–22°С, со снижением во время сна на 2–3°С);

– гигиенический уход (частая смена белья, одежды, носовых платков, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек);

– создание обстановки, исключающей повышенные психоэмоцио-

нальные и физические нагрузки.

Гидратация в

объеме суточной

потребности с

учетом

патологических

потерь

температура,

рвота, жидкий

стул)

2.

Медикаментозное лечение. При заложенности носа у детей в воз-

расте до 6 мес слизистую оболочку носа увлажняют 0,65% раствором натрия хлорида. Сосудосуживающие препараты назначают детям старше 6 мес, но не более чем на 3 дня.

·    ксилометазолин (для нос 0,05% и 0,1% р-р, отривин 0,05% и 0,1%, галазолин 0,05% и 0,1% р-ры). 2-3 раза в день.

·    нафазолин (нафтизин 0,05% и 0,1%, санорин).

·    оксиметазолин (називин, назол), 0-2 лет: 0,01% називин; 2-6 лет 0,025% р-р називина; 6-12 лет 0,05% р-р. 1-2 раза в день.

сосудосуживающие спреи для детей старше 6 лет

·    назол 0,05%,

·    для нос 0,1%,

·    виброцил (фенилэфрин и диметинден).

·    Интерферон-альфа (Гриппферон) (10000 ед./мл.) - по 2 кап 3 раза в день в каждый носовой ход – 5 дней

Противовирусная

терапия (эффективность не доказана)

3.

·    При температуре 39-39,50С у преморбидно здоровых детей старше 3-х месяцев; у детей из группы риска (с хроническими заболеваниями сердца и легких, с неврологической патологией, с метаболическими болезнями, с фебрильными судорогами в анамнезе и дети первых 3-х месяцев жизни)

·    При развитии злокачественной («белой») гипертермии жаропонижающие средства назначаются при температуре > 38-38,50 С.

·    С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов!

·    Парацетамол: разовая доза – 10-15 мг/кг, в свечах – 15-20 мг/кг. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

·    Ибупрофен: доза 5-10 мг/кг на прием. Суточная доза не должна превышать 30 мг/кг. Длительность использования – не более 3-х дней.

У детей с жаропонижающей целью не применяют салицилаты и

Нимесулид ввиду повышенного риска развития синдрома Рейе! Также не

рекомендуется у детей использование метамизола натрия

Купирование кашля: теплым сладким питьем или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики

Ренгалин пациентам с ОРВИ и сухим непродуктивным надсадным кашлем по 1 - 2 таблетке (или 5 - 10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приема пищи 

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе препараты с различными растительными средствами, не показаны ввиду неэффективности.

Ингаляции паровые и аэрозольные не показаны.

Антигистаминные препараты не показаны

Синдром крупа при ОРВИ  (острый обструктивный ларингит) КР 2019 г.

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей

подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит»

Современные представления: это  быстрокупирующееся  острое  заболевание,  разрешение симптомов  наступает  в  течение  48  часов  от  начала  адекватной  терапии  в  60%  случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар. Диагноз  обструктивного  ларингита  является  клиническим  и  ставится  на  основании  анамнеза  и  симптомов  осиплости  голоса,  лающего  кашля, инспираторного стридора. Антибактериальная терапия не эффективна и не показана; в отношении вызывающих круп вирусов противовирусных препаратов не существует.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции не эффективны.

Показания к госпитализации:

·  Все дети со стенозом II ст. тяжести и более.

·  Дети со стенозом I ст. на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с др. отягощающими факторами.

·  Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

·  Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.

·  При невозможности обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1.

Суспензия будесонида (пульмикорта) через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на 1 ингаляцию ((до 1 года – 500 мкг, старше 1 года – 1000 мкг) форма выпуска: контейнеры = небулы 0,25 и 0,5 мг/мл, 2 мл).

Ингаляции повторяют до полного разрешения стеноза.

Детям с крупом 0-1 ст. В 85% случаев бывает достаточно 1 процедуры.

2.

Дексаметазон: 0,6 мг/кг в/м.

При отсутствии дексаметазона – преднизолон (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона).

Повторного ведения гормонов  не требуется.

Детям со стенозом 2 степени; при неэффективности будесонида, а также при невозможности проведения у детей до 3 лет (выраженное беспокойство).

3.

Ингаляции эпинефрина  проводят каждые 15-20 минут по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/1 мл) на одну ингаляцию (максимум 5 мл) – развести в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида – не более трех ингаляций.

В дополнение к дексаметазону.

4.

Назотрахеальная интубация термопластической трубкой значительно меньшего диаметра, чем нужно ребенку по возрасту, или коникотомия 

Детям со стенозом гортани 3-й степени.

5.

При необходимости используют увлажненный кислород.

В случае доказанной гипоксии.

6.

Сосудосуживающие капли в нос. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин, оксиметазолин 0,01-0,025%,

Ксилометазолин  0,05% (с 2 лет), у старших – более

концентрированные растворы

Острый бронхит (КР 2019)

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах при отсутствии инфильтративных

изменений в паренхиме легких (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме).

Острый простой бронхит – острый бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции. Рецидивирующий бронхит (РБ) – бронхит без явлений обструкции, эпизоды с частотой 2-3 раза в год в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ.

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторной вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо– и бокавирусы. Основные проявления воспаления бронхов - отек, гиперемия слизистой, повышенная выработка слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. При бронхите наблюдается гиперпродукция и повышение вязкости слизи за счет увеличения секреции муцинов, инфильтрации слизи воспалительными клетками и

клеточным детритом. Главные симптомы нарушения мукоцилиарного клиренса - кашель и одышка. Причинами кашля при этом становится стимуляция вагусных рецепторов гортани, глотки и интрапульмональных дыхательных путей.

Современные представления: антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) не показана. При бронхитах не эффективны противогистаминные препараты, электропроцедуры, горчичники, жгучие пластыри, банки. Госпитализация не требуется.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1.

Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки

2.

Дренаж грудной клетки

Стимуляция кашлевого рефлекса

3.

Противокашлевые средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле: бутамират (синекод): капли 4 р/день: детям 2-12 мес. – по 10 капель; 1-3 лет – по 15 капель, сироп: 3 р/день: детям 3-6 лет – по 5 мл; 6-12 лет – по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет – по 1-2 таб. в день. 

При отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции

Дополнительно по показаниям

4.

Противовирусные препараты: Озельтамивир (тамифлю) (капс. 0,075 г, порошок для приготовления суспензии 0,03 г.) –  2 мг/кг 2 р/сутки: дети старше 1 года до 15 кг – 30 мг 2 р/сутки; 15-23 кг – 45 мг 2  р/сутки; 23-40 кг – 60 мг 2 р/сутки; больше 40 кг – 75 мг 2 р/сутки. Курс – 5 дней.

Занамивир (реленца) (порошок для ингаляций, 1 доза – 5 мг). У детей старше 5 лет – по 2 ингаляции (5 мг×2) 2  раз в день – 5 дней с помощью дозированного спрея.

При симптомах гриппа. Лечение рекомендуется начинать в течение первых двух дней заболевания.

5.

Муколитические и отхаркивающие средства (мукорегуляторы):  амброксол (табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл). Детям 0-5 лет – по 7,5 мг, 6-12 лет – по 15 мг, >12 лет – по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: 0-5 лет – по 2 мл, старше 5 лет – по 2-3 мл 2 р/день.

При вязкой, трудно отделяемой мокроте

6.

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин внутрь старше 6 лет – по 200 мг 2-3 р/сут; от 2 до 6 лет    – по 200 мг 2 р/сут или по 100 мг 3 р/сут, до 2 лет – по 100 мг 2 р/сут.; карбоцистеин детям 2,5-5 лет – по 5 мл 2% сиропа 2 р/день, старше 5 лет – по 5 мл 5% сиропа 3 р/день или 10 мл 2% сиропа 3 р/день.

7.

При сохранении температуры ≥38° более 3 суток: дообследование (ОАК, R-графия органов грудной клетки)

Решение вопроса о необходимости антибактериальной терапии

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

Современные представления: детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.

1.

Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% р-р натрия хлорида, или в виде ДАИ со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 р/день:

·  сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или

·  фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

В случае первого эпизода

2.

Ингаляционные кортикостероиды через небулайзер: будесонид (пульмикорт) в суспензии, 250-500 мкг/сут, 2 р/день, коротким курсом до 3 дней.

При подостром и прогрессирующем характере проявлений, с гипоксемией (SaO2 <95%) или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов

Дополнительно по показаниям

Макролиды: джозамицин (вильпрофен) 40-50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10-14 дней.

Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями

Амоксициллин-клавулановая к-та: 70 мг/кг/сут курсом 5 дней.

Бактериальная инфекция, подтвержденная тяжестью и лабораторными маркерами

БРОНХИОЛИТ (КР 2021-2022-2023 (09.11.2021)

Острый бронхиолит (J21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто – у детей в возрасте до 1 года).

Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберерий и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких.

Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60-70%).

Клиника бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2-

5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной

температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой

экспираторного типа

Диагноз острого бронхиолита у детей – клинический, для постановки диагноза обычно

не требуется применение лабораторных, инструментальных и прочих исследований.

Современные представления: основной задачей терапии бронхиолита является нормализация функции внешнего дыхания. Важно обеспечить проходимость ВДП с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных отсосов. В тяжелых случаях (ДН от 2 степени и выше) – проводится оксигенация и гидратация.

Антибиотики не показаны за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее. Противовирусная терапия не проводится.

Ингаляционные ГКС не должны использоваться вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта.

Системные стероиды не следует применять вследствие их неэффективности.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1.

Адекватная гидратация. Основной путь – пероральный (выпаивание или через назогастральный зонд). При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная гидратация глюкозо-солевыми растворами. Следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор декстрозы (глюкозы).

Учитывая вероятность развития СНСАДГ, а также риска развития отека легких, объем в/в инфузий следует ограничивать – не более 20 мл/кг/сутки.

2.

Туалет носа с отсасыванием слизи.

Обязательная процедура.

3.

Кислород увлажненный

При SаО2 ≤ 92-94%

4.

Бронхоспазмолитики (β2-агонисты короткого действия) используют через небулайзер по потребности, не более 3-4 раз в день:

·  сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл.

·  фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель (0,5 мл).

Получение эффекта через 20 минут (рост SaO2, уменьшение ЧДД на 10-15 в 1 мин., снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) оправдывает продолжение ингаляционной терапии.

При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронхоспазмолитиков не имеет смысла.

Контрольная пульсоксиметрия мониторирование

АД, ЧСС, ЧДД, диуреза).

4.

Гипертонический (3%) раствор натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер  

Рекомендуется Американской академией педиатрии

ЭПИГЛОТТИТ (КР 2020)

Современные представления: эпиглоттит – бактериальное воспаление надгортанника, сопровождающееся закрытием просвета гортани. Этиология: H. influenzae тип b (до 90%), реже  S. pneumoniae, S. aureus. Клиническая картина: боли в горле, слюнотечение, дисфагия, инспираторная одышка при слабо выраженных катаральных явлениях. осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится  только  в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи  в  связи  с  высокой  вероятностью  развития  рефлекторного  спазма  мышц гортани и, как следствие, асфиксии В короткие сроки развивается полиорганная недостаточность, отек головного мозга.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1

Догоспитальный этап

1. Показана немедленная госпитализация в ОРИТ профильного стационара (инфекционного или соматического).

2. Подозрение на эпиглоттит требует экстренной помощи. Ребенка укладывают на бок, вводят антибактериальный препарат в/м:

·         Амоксициллина-клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) в/в, 90 мг/кг/сут. внутривенно 

·         Цефотаксим  150  мг/кг/сут  или

·         Цефтриаксон 100 мг/кг/сут.;

3. При эпиглоттите запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство.

Осмотр ротоглотки может привести к асфиксии.

2.

Транспортировка осуществляется машиной СП в положении сидя на фоне кислородотерапии (желательно на руках родителей). Врач должен быть готов к немедленной интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии. По возможности лучше провести ее до транспортировки.

3.

Госпитальный этап

1. Основа терапии – немедленная интубация трахеи (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

2.Антибактериальная терапия:

·  Цефотаксим 150 мг/кг/сут или цефтриаксон 100 мг/кг/сут;

·  При неэффективности (S. aureus!) в/в оксациллин 150 мг/кг/сут + аминогликозид клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг/сут.

Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.

Пневмония (КР 2022)

Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки

На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, полисегментарные и интерстициальные пневмонии

Современные представления: в России пневмонии диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме, признавая их бактериальную этиологию.

Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней,

Основным фактором риска являются ОРИ, инфицирование новым штаммом пневмотропа (метапневмовирус и бокавирус), наличие старшего ребёнка в семье.

Критериями диагностики ВП являются:

наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Анализ крови помогает дифференцировать пневмонии и осложнения (лейкоцитоз, СРБ, ПКТ).

Этиотропная терапия пневмоний эмпирическая, поскольку экспресс-диагностика недоступна, серологическое исследование носит ретроспективный характер.

АБ терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии и при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. При неосложненных пневмониях используют оральные средства. При достижении эффекта парентеральных АБ следует перейти на оральный препарат (ступенчатая терапия).

Показание к замене АБ – отсутствие эффекта в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часа – при тяжелой пневмонии.

Назначение противогрибковых препаратов не оправдано.

Лечение нетяжелых   пневмоний возможно на дому.

Показания для госпитализации: снижение сатурации (SaO2) менее 92%, признаки ДН: ЧДД – более 70 в минуту для детей первого года жизни, более 50 – для старших детей.

Антибактериальное лечение внебольничных пневмоний

1.

Препарат 1 выбора – амоксициллин/клавунат в дозе 45-90 мг/кг/сут.

У детей 1-6 мес. амоксициллин/клавунат в дозе от 50 мг/кг/сут в 2 приёма – внутрь или в/в.

Альтернатива – в/в цефотаксим 100 мг/кг/сут. или в/в, в/м цефтриаксон 50 мг/кг/сут.

Получившим ранее АБ – удвоить дозу амоксициллин/клавунат до 100 мг/кг/сут или назначить меронем 30-40 мг/кг/сут.

При подозрении на метилрезистентный стафилококк (MSSK) –   ванкомицин 30-40 мг/кг/сут.

При аспирации пищи – средства, действующие на кишечную флору.

У детей старше 6 мес. –амоксициллин/клавунат в дозе от 50 мг/кг/сут. Доза  удваивается у ранее леченных антибиотиками и детей из интернатов.

Не применяются ЦС 1 поколения (цефалексин) и 3-го поколения (цефиксим, цефтибутен).

При подозрении на атипичную флору назначаются внутрь макролиды, лучше 16-членные (джозамицин 40-50 мг/кг/сут. в 2 приема). Комбинация АБ при осложненных формах. При подозрении на стафилококк – в/м оксациллин 100 мг/кг/сут + гентамицин 7,5 мг/кг/сут (амикацин 15 мг/кг/сут) 1 раз/день (у получавших ранее ванкомицин); при анаэробной пневмонии – в/в амоксициллин/клавунат в дозе от 90 мг/кг/сут в 2 введения или клиндамицин в/в 15-25 мг/кг/сут в 3-4 введения детям старше 3 лет, либо цефотаксим 50 мг/кг 3 раза в сутки (цефтриаксон 80 мг/кг 1 р/день) + метронидазол 7,5 мг/кг/сут, в/в. Курс 5-7 дней.

Этиология у детей

1-6 мес.: кишечная флора, стафилококк, стрептококк, листерии,                 

C. trachomatis;

6 мес.-5 лет: пневмококк, Hib; 

6-15 лет: пневмококк, стрептококк, M. pneumoniae.

Антибактериальное лечение внутрибольничных пневмоний

1.

Выбор препарата проводится эмпирически, смена на альтернативный препарат при отсутствии эффекта производится через 24-36 часов. При тяжелых пневмониях – комбинация препаратов (в/в, в/м защищенные пенициллины, карбопинем, вакомицин, цефипим, аминогликозиды, макролиды), в крайне тяжелых случаях – при грамотрицательной, в том числе псевдомонадной этиологии, может использоваться ципрофлоксацин (20 мг/кг × 2 р/день, в/в), рифампицин (10-20 мг/кг/сут в/в 1 р/день). Курс 10-14 дней.

Этиология: стафилококк, клебсиеллы, псевдомонады, Hib.

Антибактериальное лечение пневмоний у детей с иммунодефицитом

1.

Эмпирически используются цефалоспорины 3 поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

При пневмоцистозе используют ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприма), противогрибковые препараты.

Длительность терапии – 3 недели.

Этиология: пневмоцисты, ЦМВИ, грибами (Candida, Aspergillus)

Антибактериальное лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний

Назначают  защищенные пенициллины или цефалоспорины 2 поколения, альтернатива – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При поздних вентилятор-ассоциированных пневмониях (ВАП) – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды, цефепим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин. При устойчивости к ванкомицину стафилококков и энтерококков – линезолид (10 мг/кг в/в каждые 8 часов детям младше 12 лет, 600 мг  в/в каждые 12 часов – детям старше 12 лет).

Этиология: до 72 часов – аутофлора больного, с 4 сут. – псевдомонады, серрации, клебсиеллы.

Дополнительно по показаниям

1.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2.

Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% под контролем пульсоксиметрии

При отсутствии улучшения – интубация трахеи и ИВЛ

3.

При дегидратации – обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/кг/сут.

Коллоидные растворы должны составлять 1/3

объема

4.

При фебрильной лихорадке – назначение жаропонижающих средств: парацетамола в РД 10-15 мг/кг  или ибупрофен 5-10 мг/кг массы тела;

в/м введение 500 мг/мл раствора метамизола натрия  0,1 мл на год жизни, 20 мг/мл р-ра папаверина детям до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше года – 0,1-0,2 мл на год в сочетании с 20 мг/мл раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.

Метамизол вызывает риск агранулоцитоза лейко- и тромбоцитопении, аллергических реакций, нарушений функций почек

5.

Немедикаментозная терапия, включая физические методы удаления мокроты, в остром периоде пневмонии не играет существенной роли.

Амбулаторно – ЛФК, дыхательная гимнастика.

Электропроцедуры излишни

7.

Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии

Бронхиальная астма (БА) на этапе первичной помощи (КР 2021)

Современные представления: БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной гиперреактивностью, преимущественно обратимой бронхиальной   обструкцией (бронхоспазм, воспаление – отек слизистой, гиперсекреция, дискриния), возникающей под действием различных триггеров. Бронхиальная  гиперреактивность  –  функциональное  нарушение,  проявляющееся  эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Обострение  бронхиальной  астмы  –  эпизоды  нарастающей  одышки,  кашля,  свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1

Современные цели терапии БА [1]:

- Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени;

-  Минимизация  рисков  будущих  обострений  БА,  фиксированной  обструкции  дыхательных

путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

-  У  каждого  пациента  с  БА  рекомендуется  оценивать  контроль  симптомов,  риск  развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств

При  лечении  БА  рекомендуется  использовать  ступенчатый  подход,  корректируя  объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА

У  детей  до  5  лет  регулярная  терапия  может  начинаться  с  низких  доз  ИГКС,  с  2  лет  – монотерапия  АЛТР,  кромонами  (АТХ  –  Антиаллергические  препараты  (исключая

глюкокортикостероиды).  Предпочтение  в  доставке  ИГКС  отдается  небулайзерной  терапии  у детей (с 6 мес.  –  будесонид суспензия, с 6 лет  –  также беклометазон), с

1 года – флутиказон со спейсером.

На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной

терапии и КДБА для купирования симптомов.

Основной задачей купирования приступа БА является нормализация функции внешнего дыхания и борьба с гипоксией. Препаратами выбора являются β-агонисты независимо от тяжести приступа.

Ингаляционные глюкокортикостероиды должны вводиться через небулайзер, что связано с неспособностью пациента при тяжелом приступе развить достаточную скорость вдоха.

Системные стероиды крайне эффективны.

Антибиотики не показаны, так как триггером БА, чаще выступают вирусные инфекции. Противовирусная терапия не проводится.

Аминофиллин (эуфиллин) может быть применен в ОРИТ при жизнеугрожающем бронхоспазме, резистентном к максимальным дозам β-агонистов и ГКС. Нагрузочная доза 6-10 мг/кг идеальной массы тела за 20 мин под контролем ЭКГ с последующей длительной инфузией 0,9 мг/кг идеальной массы тела. Рекомендуется контроль теофиллина в плазме.

Последовательность мероприятий

Особые указания

1

Начало терапии –  сальбутамол ДАИ (100 мкг/1доза) по 2 дозы каждые 20 минут через спейсер, до 6-10 вдохов в течение 1 часа. При тяжелом приступе время между ингаляциями может быть сокращено до 2 минут. Далее – каждые 1-4 ч.

Дополнительные показания к госпитализации при тяжелом приступе:

·    ребенок задыхается, не может говорить или пить;

·    центральный цианоз;

·    втяжение межреберий, кряхтящее дыхание;

·    не прослушивается дыхание при аускультации

·    при неэффективности 10 доз β-агонистов, следует доставить больного в стационар.

2

При неэффективности сальбутамола – добавить  ипратропия бромид (атровент) или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер по 2 кап/кг, максимально 10 капель (0,5 мл) детям ≤6 лет и 20 капель (1,0 мл) детям старше 6 лет, либо 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер.  

непрерывная ингаляция препарата через небулайзер в момент доставки в стационар.

3

Кислород увлажненный. Скорость подачи для детей младше 2 мес. – 0,5-1 л/мин, 2 мес.-5 лет – 1-2 л/мин, старше 5 лет – 2-4 л/мин.

При SаО2 ≤ 92-94%

4

Суспензия будесонида через небулайзер по 500-1000 мкг каждые 6-8 ч. (до 2000 мкг в сутки) на  несколько дней до улучшения и возврата к базовой терапии.

Максимальная доза может быть увеличена по клиническим показаниям

5

Преднизолон перорально детям 2-5 лет до 20 мг/сут, 5-12 лет до 30-40 мг/сут или в/в 1-2 мг/кг на 1 введение до 6 р/сут, максимально 500 – 1200 мг (для подростков)

Дети, получавшие гормоны per os 2 мг/кг/сут, максимально до 60 мг/сут. Длительность назначения системных глюкокортикоидов 3-5 дней.

Внутривенный и пероральный способы введения ГКС имеют близкую эффективность. Дозирование  5-6 мг в/в введенного соответствует  1 мг per os.

Таблетированные ГКС более предпочтительны  (манипуляция не причиняет боли детям).

Базисная терапия должна быть пересмотрена в сторону увеличения

Любое обострение требует немедленного пересмотра базисной терапии