Акт обследования семьи учащихся

Акт обследования семьи учащегося ___________ класса

Дата составления акта_________________________________________________________

Ф.И.О., год рождения_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Проживает___________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Посетили семью с целью________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состав семьи  (указать Ф.И.О., место работы, должность, образование): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В момент посещения дома находились _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояния жилья на момент   проверки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ребенок имеет место для занятий, отдыха__________________________________________

Место для сна_________________________________________________________________

Ребенок ложиться спать_________________________________________________________

Загруженность домашними делами __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ребенок занят в свободное время __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий_____________________________

_____________________________________________________________________________

Контакт осуществляется со школой_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Результат проверки (рекомендации, заключения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. проверяющих

_____________________________________________________Подпись_________________

_____________________________________________________Подпись_________________

_____________________________________________________Подпись_________________

_____________________________________________________Подпись_________________

_____________________________________________________Подпись_________________