ЖАЛОБЫ И ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

ЖАЛОБЫ И ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Основные жалобы: – боли в правом подреберье; – приступы желчной колики; – желтуха, кожный зуд; – горечь во рту; – тошнота; – рвота желчью; – обесцвечивание стула; – потемнение мочи; – лихорадка Пальпация желчного пузыря • У здоровых людей желчный пузырь не  пальпируется. Пальпация возможна только при  значительном увеличении. • Желчный пузырь пальпируется в виде мешковидного  образования эластичной или плотной  консистенции в области пересечения наружного  края прямой мышцы живота с нижним краем  печени Особенности болей при заболеваниях жел­ чевыводящих путей 1. Желчнокаменная болезнь Приступы желчной колики – очень сильные,  мучительные боли в правом подребе­рье,  иррадиирующие вверх, вправо, под правую лопатку,  иногда в область сердца (дифференцировать со  стенокардией!). Приступы возникают внезапно,  длятся от нескольких минут, часов до несколь­ких  дней, их провоцируют жирная пища, физические  нагрузки, тряская езда. 2. Острый холецистит Острые боли в правом подреберье, могут напо­ минать желчную колику, но обычно менее  выраженные, продолжаются несколько дней.  Сопутствующие симптомы: лихорад­ка, тошнота,  рвота желчью, возможна жел­туха; лейкоцитоз,  ускорение СОЭ. 3. Хронический холецистит Тупые, ноющие боли в правом подреберье, ирра­ диируют в правую половину грудной клетки, возникают  после приема жирной, жареной пищи через 1–3 ч.  Характерны диспепсичес­кие явления, субфебрильная  температура Симптомы, выявляемые при пальпации желчного пузыря: 1. Симптом Курвуазье – желчный пузырь увеличенный, безболезненный, наполненный жел­чью вследствие закупорки  общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы 2.Симптомы холецистита: – Грекова–Ортнера: болезненность при поколачивании по правой реберной дуге; – Образцова–Мерфи: непроизвольная задержка дыхания на вдохе из­за резкой боли при пальпа­ции области правого подреберья; – Кера: болезненность при пальпации правого подреберья при вдохе; –  Мюсси–Георгиевского  (френикус­симптом): болезненность в точке диафрагмального нерва при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus dextra Наряду со специфическими симптомами при пальпации живота могут также выявляться сим­птомы мышечной  защиты, раздражения брюшины Основные причины увеличения желчного пузыря: – эмпиема желчного пузыря; – водянка желчного пузыря; – рак желчного пузыря, головки поджелудочной железы; – возможно при холециститеЖАЛОБЫ И ФИЗИКАЛЬНЫЕ  ДАННЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Осмотр Желчный   пузырь   доступен   осмотру   крайне   редко   (при   дряблой   брюшной стенке и выраженном его увеличении и перерастяжении). Перкуссия  не   имеет   важного   диагностического  значения.   При   сильном перерастяжении выявляется тупой звук. Пальпация В   нормальных   условиях   желчный   пузырь   не   пальпируется.   При   его увеличении   прощупываться   в  виде   грушевидного   тела   различной   величины   в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с нижним краем печени (правая реберная дуга). Пальпация желчного пузыря проводится по той же методике, что и нижнего края   печени.   Пузырь   легче   всего   можно   обнаружить   движением   пальцев поперечно его оси. При остром воспалении возможно некоторое увеличение желчного пузыря в размерах   в   результате   наполнения   его   серозным   или   гнойным   содержимым, камнями. Обтурация   желчного   пузыря   камнем   при   ЖКБ   редко   сопровождается значительным   увеличением   его   размеров   (возможно   сморщивание   желчного  Симптом   Курвуазье пузыря   в   результате   хронического   воспаления). (пальпация   резко   увеличенного   в   размерах   желчного   пузыря)   является следствием сдавления раковой опухолью головки поджелудочной железы. При   длительно   существующей   обтурации   желчных   путей   возможно всасывание желчи и заполнение желчного пузыря транссудатом – развивается водянка желчного пузыря. Как   правило,   при   водянке   и   камнях   желчного   пузыря   пальпация безболезненна, при воспалении больные отмечают значительную болезненность. Помимо выявления болезненности желчного пузыря с целью диагностики холецистита, пери­холецистита, ЖКБ определяют болевые точки  желчного пузыря: – пузырная точка – на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой; – холедохо­панкреатическая точка – между срединной линией и биссектрисой угла между срединной и горизонтальной пупочной линией на 5 см выше и вправо от пупка;– точка n. phrenici – между ножками правой грудинно­ключично­сосцевидной мышцы   (давление   на  n.   phrenicus,   иннервирующий   серозную   оболочку желчного пузыря); – у нижнего угла правой лопатки; – у свободных концов XI и XII правых ребер. Желчнокаменная   болезнь  (калькулезный   холецистит)   –   заболевание, обусловленное   наличием   желчных   камней   в   желчном   пузыре   и   желчных протоках.   Конкременты   представляют   собой   плотные   образования, количество   которых   может   составлять   от   одного   до   нескольких   сотен, величина может достигать нескольких сантиметров в диаметре. Клинические формы заболевания: – хроническая болевая форма – ноющие тупые боли в правом подреберье и подложечной   области   с   иррадиацией   в   спину   и   правую   лопатку, провоцирующиеся приемом жирной пищи. Иногда наблюдаются слабость, раздражительность,   метеоризм,   отрыжка,   неустойчивый   стул.   Пальпация точек желчного пузыря – болезненна.   после   стрессов, –  хроническая   рецидивирующая   форма  –   приступообразный   интенсивный болевой   синдром,   возникающий   после   употребления   жирной   или   острой пищи,   чрезмерного   физического   напряжения, сопровождающийся тошнотой, неукротимой рвотой. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. При осмотре: склеры иктеричны, живот вздут, при   пальпации   резко   болезнен   в   правом   подреберье,   симптомы   Ортнера, Мюсси, Керра положительны. Могут возникать лихорадка, желтуха, кожный зуд,  легкое   потемнение   мочи.  Если   болевой   синдром   не   сопровождается явлениями   острого   холецистита   и   быстро   купируется   после   применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике. В межприступный период больные жалоб не предъявляют. – диспепсическая форма – чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм,   тошнота,   поносы,   регулярно   появляющиеся   после   обильной пищи,   особенно   жирных   или   жареных   блюд.   При   пальпации   может отмечаться болезненность в болевых точках желчного пузыря. –   стенокардитическая   форма  характеризуется  болями   различной интенсивности   в   области   сердца   (при   отсутствии   болей   в   правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца.