Анкета
1. Фамилия, имя, отчество
ребёнка____________________________________
2. Дата (число, месяц, год) и место рождения
(ребёнка)_____________________________
3. № и серия свидетельства о рождении, дата
выдачи_______________________________
№ страхового
свидетельства(снилс)______________________
4. Медицинский полис(серия, номер, дата выдачи,
компания) ____________________________________________________________________________
5. Адрес, по которому проживает ребёнок__________________________________
6. Адрес, по которому прописан
ребёнок__________________________________________
7. Телефон ______________________Сотовый
телефон__________
8. Сведения о родителях
Отец:
Ф.И.О ________________________________________
Дата
рождения____________________________________________________________
Образование______________________________________________________________
Место
работы_____________________________________________________________
Рабочий телефон__________________________________________________________
Должность_______________________________________________________________
Сотовый
телефон__________________________________________________________
Мать:
Ф.И.О___________________________________________________________________
Дата
рождения_______________________________________________________
Образование______________________________________________________________
Место
работы_____________________________________________________________
Рабочий телефон ________________________________________________________
Должность_______________________________________________________________
Сотовый телефон
________________________________________________________
9. Есть ли другие дети в семье? Их пол, возраст,
имена, занятие _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Кто ещё участвует в воспитании детей?
Ф.И.О (кем приходится ребёнку).
________________________________________Телефон__________________________
Ф.И.О. __________________________________
Телефон_________________________________________________________________
11. Чем ваш ребенок любит заниматься в свободное время?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Какие игры предпочитает? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Какие кружки посещает? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.С кем чаще играет (с девочками или мальчиками)? _____________________________________________________________
16.Какие обязанности имеет дома? (эпизодические, постоянные) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Знаете ли вы друзей своего ребенка, их родителей? (да, нет)
18. Приходят ли к вам в гости приятели сына (дочери)? _______________________________________________________
19. Что вас затрудняет в воспитании ребенка? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Какие методы воспитания вы предпочитаете: уговоры, разъяснения, строгие требования, наказания, поощрения, дружеские контакты и т.д.? (подчеркнуть, добавить) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Есть ли у ребенка отдельная комната или специальный уголок? _____________________________________________________________
22. Какие болезни, травмы перенес ребенок? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23.Отношение к оценке взрослого: положительно, отрицательно, реагирует на замечания взрослого, не реагирует вообще, ждет похвалы (что – то еще). _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
© ООО «Знанио»
С вами с 2009 года.