Введение в патологию. Общее понятие о болезни. Методы обследования больных

ЛЕКЦИЯ   №   1.  Введение   в   патологию.   Общее   понятие   о   болезни.   Методы обследования больных. ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Предмет «общая патология», его роль и задачи в подготовке фармацевтов. 2. Основные   положения   учения   о   болезни.   Причины   и   механизм   возникновения болезней.   Понятие   об   этиологии   и   патогенезе.   Значение   внешних   и   внутренних факторов в возникновении, развитии и исходе болезни. 3. Основные закономерности патогенеза, его фазы и составные части.  4. Симптомы, синдромы. Диагноз как совокупность симптомов. 5. Периоды болезни, формы, течение, исходы. Смерть: виды, стадии, признаки. 6. Вклад основоположников отечественной медицины (Н.И. Боткина, И.П. Павлова, Н.И. Пирогова) в развитии науки 7. Субъективные   и   объективные   методы   обследования.   Субъективные   методы (жалобы, история болезни, история жизни, факторы риска). Объективные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).  8. Исследования   пульса:   определение,   характеристика   по   количеству   ударов, напряжению,   наполнению.   Симметричность   пульса,   дефицит   пульса.   Техника измерения пульса. 9. Артериальное давление – систолическое, диастолическое, пульсовое. Тонометр, его устройство, принцип работы. Измерение артериального давления. Внесение данных в индивидуальный лист. Гипотензия, гипертензия. 1. Предмет «общая патология», его роль и задачи в подготовке фармацевтов. 10.Дополнительные   методы   исследования.   Лабораторные   методы:   клинические, биохимические,   иммунологические,   бактериологические.   Сбор   материала   на исследование.     Инструментальные   и   функциональные   методы   исследования. Принципы   подготовки   пациентов   к   рентгенологическим,   ультразвуковым, эндоскопическим методам исследования. Общая патология – это   наука   об   общих   закономерностях   патологических процессов,   которые   лежат   в   основе   любой   болезни   независимо   от   причин   ее вызывающих, индивидуальных особенностей организма, условий окружающей среды и методов исследования,  которая изучает конкретные причины, механизмы и общие закономерности   возникновения,   развития   и   исхода   различных   патологических процессов,   патологических   состояний,   болезней   и   принципы   их   профилактики   и лечения. Объектом изучения дисциплины «патология» является болезнь, больной человек  вообще, в  то время  как  объектом  изучения  клинических  наук  является больной человек с конкретными проявлениями болезни. Задачи патологии: Основные задачи патологии заключаются в понимании и изучении:     генетических,   генетических, патофизиологических   исследований   для   формирования   представления   о закономерностях и механизмах   работы органа или системы органов, лежащих в основе   резистентности   организма,   возникновения,   развития   и   исхода   болезни, ведущих типовых патологических процессов;  −   биохимических,   морфологических, − базисных закономерностей развития патологических процессов  и восстановления функционирования различных органов и систем организма;  −   принципов   профилактики   и   лечения   основных   патологических   процессов   и заболеваний «Патология» состоит из трех основных разделов: первом разделе «Общая нозология» (греч. nosos — болезнь, logos — учение), т. е. общем   учении   о   болезни,   рассматривается,   почему   возникает   болезнь   (общая этиология) и как она формируется, развивается и заканчивается; Второй   раздел  «Учение   о   типовых   патологических   процессах»   включает рассмотрение типовых патологических процессов: К ним относятся: повреждение, воспаление,   расстройства   местного   кровообращения,   гипоксия,   лихорадка, инфекционный   процесс,   типические   нарушения   обмена   веществ,   дистрофии, опухолевый рост, экстремальные состояния   1)  развивающихся  на  действие  многих, самых  разнообразных  по своей  природе раздражителей;  2) имеющих, несмотря на различие причинных факторов, общие механизмы своего развития;  3)   являющихся   составляющими   компонентами   многих   или   большинства заболеваний. Третий раздел  «Учение о типовых формах патологии тканей, органов и систем» называют   частной   патологией.   Он   изучает   общепатологические   аспекты,   общие закономерности возникновения, развития и завершения типовых форм патологии, нарушения   и   восстановления   различных   органов   и   систем   (сердечно­сосудистой, дыхательной,   нервной,   эндокринной   и   формирует   принципы   их   диагностики, терапии и профилактики. 1. Основные положения учения о болезни. Причины и механизм возникновения болезней. Понятие об этиологии и патогенезе. Значение внешних и внутренних факторов в возникновении, развитии и исходе болезни. Основные закономерности патогенеза, его фазы и составные части. Норма —   это   ситуационный   оптимум,   характеризующийся   совокупностью стандартных морфологических, биохимических и физиологических показателей нозологии — учения о болезни — и является установление различия между  болезнью и здоровьем. Болезнь (от лат. morbus) — главное понятие нозологии и патологии Болезнь – есть   нарушение   жизнедеятельности   организма,   вызванное   действием чрезвычайного   раздражителя,   характеризующееся   снижением   работоспособности, приспособляемости   организма   к   условиям   окружающей   среды   и   одновременным развитием   не   только   патологических,   но   и   противостоящих   им   компенсаторных реакций, направленных на восстановление или нивелирование дефектов функций и структур, то есть лежащих в основе выздоровления Этиология—   представление   о   причинах   и   условиях   возникновения   болезни   и комплексе неблагоприятных условий (внешних и внутренних), при наличии которых причина может проявить свое болезнетворное действие и вызвать развитие болезни. Различают общую и частную этиологию. Общая этиология  — раздел патологии, изучающий возможные причины и условия развития болезни, как общебиологическое явление, основная категория патологии.  Частная этиология  ­ причины и условия  возникновения определенного заболевания (пневмонии, аппендицита, является частью клинических дисциплин Причина – это фактор, вызывающий заболевание и придающий ему специфические черты, без воздействия которого болезнь невозможна. Различают внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) причины болезни.  К экзогенным причинам относят:   химические (яды, токсины, щелочи, кислоты)  физические   (механические,   термические,   радиационные,   электрические  воздействия)  биологические   (действие   микробов,   простейших, повреждение, вызываемое паразитами животного происхождения)    вирусов,  социальные факторы, включающие в себя и факторы информационной природы.   грибков;     отвечать     организма изменением дифференцировано  Эндогенные причины связаны с наследственностью, конституцией Причиной  наследственных   болезней  являются   различного   рода   дефекты генетического аппарата. Патогенез – механизм возникновения, развития и исхода болезни. Патогенез подразделяется на общий и частный. Общий   патогенез  –   раздел   патогенеза,   рассматривает     общие   закономерности формирования и развития болезней и патологических процессов вне зависимости от их нозологической формы, изучаются на кафедрах патологии и патофизиологии. Частный патогенез изучает конкретные механизмы развития определенной болезни и рассматривается при изучении клинических дисциплин. Реактивность (от лат. reactio — противодействие) —  Способность жизнедеятельности на действие раздражителей и поддерживать гомеостаз. Реакция — это изменения обмена, структуры и функции в ответ на раздражение биологической системы. Резистентность  (от   лат.   resistere   —   противостоять,   сопротивляться)   — устойчивость организма к действию патогенных факторов. Патологическая реакция — неадекватная и биологически нецелесообразная, во многом бесполезная, часто кратковременная реакция организма на воздействие обычного   или   чрезвычайного   раздражителя,   как   правило,   не   сопровождающаяся нарушением работоспособности Патологический процесс  —  болезненное   изменение   структуры   и   функций, возникающее   при   повреждении   ткани,   органа   или   системы,   включающее   в   себя определенное   сочетание   различных   местных   и   общих   патологических   и компенсаторных реакций, возникающих в организме. Патологическое состояние  —   медленно   развивающийся   патологический процесс,   его   следствие,   относительно   стойкое   отклонение   от   нормы,   имеющее биологически отрицательное значение для организма Ремиссия (от лат. remissio — уменьшение, ослабление) — временное улучшение в состоянии больного, характеризующееся затуханием основных проявлений болезни, иногда обратное развитие некоторых из них, кажущееся выздоровление, неизменно сопровождающееся   повторным   возобновлением   симптомов   болезни   или   ее обострением. Рецидив  (от лат. recidivus — возобновляющийся) — возобновление проявлений, возврат   симптомов   болезни   или   ее   усугубление   после   более   или   менее продолжительной ремиссии. Осложнение  (от   лат.   complicatio)   —   присоединившийся   к   основному заболеванию дополнительный патологический процесс, не обязательный при данной патологии, нередко не связанный с его причиной, а обусловленный различного рода нарушениями, возникшими в ходе развития болезни. Классификации болезней базируются на основании определенных критериев:  по этиологии – на основе общности причин, их вызывающих, и различают:  инфекционные (вызванные микробом, вирусом) и   неинфекционные (травматические:  под   действием   химических,   термических,   механических   и   др.   факторов, алиментарные и др.),   паразитарные болезни (амебиаз, глистная инвазия),   болезни, обусловленные интоксикацией организма:   по патогенезу - в основе лежит общность механизма развития различают: профессиональные,  пищевые аллергические   воспалительные заболевания,  коллагенозы,  опухоли                 по топографо-анатомическому признаку   ­ болезни крови, сердца, мозга, легких, но изолированного поражения отдельного органа не бывает  по возрастным и половым признакам  различают: детские   болезни, болезни старческого возраста, женские болезни  наследственные болезни  особая группа, различают:  на   собственно   наследственные,   в   которых   роль   генетических нарушений имеет решающее значение (гемофилия, болезнь Дауна) болезни   с   наследственной   предрасположенностью   (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет).  По характеру течения заболевания выделяют:  острые болезни продолжаются от 2–3 дней до 2–3 недель  подострые — от 3 недель до 3 месяцев хронические — свыше 6 месяцев рецидивирующие болезни,   по тяжести состояния больного  тяжелой,  средней и  легкой степени тяжести заболевание Сейчас   приобретает   значимость   экологическя   классификация   болезней,   учитывающая условия обитания человека, общность экологических факторов среды обитания (краевая или   географическая   патология),   профзаболевания,   «болезни   цивилизации».   В   развитии последних   основное   значение   имеют   напряженный   ритм   жизни   (в   первую   очередь городской), гиподинамия, несбалансированное питание, загрязнение среды, значительная информационная нагрузка, избыточный шум. Симптомы, синдромы. Диагноз как совокупность симптомов. ДИАГНОСТИКА – наука о методах распознавания болезни ДИАГНОЗ – краткое врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного. СИМПТОМ – проявление жалоб больного и объективных признаков болезни. СИНДРОМ – совокупность симптомов. ПРОГНОЗ – предположительное завершение болезни ИСХОД – настоящее завершение болезни 2. Периоды болезни, формы, течение, исходы. Смерть: виды, стадии, признаки. Периоды болезни: Первый   период   болезни  —   скрытый,   латентный   или   инкубационный   (применительно   к инфекционным   болезням)   от   момента   действия   раздражителя   (механического, химического,   физического   фактора,   вируса,   микробов   и   т.   д.)   до   момента   проявления первых   признаков   заболевания. Внешне   чаще   этот   период   болезни   обычно   ничем   не проявляется. Второй период заболевания — продромальный. Это период от момента появления первых, еще неясных проявлений до выраженных симптомов болезни, в этот период, развиваются общие   для   многих   заболеваний:   общее   недомогание,   разбитость,   небольшое   повышение температуры и еще трудно правильно поставить диагноз. Третий   период  —   период   выраженных   клинических   проявлений,   все   характерные симптомы болезни наиболее выражены. исход   болезни  —   завершающий   период,   последний   этап   течения   болезни,   может   быть различным:       полное   выздоровление  –   процесс,   который   ведет   к   ликвидации   проявлений, вызываемых болезнью, и восстановлению единства организма со средой, у человека, прежде всего, к восстановлению трудоспособности неполное выздоровление – после перенесенной болезни в организме еще остаются на какой­то срок обычно нетяжелые изменения, нарушения в каком­то органе переход   в   патологическое   состояние  –   ситуация,   при   которой   в   результате перенесенной болезни в организме остаются стойкие структурно­функциональные патологические изменения (анкилоз сустава, порок сердца) переход   в   хроническое   заболевание  ­   течение   болезни   приобретает   длительный характер, с длительными периодами ремиссии смерть  –   когда   резервы   организма,   его   компенсаторно­приспособительные возможности исчерпаны или по каким­либо причинам организм не смог должным образом   их   мобилизовать   наступает   самый   неблагоприятный,   роковой   исход болезни Смерть: виды, стадии, признаки. Смерть ­ это прекращение жизни, которое характеризуется утратой функций организма. В медицине   выделяют   две   категории   смерти   —   смерть   насильственную   и   смерть ненасильственную. Виды смерти:   естественная или   физиологическая смерть ­   возникает   в   старосте   от   угасания процессов метаболизма и прекращения функций; патологическая   смерть или   смерть   от   болезней   ­   возникает   с   процессами несовместимыми с жизнью. o o o внезапная или   скоропостижная   смерть   ­   человек   погибает   на   фоне кажущегося здоровья (расстройство кровообращения, инсульт); клиническая смерть ­ обратимый этап умирания для которого характерно остановка дыхания, кровообращения, но сохраняется обмен веществ в мозге; биологическая   смерть ­   необратимый   этап   умирания   для   которого характерно   прекращение   обмена   веществ   в   мозге   и   в   дальнейшем   во   всех остальных системах. Характеристика смерти: 1. 2. 3. 4. 5. 6.  остановка сердцебиения и дыхания; охлаждение трупа; трупное высыхание; помутнение роговицы; появление жёлто­бурых пятен (трупные пятна); трупное   окоченение   через   2­6   часов.   Через   24­32   часа   окоченение   всей мускулатуры. Через 2­3 суток окоченение исчезает. I   этап — Клиническая   смерть —   начальный   этап   смерти,   обратимый   этап умирания,   переходный   перилд   между   жизнью   и   смертью,   продолжается   с   момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС до момента развития необратимых изменений в коре головного мозга, в среднем 6—10 минут, при этом прекращается реакция на любые раздражители — исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. Длительность зависит от физического состояния организма на момент смерти и самих причин смерти; в условиях гипотермии, может длиться до 30 минут и более. В это время возможна реанимация организма, если реанимирование не удалось или не было проведено, наступает II  этап. Признаки клинической смерти К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, асистолия.  Кома   диагностируется   на   основании   отсутствия   сознания   и   по   расширенным зрачкам, не реагирующим на свет.  Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки.  Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на 2 сонных артериях. II этап — Биологическая смерть  (истинная смерть)   — полное и необратимое прекращение   физиологических   процессов   в   клетках   и   тканях,   середина   процесса умирания организма.   Начинается   в   интервале   между   3   и  14   минутами   и   заканчивается   несколькими   часами (вплоть до суток ) после смерти организма в обычных условиях. Современная медицина не способна реанимировать организм на данном этапе смерти. После наступает III этап. Признаки биологической смерти:  Отсутствие реакции глаза на надавливание.  Помутнение роговицы (признак Луи), образование треугольников высыхания (пятна Лярше).  Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавливании глазного яблока зрачок   трансформируется   в   вертикальную   веретенообразную   щель,   похожую   на кошачий зрачок (см. Признак Белоглазова).  Абсолютными признаками наступившей биологической смерти являются трупные явления. В дальнейшем обнаруживаются трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение, затем трупное расслабление, трупное разложение.  Трупное   окоченение   и   трупное   разложение   обычно   начинаются   с   мышц   лица,   верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона,   температуры   и   влажности   окружающей   среды,   причины   развития   необратимых перемен в организме.  III этап — Окончательная смерть — завершающий этап смерти.  Смерти предшествует терминальное состояние Терминальное состояние — это   обратимое   угасание   функций   организма, предшествующее   биологической   смерти,   когда   защитно­компенсаторные   механизмы оказываются   недостаточными,   чтобы   устранить   последствия   действия   патогенного фактора на организм без помощи извне, самостоятельно.  Выделяют 3 стадии этого состояния:     преагональный   период   ­     резкое   нарушение   кровообращения   (падает кровяное давление, снижены УОК и МОК, замедляется скорость кровотока), развивается одышка, нередко — спутанность сознания,  агония,  клиническая смерть. 3. Вклад основоположников отечественной медицины (Н.И. Боткина, И.П. Павлова, Н.И. Пирогова) в развитии науки Родоначальником науки патологии является В. В. Пашутин (1845–1901), который на медицинском   факультете   Казанского   университета   в   1874   г.   начал   читать самостоятельный   курс   патологии,   основав   кафедру   общей   и   экспериментальной патологии.   Именно   с   этой   даты   берет   свое   начало   новый   этап   развития   общей патологии — патофизиологии в России, а в последующем и за границей. Н.И. Боткин – русский врач-терапевт и общественный деятель, создал учение об организме как о едином целом, подчиняющемся воле Николай Иванович Пирогов  «Нет   медицины   без   хирургии   и   нет   хирургии   без анатомии» ­  изложил свое кредо ученый­хирург Хирургу   Пирогову   принадлежат   замечательные   исследования   по   патологической анатомии,   которые   и   сейчас   не   утратили   своей   ценности.   О   масштабах патологоанатомических исследований великого хирурга свидетельствует, например, тот факт, что в его труде «Патологическая  анатомия азиатской холеры» (1850) обобщены и проанализированы результаты свыше 1000 вскрытий, произведенных им в годы холерных эпидемий в Дерпте (1830) и в Петербурге (1848).  И.П. Павлов создатель   науки   о   высшей   нервной   деятельности,   физиологической   школы; что разделил всю совокупность физиологических рефлексов на условные и безусловные рефлексы. В1904   году   И.   П.   Павлову   была   врученаНобелевская   премия   за исследование   функций   главных   пищеварительных   желёз   —   он   стал   первым российским Нобелевским лауреатом 4. Субъективные и объективные методы обследования. Субъективные методы (жалобы, история болезни, история жизни, факторы риска). Объективные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Методы диагностики внутренних болезней. Включает в себя три раздела:  СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ (РАСПРОСС) состоит из 3  anamnesis  morbi(история   настоящего моментов   беседы   с   больным:   жалобы, заболевания) anamnesis vitae(история жизни) 1. ЖАЛОБЫ – одышка, боль, кашель, повышение температуры 2. ANAMNESIS MORBI(история настоящего заболевания) выясняют следующие вопросы:    когда началось заболевание как началось заболевание(остро или постепенно) с   чем   больной   связывает   начало   заболевания(например   переохлаждение,   стресс, контакт с больным) как протекало заболевание(динамика симтомов, их появление или затухание, частота и причины обострения) поводилось ли какое нибуть исследование, его результаты проводилось ли лечение, его эффективность.  общебиографические данные:   3. ANAMNESIS VITAE(история жизни) состоит из следующих моментов:  ­когда, где родился ­возраст родителей ­тип вскармливания ­как рос и развивался (не отставал ли в развитии от сверсников), образование профессиональный анамнез: эпидемиологический анамнез (эпиданамнез):  жилищно­бытовые условия: ­где живет(квартира или частный дом, удобства в доме или нет) ­семейное положение ­режим питания(регулярность, пристрастия, сбалансированность) ­вредные привычки  ­возраст начала трудовой деятельности ­характер труда(физический, связан с напряжением зрения, внимания, малоподвижный) ­режим труда(суточный, ночной, не нормированный, частые командировки) ­условия труда(на улице, неотапливаемое, душное помещение, сквозняки) ­наличие профвредностей(шум. Пыль, вибрация, работа с ядами,солями тяжелых металлов, радация)  ­чем болел в детстве(детские инфекции) ­чем   вообще   болел   в   жизни(туберкулез(tbc),   вирусный   гепатит,   венерические   болезни, травмы или операции(указать в каком году), контакты больного(например при эпидемии гриппа)) ­выезд за пределы региона(населенного пункта, района, области, страны) проживания  ­выясняют состояние здоровья близких родственников ­наличие в семье наследственных заболеваний(психических, соматических, генетических)  ­наличие непереносимости лекарств, продуктов питания, предметов бытовой химии.  ­сроки и частота пребывания на больничном листе в году ­социальный статус(пенсионер, инвалид, учащийся, работающий) После сбора анамнеза приступают к объективному обследованию.  ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ включает: 1. ОСМОТР 2. ПАЛЬПАЦИЯ(ощупывание) 3. ПЕРКУССИЯ(выстукивание) 4. АУСКУЛЬТАЦИЯ(выслушивание) 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ 6. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ Объективное   обследование   начинают   с   общего   осмотра   и   далее   по   системам, последовательно   определяя   сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем.  семейный и наследственный анамнез: состояние   дыхательной,   аллергоанамнез: страховой анамнез: 1. ОСМОТР можно разделить на общий и местный При общем осмотре оценивают:  ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: ­удовлетворительное  – больной активен, общителен, трудоспособность полностью сохранена, сознание ясное; ­средней тяжести  –   движения   ограничены,   возможно   вынужденное   положение, способен обслуживать себя, общается неохотно, сознание ясное, выражение лица может быть болезненное; ­тяжелое – больной в постели, малоподвижен, положение чаще вынужденное, возможно нарушение   сознания,   способность   к  самообслуживанию   снижена,   возможно  нарушение жизненно важных функций; ­крайне тяжелое  –   больной   пассивен,   значительно   нарушено   сознание   вплоть   до полной потери, жизненно важные функции нарушены, не способен к самообслуживанию.  СОЗНАНИЕ – может быть ясным и спутанным. ­ясное  –  больной активен, адекватно и четко отвечает на вопросы, ориентируется в месте времени и пространстве. По степени нарушения сознания выделяют: ­ступор –  оглушенность, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием, речь замедлена; ­сопор - больной как во сне, его из этого состояния можно вывести громким окриком, тормошением,   хлопком   в   ладоши,   реагирует   на   болевые   раздражители,   ориентация нарушена; ­кома  –   бессознательное   состояние   с   полным   отсутствием   реакции   на   внешние раздражители, расстройство жизненно важных функций; ­обморок  –   кратковременная   потеря   сознания   вследствии   острого   нарушения кровообращения; ­делирий  –   чрезмерное   возбуждение   с   нереальностью   ощущений,   галлюцинациями, бредом(например «белая горячка»).  ПОЛОЖЕНИЕ – различают активное, пассивное и вынужденное положение. ­  активное положение  –   у   больных   при   легком   течении   заболевания   или   в начальной   стадии   тяжелого,   больной   легко   изменяет   свое   положение   в   пространстве: ходит, сидит, переворачивается в постели; ­пассивное положение – бывает при бессознательном состоянии, в случае крайней слабости, больной лежит неподвижно, нуждается в постороннем уходе; ­вынужденное положение – больной принимает для облегчения своего состояния при различных заболеваниях.  ТЕЛОСЛОЖИЕ   –  включает   в   себя   измерение   роста,   веса.   определения   типа телосложения. Выделяют астенический,  гиперстенический  и нормостенический типы телосложения. ­ Астенический тип ­ продольные размеры преобладают над поперечными, конечности длиннее туловища, грудная клетка преобладает над животом. Сердце и паренхиматозные органы относительно малы, кишечник короткий. АД снижено. ­Гиперстенический тип  –   поперечные   размеры   преобладают   над   продольными, туловище   длинное,   конечности   короткие.   Внутренние   органы   относительно   больших размеров. АД повышено, гипермоторика ЖКТ. Больные упитаны, массивны. ­ Нормостенический тип среднее между первым и вторым. При  оценке  осанки  и   походки  в   норме   голова  держится  прямо,  прямо  сидит  и   стоит. Походка   у   здорового   человека   уверенная,   твердая,   движения   свободные.   Нарушения отмечаются у тяжелобольных, при патологии позвоночника, костной системы, травмах. Местный осмотр проводят сверху вниз, начинают с головы.  ОСМОТР ГОЛОВЫ При осмотре головы можно обнаружить: ­ гидроцефалию – большие размеры головы при водянке головы  ­ микроцефалию – малые размеры головы при врожденном умственном недоразвитии ­  «башенный череп»  ­   квадратная   голова   –   уплощенная   сверху   с   выдающимися лобными буграми при сифилисе или рахите  ОСМОТР ЛИЦА 1. Одутловатое лицо – при патологии почек, сердечной недостаточности, вследствии общего отека. 2.Лицо Корвизара – отечное,   желтовато­бледное   с   цианотичным   оттенком,   рот полуоткрыт, губы цианотичны – при сердечной недостаточности. 3. Лихорадочное лицо – гиперемия кожи, блестящие глаза, сухость губ, выраженное возбуждение. 4. «Митральное лицо»  ­ моложавый вид, цианотичный румянец щек и кончика носа («митральная бабочка») – при митральном пороке сердца. 5. Акромегалия  –   увеличение   выступающих   частей   лица(нос,   подбородок,   скулы, надбровные дуги), редкие зубы. 6. Микседематозное   лицо  –   глазные   щели   узкие,   контуры   лица   сглажены,   лицо одутловатое,   мимика   вялая,   румянец   на   бледном   лице   как   у   куклы   –   при гипотиреозе(гипофункции щитовидной железы). 7. facies basedovica (лицо Базедова)  –   глазные   щели   расширены,   блеск   глаз, выражение   испуга,   экзофтальм(пучеглазие),   оживленная   мимика   –   при   гиперфункции щитовидной железы(тиреотоксикозе). 8. Лунообразное лицо – интенсивно красное, лоснящееся с ростом усов и бороды на лице у женщин – при болезни Иценко­Кушинга(гиперфункция коры надпочечников). 9. «Львиное лицо»  ­   с   бугорчато­узловатым   утолщением   кожи   под   глазами   и   над бровями – при лепре. 10. Маска Паркинсона – амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом. 11. Сардонический смех – стойкая гримаса при которой рот растянут как при смехе, а на лбу складка как при печали – у больных столбняком. 12. Лицо Гиппократа  – запавшие глаза, мертвенно­бледная кожа лица с синюшным оттенком, иногда с крупными каплями пота – при перитоните и др. тяж. заболеваниях брюшной полости.  ОСМОТР ГЛАЗ И ВЕК –  при осмотре следует отметить есть ли отек век – бывает при патологии почек. ­Потемнение век – при токсическим зобе, Аддисоновой болезни. ­Птоз – опущение верхнего века – при поражении нервной системы. ­Экзофтальм  –   выпячивание   глазного   яблока   наружу   –   при   тиреотоксикозе, ретробульбарных опухолях. ­Энофтальм – западение глазного яблока – при микседеме, перитоните. При осмотре глаз обращают внимание на: ­ширину глазных щелей и положение глаз в глазницах; ­размер и форму зрачков, их реакцию на свет; ­частоту мигания век – редкое мигание(менее 6 раз в мин) при тиреотоксикозе – симптом Штельвага. После осмотра глаз большими пальцами оттягивают нижние веки больного книзу больной смотрит вверх и оценивают: ­ слизистую конъюнктивы: цвет, влажность, наличие сыпи; ­состояние глазного яблока, склеры, роговицы. В норме глазные щели и глазные яблоки симметричны, тонус яблок нормальный, движение не ограничено, конъюнктива розовая, влажная, чистая, реакция зрачков на свет быстрая, одинаковая с обеих сторон. Примеры глазных симптомов. Ксантелазмы – плоские желтоватые пятна на веках – при нарушении липидного обмена отложение холестерина  в коже век. Миоз – сужение зрачков – при уремии, отравлении препаратами морфина, внутричерепных кровоизлияниях. Мидриаз – расширение зрачков при комах, отравлениях атропином. Анизокория  –   неодинаковые   размеры   зрачков   при   поражении   мозга   и   его оболочек(опухоли, аневризмы). Снижение тонуса глазных яблок – (мягкие) при гипергликемической коме. Коричневые пятна на конъюнктиве и склерах  –   при   недостаточности надпочечников.  ОСМОТР УШЕЙ Осматривают   ушные   раковины   и   околоушную   область,   отмечая   форму,   размеры   ушей, состояние кожи околоушной области: цвет, отечность,  t0, затем осматривают наружный слуховой   проход   для   выявления   отделяемого   и   болезненности   при     надавливании   на козелок, сосцевидный отросток. В   норме   ушные   раковины,   околоушные   области,   область   наружного   слухового прохода   без   патологических   изменений.   Околоушные   слюнные   железы   не   видны   и   не пальпируются. При надавливании на козелок, сосцевидный отросток, оттягивании ушной раковины болезненности  нет. Примеры ушных симптомов: ­тофусы  –   беловато­желтые   плотные   бугорки   солей   уратов   при   подагре; ­болезненность, отечность, наличие отделяемого из слухового похода – при отите; ­болезненности при надавливании на сосцевидный отросток  –   при воспалении среднего уха; ­болезненная припухлость спереди ушной раковины  –   при   остром инфекционном паротите.  ОСМОТР НОСА Выявляют внешние изменения, размеры, форму носа, состояние кожи, затем осматривают носовые   ходы,   определяя   состояние   слизистой,   оценивают   проходимость   носовых ходов(носовое дыхание), наличие патологического отделяемого из носовых ходов. В   норме   нос   обычной   формы,   без   патологических   выделений   из   носовых   ходов выделений, носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Примеры симптомов: ­седловидный нос – при переломах, сифилисе; ­волчаночная бабочка – покраснение спинки носа и прилегающей области скул – при системной красной волчанке; ­участие крыльев носа в акте дыхания  (втяжение   крыльев   носа)   –   при затруднении дыхания(астма, перелом шеи).  ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА При осмотре следует обратить внимание на:  ­окраску губ, неба, десен, зева, языка; ­наличие трещин; ­сухость слизистой; ­наличие кариозных зубов, отсутствие зубов ­состояние сосочков языка, наличие налета на языке, цвет и влажность языка. В норме слизистая полости рта, глотки и зева влажная, розовая, чистая, сосочки языка отчетливы, миндалины не выступают за небные дужки. Примеры симптомов. ­серовато-беловатые налеты на слизистой – грибковое поражение, стоматит; ­малиновый язык – при скарлатине, язве желудка; ­язык, обложенный налетом – при патологии ЖКТ; ­лакированный язык – при раке желудка, железодефицитной анемии. При наличии какого-нибуть из перечисленных симптомов – необходима консультация ЛОР-врача.  ОСМОТР ШЕИ Нужно обратить внимание на:  ­форму шеи(короткая, утолщенная, отечная, деформированная); ­наличие пульсации сонных артерий – при недостаточности аортального клапана; ­утолщение шеи – за счет увеличения щитовидной железы; ­увеличение лимфоузлов – при воспалительных или онкологических заболеваниях. Примеры симптомов. ­Ожерелье Венеры  – округлые участки депигментации кожи шеи в виде ожерелья – при сифилисе. ­Толстая короткая шея – у гиперстеников, при микседеме. ­Усиленная пигментация в виде воротника – при гипервитаминозе РР(пеллагре).  ОСМОТР КОЖИ При осмотре кожи обращают внимание на:  окраску кожных покровов;  эластичность кожи(тургор), наличие отеков;  состояние подкожно­жировой клетчатки;  наличие рубцов и высыпаний;  температуру и влажность кожи;  состояние волос и ногтей.  Окраска кожи  зависит   от   кровенаполнения   сосудов   кожи,   наличия   пигмента, расовой и национальной принадлежности, глубины залегания сосудов.  Бледность – при анемии, коллапсе, шоке. обмороке.  Иктеричность – (желтушность) – при гепатите, циррозе печени, гемолитической анемии, приеме некоторых препаратов(хинин), продуктов(морковь, цитрусовые).  Гиперемия (покраснение)  – при эритремии, перегревании, переохлаждении, лихорадке, климактерических приливах.  Синюшность (цианоз)  –   при   гипоксии,   хронических   заболеваниях   легких (теплый цианоз).  Акроцианоз(холодный цианоз) – цианоз губ, кончиков носа, ушных раковин, концевых фаланг пальцев – при патологии ССС. «Кофе с молоком» ­ при септическом эндокардите.   Бронзовая окраска  –   при   надпочечниковой   недостаточности(Аддисонова болезнь).  Землистый цвет кожи – при онкологии.  Эластичность кожи(тургор)  –   зависит   от   общего   состояния   тканей   и   от содержания   в   коже   жидкости,   определяется   сдавливанием   кожной   складки   двумя пальцами, при этом оценивают быстроту расправления кожи: ­ в норме складка расправляется сразу после разжатия пальцев ­ снижение эластичности отмечается у пожилых людей(складка расправляется медленно), при обезвоживании, истощении, нарушении обмена в­в.  Состояние подкожно-жировой клетчатки  –   определяют   путем   сжатия кожной   складки   двумя   пальцами   в   области   середины   плеча,   в   области   живота,   на передней поверхности бедра, на боковой поверхности грудной клетки и измеряют ее толщину. В   норме   толщина   кожной   складки   2   см.   Если   толщина   более   2   см,   то   считается повышенным – при избыточном питании, нарушении функции эндокринных желез. Если толщина менее 2 см, то считается пониженным – при недоедании, нарушении функции органов ЖКТ, эндокринных органов, онкологии. Распределение подкожно­жировой клетчатки может быть:   равномерным  –   при   ожирении   вследствии   переедания   и   снижения   физической активности неравномерным  –   при   эндокринной   патологии,   жировые   отложения   только   в отдельных областях. Типы отложения жировой ткани: ­абдоминальный(верхний) ­ягодично­бедренный(нижний) ­смешанный.  Отеки  –   скопление   жидкости   в   подкожно­жировой   клетчатки.   Определяются визуально – кожа над отеками припухшая, растянута, напряжена, прозрачна. При   надавливании   пальцем   на   кожу,   покрывающую   кость(в   области   голени,   лодыжки, поясницы) – при наличии отека остается ямка от пальца. При наличии отеков имеет значение их локализация: ­на лице – чаще при патологии почек ­на ногах – при патологии ССС ­анасарка – отечность всего тела -асцит – скопление жидкости в брюшной полости ­гидроторакс ­ скопление жидкости в плевральной полости ­гидроперикард – скопление жидкости в полости перикарда ­  плотный отек, не оставляющий ямки(чаще локализуется на лице, шее, веках) – при гипотиреозе, отеке Квинке.  Чистота кожи – наличие рубцов и высыпаний В норме  кожа  здорового человека  чистая без  каких  либо  рубцов и  патологических высыпаний. Выделяют первичные и вторичные элементы сыпи: ­первичные – возникают на неповрежденной коже ­вторичные – возникают в результате трансформации или повреждения уже имеющихся элементов. Первичные    Пятно  –   ограниченное   изменение   цвета   кожи,   слизистой   рта,   каймы   губ,   не   элементы     сыпи  :   определяется при пальпации, может быть : ­воспалительным – при расширении сосудов ­не воспалительное – пигментация.  Волдырь  –   безполостное,   безболезненное,   округлое,   плотноватое   образование, бледно­розового цвета(как при ожоге крапивой)  Узелок (папула) – ограниченное,  плотное, округлое,  до 1 см в диаметре, залегает в глубоких слоях кожи, если более 1 см – это узел.  Везикула – (пузырек)  –   мелкий   до   5   мм   в   диаметре,   возвышается   над поверхностью кожи, заполнен серозным содержимым, может засыхать образуя корочку, превращаться в пустулу, вскрываться, образуя эрозии.  Пустула(гнойничок)  –  плотный,  выступающий  над поверхностью  кожи  элемент, заполнен гнойным содержимым.  Бугорок  ­   инфильтрированный бесполостной элемент, возвышающийся над кожей, полушаровидный, округлый, разной консистенции, размером до горошины.   элементы     сыпи  :   Вторичные    Депигментация – отсутствие окраски участка кожи.  Пигментация  –   окрашивание   участка   кожи,   может   возникнуть   на   месте   любого элемента.  Чешуйка(sqama)  –   гиперкератоз   (повышенное   ороговение),   проявляется шелушением.  Эрозия  –дефект   кожи,   слизистой   в   пределах   эпидермиса   и   эпителия   заживает бесследно.  Язва – дефект кожи слизистой в пределах дермы, заживает образуя рубец.  Трещина  –   возникает   при   потере   эластичности   кожи,   на   месте   длительной инфильтрации.  Корка  –   ссохшийся   экссудат,   образуется   в   результате   засыхания   содержимого пузырей.  Рубец  –   новообразованная   ткань,   возникшая   на   месте   разрушения   дермы   или соединительной ткани.  Лихенизация – усиление кожного рисунка.  Телеангиоэктазии (сосудистая звездочка)  –   пульсирующая   ангиома, напоминает звездочку, при патологии печени.  Вегетации – разрастание сосочкового слоя дермы в виде цветной капусты.  Температура кожи. При прикосновении к коже пациента может отмечаться: -местное повышение температуры – чаще над очагами воспаления ­местное понижение температуры  –   при   ухудшении   кровоснабжения(спазм, закупорка сосудов)  Влажность кожи: ­нормальная влажность кожи у здорового человека – ощущение сухости ­гипогидроз – сухая кожа – почти без блеска, шероховатая на ощупь, шелушится – при потере жидкости(понос, рвота, диабет) -гипергидроз(повышается влажность кожи)  – видны капли жидкости(пота) на поверхности, бывает: ­физиологической – летом в жару, при физической нагрузке, стрессе; ­патологической – при различных заболеваниях, является диагностическим признаком при тиреотоксикозе, гипогликемии, острой сосудистой недостаточности.  Состояние ногтей. В норме ногти умеренно выпуклые, слегка блестящие, розового цвета. ­Тонкие, ломкие, вогнутые ногти  – при железодефицитной анемии, гипофункции щитовидной железы, недостатке В1. -Ногти в виде «часовых стеклышек»  при   бронхоэктатической   болезни,   при сердечно­легочной   недостаточности,   легочно­сердечной   недостаточности,   септическом эндокардите.  Состояние волос. При осмотре волос определяют:  качество волос – ломкие, тусклые бывают при гипотиреозе, авитаминозе;  тип оволосения – различают мужской и женский тип. Отсутствие волос у мужчин на лице, а у женщин в подмышечных впадинах и на лобке – признак недостаточности половых желез;  степень оволосения: ­чрезмерная волосатость у женщин, рост волос на лице(борода, усы) – чаще при болезни Иценко­Кушинга, нарушении функции яичников(опухоль, киста); ­облысение(аллопеция)  –   нарушение   обмена   веществ,   гормонального   фона, действие химиопрепаратов, радиации, бывает: *очаговое – при сифилисе, грибковом поражении; *диффузное  –   при   лучевой   болезни,   алиментарной   кахексии, гиповитаминозах.  ОСМОТР ЛИМФОУЗЛОВ В норме лимфоузлы не видны и не пальпируются. Иногда в подчелюстной, паховых и подмышечных областях можно определить л\у диаметром до 1 см, округлой или овальной формы, подвижные, эластичные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Для исследования доступны л\у: *подбородочные *задние и передние *паховые *подчелюстные *подмышечные *околоушные *локтевые *затылочные шейные *над­ и подключичные Увеличение л\у чаще происходит при воспалительных процессах или онкологии. *подколенные .  ОСМОТР КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ  При осмотре мышц определяют: ­степень развития мускулатуры ­наличие атрофии мышц (недоразвития) или гипертрофии (повышенного развития) ­пропорциональность ­наличие деформаций ­наличие судорог(подергиваний) ­тонус и мышечную силу  ­болезненность.  При осмотре костей определяют: ­наличие деформаций ­болезненность при ощупывании и постукивании В норме болезненности нет поверхность костей гладкая, асимметрия отсутствует. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: ­лордоз (выпуклость) в шейном и поясничном отделе; ­кифоз(выпуклость назад) в области крестца и копчика.  При осмотре суставов определяют: ­ форму, наличие деформации; ­степень подвижности; ­состояние кожи над суставами (цвет, отечность, температура) ­болезненность при ощупывании и движении. В норме суставы без деформации, безболезненны, кожа над ними обычной окраски и температуры, движения сохранены в полном объеме. Примеры симптомов. -Хруст при движении(за   счет   костных   разрастаний)   –   при   деформирующем остеоартрозе. -Симметричное поражение мелких суставов – при ревматоидном артрите. -Проходящее множественное воспаление крупных суставов, «летучесть» болей – при ревматическом артрите. -Равномерная припухлость, гиперемия над суставом, повышение температуры над ними, нарушение движения – при воспалении суставов. 1. Пальпация. Виды пальпации. Пальпация – ощупывание. При   пальпации   можно   обнаружить   болезненность   различных   органов   и   частей   тела, определить размеры некоторых частей тела(печень, селезенка, щитовидная железа.) Различают виды пальпации: ­поверхностную(ориентировочную) ­глубокую(топографическую); глубокая подразделяется на: ­бимануальную – проводится двумя руками ­проникающую – рука погружается в брюшную полость; ­баллотирующая – при асците. 2. Перкуссия – топографическая, сравнительная. Перкуссия ­  метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела и оценк возникающих звуков. Различают виды перкуссии: ­непосредственную перкусссию – указательным пальцем непосредственно по поверхности тела; ­опосредованную перкуссию – средним пальцем правой руки (молоточком) по среднему пальцу левой руки (плессиметру), плотно прилегающему к перкутируемой поверхности; ­сравнительную перкуссию – при выстукивании симметричных участков грудной клетки; ­ топографическую перкуссию – для определения границ органов. При перкуссии можно определить следующие звуки: ­ясный(громкий) легочный звук – при  перкуссии здоровой легочной ткани; ­тупой(тихий) – при перкуссии паренхиматозных органов(печени, селезенки); ­коробочный звук – при эмфиземе легких; ­тимпанический – при перкуссии желудка в норме. Правила перкуссии: ­в помещении тепло и тихо ­положение больного стоя или лежа ­средний   палец   левой   руки   плотно   прилегает   к   поверхности   тела,   удар   наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки ­удар должен быть коротким и отрывистым. 3. Аускультация легких, сердца, живота.   Аускультация   –  метод   основан   на   выслушивании   звуков,   издаваемых   различными органами. Различают виды аускультации: ­непосредственную – путем прикладывания уха к телу больного; ­опосредованную – при помощи стетоскопа, стетофонендоскопа. Аускультацию применяют для выслушивания легких, сердца, органов пищеварения. При аускультации могут выслушиваться следующие звуки. 1. При аускультации легких: ­ везикулярное дыхание в норме ­бронхиальное дыхание; ­шум трения плевры; ­крепитация; ­хрипы сухие и влажные. 2. При аускультации сердца: ­ тоны I  и II в норме; ­нарушение ритма; ­шумы систолический, диастолический. 3. При аускультации брюшной полости; ­перистальтику ­урчание. Правила аускультации: ­в помещении должно быть тепло и тихо ­больной раздет до пояса; ­руки исследующего чистые, сухие, теплые; ­фонендоскоп согреть руками, к телу прижимать плотно. Условия проведения объективного обследования 1.Теплое тихое изолированное помещение с естественным освещением 2. Наличие кушетки, застеленной чистой простыней. 3. Подготовить фонендоскоп, тономерт, часы с секундной стрелкой, сантиметровую ленту, термометр, чистый шпатель 4. Перед обследованием больного необходимо вымыть руки. Руки должны быть сухими и чистыми, теплыми, ногти коротко острижены. 5. Исследования пульса: определение, характеристика по количеству ударов, напряжению, наполнению. Симметричность пульса, дефицит пульса. Техника измерения пульса. Пульс – это (от лат. pulsus — удар, толчок) — толчкообразные колебания стенок  артерий, связанные с сердечными циклами. При определении свойств пульса выясняют: ­симметричность(одинаковость) пульса на обеих руках;несимметриччность отмечается при сужении или сдавлении артерии ­ритмичность пульса – в норме ритмичный, неритмичность отмечается при  экстрасистолии(толчки чередуются с паузами или имеется наслоение толчков), при  мерцательной аритмии(толчки через разные промежутки времени) ­частота пульса *тахикардия – учащение ритма более 80 ударов в минуту, при эмоциональной и  физической нагрузке, тиреотоксикозе, сердечно­сосудистой недостаточности *брадикардия – урежение сердечного ритма менее 60 ударов в минуту, интоксикации,  поражении мозга, гипотиреозе, приеме лекарств. В норме пульс(ЧСС) 60­80 ударов в минуту. ­напряжение пульса – определяется по силе, необходимой чтоб сдавить артерию, зависит  от величины АД(при более напряженный) ­наполнение – определяется количеством крови, выбрасываемой в аотру левым  желудочком; может быть удовлетворительным, повышенным , малым ­дефицит пульса – разница м\д ЧСС и колебаниями пульсовых волн на артерии(сердечные  сокращения не доходят до периферии) 6. Артериальное давление – систолическое, диастолическое, пульсовое. Тонометр, его устройство, принцип работы. Измерение артериального давления. Внесение данных в индивидуальный лист. Гипотензия, гипертензия. Артериальное давлеение — давление, которое кровь оказывает на стенки артерий при работе в,, норма120\80 мм.рт.ст. Различают: Систолическое давлениее – давление, возникающее  в систолу левого желудочка, в  норме 100­140 мм.рт.ст Диастолическое давление – возникает в диастолу, когда пульсовое давление  наименьшее, в норме 60­90 мм.рт.ст. Пульсовое давление – это разници между АДс и АДд, в норме 40­60 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия – повышения АД больше 140\90 мм.рт.ст Артериальна гипотензия  ­ снижение АД  ниже 100\60 мм.рт.ст. . Артериа льная гипетрензия бывает: Первичная (эсенциальная) – является основным симптомом самостоятельного болезнь  заболеванием – гипертоническая болезнь  Вторичная артериальная гипертензия – повышение АД является симптомом другого  заболевания: гломерулонефрит, тиреотоксикоз, болезнь Иценко­Кушинга,  ффеохромоцитома АД   обычно   измеряют   на   плечевой   артерии с   помощью   прибора   сфигмоманометра (тонометра) по метода Короткова (Николай Сергеевич Коротков) Измерение АД: 1. Манжету тонометра накладывают на обнаженное плечо на 2­3 см выше локтевого сгиба, закрепить , так чтоб осталось пространство между и манжетой и плечом на 2 пальца у взрослых и 1 палец у детей. 2. Рука   больного   укладывается   в   разогнутом   положении,   ладонью   вверх,   мышцы расслаблены   ,   в   положении   больного   сидя,   под   локоть   подкладывают   под   локоть сжатую в кулак кисть руки. Стрелка манометра должна быть на 0. Нащупывают пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба  и устанавливают на это место фонендоскоп. Закрывают вентиль на груше   и нагнетают в манжету воздух на 30 мм больше, чем уровень при котором перестает определятся пульс на лучевой артерии. Затем   медленно   открывают   вентиль   и   через   фонендоскоп   выслушивают   появление тонов на плечевой артерии. Появление первых звуков соответствует систолическому АД. Исчезновение звуков соответсвует уровню диастолического АД. Полученные данные записывают в виде дроби 120\80 –числитель –АДс, знаменатель АДд и отмечают в температурном листе в соответствующей графе.