Анкета для оценки риска инфаркта миокарда

Анкета 1.

1.     Укажите Ваш пол

2.     Укажите Ваш возраст

3.     Укажите Ваш рост и вес

4.     Был ли у Ваших родственников инфаркт миокарда?

Да/Нет

5.     Курите ли Вы?

Да/Нет

6.     Как часто Вы употребляете алкоголь?

Не употребляю/Каждый день/Раз в неделю/По праздникам

7.     Часто ли Вы ходите пешком?

1,5-3км в день/1,5-3км в неделю/менее 1,5-3км в неделю

8.     Ваш среднесуточный рацион включает в себя… Выберите все подходящие ответы:

1)овощи и фрукты;

2)мясо;

3)рыбу;

4)кисломолочные продукты;

5)крупы;

6)мучные изделия

7)фастфуд

9.     Какой у Вас холестерин в крови?

Превышает 5 ммоль/л/ ниже 4,5 ммоль/л/ холестерин не контролирую

10.  Какой у вас уровень глюкозы крови натощак?

Превышает 5,5 ммоль/л/ ниже 5,5 ммоль/л/ глюкозу не контролирую

11. Часто ли вы испытываете стресс?

Постоянно/редко/почти никогда

12.  Как часто Вы посещаете доктора?

1 раз в полгода и чаще/реже 1 раза в полгода/реже 1 раза в год

13. Открытый вопрос. Какие Вы знаете симптомы инфаркта миокарда? Перечислите.

14. Открытый вопрос. Какие способы неотложной помощи при подозрении на инфаркт миокарда Вы знаете?

15. Открытый вопрос. Какие меры профилактики инфаркта миокарда Вы знаете?

Спасибо за Ваши Ответы!

Анкета 2. Повторное анкетирование

1. Информирование об инфаркте миокарда, факторах риска и способах профилактики было для Вас интересным:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

2. Информационный материал (плакат/листовка) были для Вас полезны?

Да/Нет/Полезна только первая помощь

3. Доступно и понятно ли представлен был обучающий материал?

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

4. Знания об инфаркте миокарда, факторах риска и способах профилактики повысились:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

5. Изменились ли у Вас знания о питании:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

6. Изменилась ли степень знаний о физической активности:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

7. Изменилась ли степень знаний о влиянии поведения и привычек на здоровье:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

8. Изменилась ли степень знаний о стрессе:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

9. Изменилась ли степень знаний о лечении:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

10. Научились ли Вы измерять АД:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

11. Изменилось ли у Вас отношение к возможности самоконтроля заболевания и профилактике осложнений:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

12. Будете ли Вы регулярно измерять АД:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

13. Будете ли Вы контролировать питание:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

14. Будете ли Вы контролировать физ. Активность:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

15. Будете ли Вы контролировать стрессовые ситуации:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

16. Будете ли Вы выполнять назначения врача:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

17. Будете ли Вы изменять пищевые привычки:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

18. Будете ли Вы больше двигаться:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

19.Бросите ли вы курить:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить

20.Начнете ли Вы следить за регулярностью приема лекарств:

Да/Нет/Затрудняюсь ответить