ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – образование пептических язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки Причины Нарушение баланса между факторами  агрессии и защиты Факторы защиты: – слизисто­бикарбонатный барьер; – простагландины; – регенеративная функция клеток; – наличие разветвленной сосудистой сети Факторы агрессии: – Helicobacter pylori; – соляная кислота; – пепсин; – желчные кислоты; – НПВС; – алкоголь Большое значение для развития и обостре­ ния язвенной болезни имеют: – гиперсекреция гастрина; – наследственная предрасположен­ ность; – стрессы; – несбалансированное питание; – курение Инструментальные методы исследования: – ЭГДС с биопсией и рН­метрией; – исследование секреторной функции желудка; – рентгенологическое исследование с  контрастированием барием (выявление  симптома «ниши») Клинические проявления Болевой синдром: – локализация – в эпигастральной области – иррадиация – в спину, позвоночник – связь с приемом пищи: ранние боли при язве  желудка (через 30–40 мин) и поздние боли при  язве двенадцатиперстной кишки (через 1,5–3 ч) – купируется приемом антацидов Диспепсический синдром: – отрыжка; – изжога; – тошнота; – рвота кислым, приносящая облегчение Осложнения 1. Перфорация   –   появление   выраженной «кинжальной» боли в животе с последую­ щим развитием острого перитонита 2.Кровотечение: – малосимптомное течение (диагности­руется при  исследовании кала на скры­тую кровь); – рвота «кофейной гущей»; – мелена (черный жидкий зловонный стул) 3. Стеноз привратника: –   упорная   рвота   пищей   съеденной   нака­нуне, гнилостного запаха; – шум «плеска» 4.Пенетрация 5.Малигнизация Принципы лечения 1. Диета   с   исключением   продуктов   стиму­ лирующих секрецию 2.Эрадикационная терапия (антибиотики) 3. Гастропротективная   терапия   (блока­ торы   водородной   помпы,   H2­гистами­ ноблокаторы) 4.Антациды 5.Спазмолитики 6. Седативные препаратыЯЗВЕННАЯ   БОЛЕЗНЬ   ЖЕЛУДКА   И   ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная   болезнь  вызывается   специфическим  возбудителем  Helicobacter pylori,  который является также возбудителем  хронического гастрита типа В, рецидивирующее течение обусловлено персистированием этого возбудителя. Клиническим проявлениями язвенной болезни являются боли в эпигастрии (поздние, ночные, ранние) различной интенсивности, изжога, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры. Поздние боли характерны   для   локализации   язвы   в   двенадцатиперстной   кишке,   антральном отделе   желудка,   ранние   –   в   медиогастральном   и   субкардиальном   отделе желудка. Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию. Физическое обследование: в фазу обострения при поверхностной пальпации может выявляться ограниченное напряжение мышц в эпигастрии, при глубокой пальпации   –   локальная   болезненность   в   той   же   области.   Иногда   можно определить   положительный   синдром   Менделя   –   болезненность   при поколачивании в эпигастрии. Инструментальные методы исследования. Основной метод диагностики  – эндоскопический, при котором выявляется язвенный   дефект.   На   месте   зажившей   язвы   определяется   рубец.   При рентгенологическом исследовании прямым признаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Маастрихтское соглашение III, 2005). Показания к проведению эрадикационной терапии. 1. Абсолютные: – язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, независимо   от   фазы   заболевания   (обострение   или   ремиссия),   включая   их осложненные формы;– опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa associated limphoid tissue, MALT­лимфома); – состояние после резекции желудка по поводу рака; – лицам, являющимся родственниками первой линии больных раком желудка (некардиальным). 2. Относительные: – функциональная диспепсия; – ГЭРБ; – НПВС­гастропатия. Схемы лечения 1. Терапия   1­й   линии:   ингибитор   протонной  помпы   (или   ранитидин, цитрат висмута) в стан­дартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день. Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней. Учитывая высокую резистентность H.  Pylori к метронидазолу (в России 70– 90%), предпочтительнее использование амоксициллина. 2. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия 2­й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс висмута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день. Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней. 3. Алгоритм действия при неэффективности терапии 1­й и 2­й линии: 1)   определение   чувствительности   ко   всему   спектру   используемых лекарственных препаратов; 2) специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности H. pylori; 3) возможные схемы терапии «спасения»: а) ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин по 3 г в сутки, 10–14 дней; б)   ингибитор   протонной   помпы   плюс   амоксициллин   плюс   рифабутин   или левофлоксацин, 7–10 дней; в) ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.