Акт отбора проб

Российская Федерация

_________________________________________________________________________

(штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес: ____________________________________________________________________

телефон: _________________ факс: _______________ Электронная почта ___________

Акт

отбора проб продукции

№ 00-00-/

от "____" _______________ 20___ г.

Город (район, населенный пункт) _____________________________________________

Место отбора проб __________________________________________________________

(наименование и адрес предприятия, холодильника или № транспортного средства, его местонахождение)

Мною (нами), ______________________________________________________________

(представитель(ли) органа Россельхознадзора; ф.и.о.)

___________________________________________________________________________

в присутствии ______________________________________________________________

(указать должность, ф.и.о. владельца продукции)

___________________________________________________________________________

проведен осмотр ____________________________________________________________

(указать наименование продукции)

Размер партии: ________________________, дата поступления ____________________,

(вес нетто, количество мест)

Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)

ветеринарное свидетельство, ветсправка

№ _____________ от ______________,

удостоверение качества и безопасности

№ _____________ от ______________,

товарно-транспортная накладная

№ _____________ от ______________,

ветеринарный сертификат

№ _____________ от ______________,

(для продукции импортного происхождения)

отсутствие документов _______________________________________________________

(указать каких)

Продукция изготовлена ______________________________________________________

(страна происхождения, наименование изготовителя, номер завода, дата изготовления)

____________________________________, срок годности _________________________

Результат осмотра продукции _________________________________________________

(внешний вид, запах, целостность упаковки,

___________________________________________________________________________

соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)

___________________________________________________________________________

Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:

___________________________________________________________________________

(в порядке планового контроля и наблюдения;

___________________________________________________________________________

подозрение на опасность в ветсанотношении; получение информации о

___________________________________________________________________________

недоброкачественности; нарушение условий хранения,

___________________________________________________________________________

в т.ч. температурных режимов)

Пробы отобраны в ___ часов ___ мин согласно __________________________________

(указать наименование документа)

в количестве _____, пронумерованы и опломбированы (опечатаны) ________________

___________________________________________________________________________

(указать номер пломбы, номер сейф пакета)

направляются в _____________________________________________________________

(указать наименование лаборатории)

для _______________________________________________________________________

(указать перечень показателей безопасности по которым необходимо

___________________________________________________________________________

провести исследования)

___________________________________________________________________________

(отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:

_______________________

__________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_______________________

__________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

Подпись владельца продукции или его представителя:

_______________________

__________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

Отметки о сопроводительных документах направляемых с пробами:

___________________________________________________________________________

(учреждение получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)

Дата отправки проб _______, время: ______ ч. ____ мин.

Способ отправки (доставки) проб:

___________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы __________________________________

ФИО и подпись представителя осуществлявшего отправку, доставку проб в лабораторию _______________________________________________________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен (направлен):

1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию после получения предварительного результата;

2-й экземпляр - хранится у специалиста (в организации) осуществлявшего отбор проб;

владельцу продукции;

Россельхознадзора.

3-й экземпляр - предоставлен владельцу продукции или его представителю.