Добавить материал

и получить 10 документов
и свидетельство СМИ

Лютенберг Наталья Сергеевна

ГЕМОЛАСТОЗЫ. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Презентации учебные
pptx
07.02.2019

Публикация в СМИ для учителей

Бесплатное участие. Свидетельство СМИ сразу.
Мгновенные 10 документов в портфолио.

Добавить материал

Традиционно все лейкозы делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ) Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке. Острый лейкоз диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения. «В основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность – каждый лейкоз или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации в их родоначальной клетке» (Воробьев А.И.)

Лейкозы.pptx

ГЕМОЛАСТОЗЫ. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ Составитель: Преподаватель Лютенберг Н.С.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ Преимущественно в костном мозге ЛЕЙКОЗЫ Преимущественно вне костного мозга ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ) ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА) ЛИМФОМЫ НЕХОДЖКИНСКИЕ (ЛИМФОЦИТАРЫЕ, ЛИФОБЛАСТНЫЕ) ГИСТИОЦИТАРНЫЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ  Традиционно все лейкозы делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ)  Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию).  Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке.  Острый лейкоз диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения.

Схема кроветворения

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ «В основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность – каждый лейкоз или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации в их родоначальной клетке» (Воробьев А.И.)

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Ионизирующая радиация, лучевая   Химические мутагены терапия (20-40 рад) (цитостатические препараты: мустарген, циклофосфан и др.); например, вторичные лейкозы после лечения лимфогранулематоза комбинацией лучевой терапии и мустаргена Беркитта). Вирус – стимулятор.  Вирусы (Эпштейн-Барр – лимфома  Наследственность

Этиология и эпидемиология лейкозов Риск лейкоза в отдельных популяционных группах (Миллер Д.Р., 1990) Относительный риск по отношению к риску Группы риска Установленный риск Здоровые дети 1 :23 750 до 15летнего возраста 1:28 000 до 10летнего возраста Братья, сестры ребенка, больного 1 :21 800 до 15летнего лейкозом возраста Идентичные близнецы ребенка, 1:8 до 10летнего возраста больного лейкозом Болезнь Дауна Анемия Фанкони Синдром Блюма Синдром ЛуиБар Лица, подвергшиеся облучению: 1:74 до 10летнего возраста 1:12 до возраста 21 год 1:8 до возраста 26 лет 1 :8 до возраста 25 лет Находившиеся в пределах 1 км 1:60 в течение 12 лет от взрыва атомной бомбы После рентгенотерапии в связи с: анкилозирующим спондилезом полицитемией 1:720 в течение 25 лет 1 :6 в течение 12 лет у здоровых детей 1,0 1,0 1,1 350,0 37,0 1979,0 2969,0 2969,0 47,0 33,0 457,0

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ  Клональность – излечение  Опухолевая прогрессия – 103 -106 - 1012  Гемобластозы проходят 2 стадии  Моноклоновую  Поликлоновую гомолога) зрелых клеток – бластными лейкемизироваться другой субклон новый этап развития опухоли  Угнетение ростков кроветворения (особенно  Закономерно развитие бластного криза – смена  Все внекостномозговые гемобластозы способны  Метастазы лейкоза (нейролейкемия, гонады) – это  Резистентность к терапии - это качественно  Апоптоз (р53, bcl – 2)

ИСТОРИЯ ВОПРОСА (ОЛ)  Острый лейкоз выделен в отдельную нозологию в середине 19 века  Миелобласт описан в 1900 г. Нагели, он же разделил лейкозы на миелоидные и лимфоидные  Острый моноцитарный лейкоз описан в 1913 году Решадом  Острый промиелоцитарный лейкоз в 1957 Хильштадом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ  Острый лейкоз заканчивается летально  До эры химиопрепаратов все больные без лечения в 100% погибали в течение 3 месяцев от инфекций либо геморрагий  За 50 лет достигнуты большие успехи в терапии лейкозов – 5 выживаемость – 70%, а в ряде случаев выздоровление. мозга и таргетные препараты  Полихимиотерапия, пересадка костного

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ  Острый лейкоз составляет 3% от всех  Заболеваемость 5 случаев на 100000  75% случаев диагностируется у злокачественных заболеваний  У детей 80-90% всех лейкозов взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных у взрослых 6:1 лимфоидные, средний возраст около 10 лет  Острые миелоидные лейкозы болезнь пожилых людей, средний возраст 60-65 лет.

Принципы клиниколабораторной диагностики лейкозов при острых лейкозах) 1. Особенности клиническое картины • Интоксикационный синдром (более выражен • Анемический (циркуляторногипоксический • синдром) Лимфопролиферативный синдром (лимфоаденопатия и спленомегалия более характерны для лимфоидных лейкозов) Геморрагический синдром • • Инфекционный синдром (лихорадка, • Поражение кожи (лейкемиды) • Нейролейкемия (параличи, парезы, комы некротические ангины, септическое состояние) неясного генеза) – чаще при лимфобластных лейкозах • Поражение гонад

Принципы клиниколабораторной диагностики лейкозов 2. Изменения в периферической крови подозрительные на лейкоз: • • Гипоплазия 2х ростков кроветворения (анемия и тромбоцитопения, лейкопения и тромбоцитопения, лейкопения и анемия) Лейкоцитоз свыше 20 х 109 при отсутствии признаков явного инфекционного процесса Лимфоцитоз > 48 % • • Одновременно эритроцитоз, гемоглобинемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз

Лабораторная диагностика ОЛЛ (КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ) 1.Анемия как правило нормохромная (снижение 2. Лейкопения менее 4х109/л - у 20%, а лейкоцитоз 3. Тромбоцитопения менее 100Х109/л - у 80% 4. Практически у всех больных (98%) в периферической 5. Характерно, так называемое, "лейкемическое гемоглобина ниже 100 г/л) выявляется у 85% пациентов более 10х109/л - у 50% пациентов пациентов. крови выявляются бластные клетки. зияние": в лейкоцитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ (FAB,1976) Нелимфобластные Лимфобластные L1 лимфобласты - типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой L2 лимфобласты - большие с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1 - 3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы L3 лимфобласты - клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией (миелоидные) М0 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания M1 — острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками созревания М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием М3 — острый промиелоцитарный лейкоз М4 — острый миеломонобластный лейкоз М5а — острый монобластный лейкоз без дифференцировки М5b — острый монобластный лейкоз с дифференцировкой М6 — острый эритролейкоз М7 — мегакариоцитарный лейкоз

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ  Клинический анализ крови +  Морфология клеток костного мозга  Цитохимические исследования клеток  Цитогенетические исследования клеток  Иммунофенотипирование клеток крови и  Гистологические исследования костного  Иммуногистохимические исследования морфология (пунктат костного мозга) костного мозга крови и костного мозга костного мозга мозга (трепанобиопсия) Диагноз острого лейкоза можно установить только морфологически –по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге – 20% бластов

Острый миелоидный лейкоз Костный мозг

Острый лимфобластный лейкоз ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

РУТИННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Морфологическая оценка аспирата костного мозга (миелограмма)

2. лейкозах определяется отрицательная реакция на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. Цитохимия острых лейкозов 1. При острых лимфобластных 3. Маркер моноцитарного ряда выраженная активность неспецифической эстеразы, ингибирумая NaF

Положительная реакция на миелопероксидазу при ОМЛ

Цитогенетические исследования  G-бенд  Транслокации  FISH – метод  Делеции  ПЦР  Инверсии

Диагностические и прогностические мутации  Миелоидные лейкозы  t (8;21) – АML-ETO – M2  t (15;17) – PML-RARa – M3  Inv (16) – M4  t (1;22) – М7  Лимфобластные лейкозы  t (9;22) – р190  t (4;11)  t (1;19)

Филадельфийская хромосома

FISH- МЕТОД (ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ГИБРИДИЗАЦИЯ IN SITU)

Иммунофенотипирование  Клетки крови обрабатываются моноклональными антителами с флюоресцирующей меткой и направляют с потоком жидкости в капилляр освещенный лазером. Методика чрезвычайно эффективна в диагностике лейкозов.  Характеристика лейкемий с помощью иммунофенотипирования особенно полезна, когда морфологию лейкозных клеток трудной интерпретировать.

Иммунофенотипирование  Для подтверждения миелоидной природы лейкоза применяют мАТ к антигенам CD11, CD13, CD15, CD33,CDw65 и MPO  Коэкспрессия СD14 и СD64 характерна для меломоно-и монобластных лейкозов  М7- СD41, CD42, CD61  М6-гликофорин А  Лимфобластные – СD22, CD19

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ  Полихимиотерапия  Сопроводительная терапия  Аллогенная трансплантация костного мозга  Аутологичная трансплантация костного мозга

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ  Индукция ремиссии 1012  Консолидация ремиссии 106  Поддерживающая терапия  Профилактика нейролейкемии

ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ  Индукция ремиссии 106 1012  Консолидация ремиссии 106  Поддерживающая терапия  Профилактика нейролейкемии

Классификация химиопрепаратов  Алкилирующие агенты (лейкеран, мелфолан, циклофосфан)  Антиметаболиты (метотрексат, цитарабин, меркаптопурин)  Противоопухолевые антибиотики  Препараты растительного (доксорубицин, даунорубицин, митоксантрол) происхождения (винкристин, винбластин)  Другие (ферменты, гормоны)

Принципы химиотерапии  Учет конкретной формы лейкозы  Комбинация химиопрепаратов  Расчет дозы химиопрепаратов на м2 терапия  Четкое соблюдение интервалов между курсами  Т.Е. полное и четкое выполнение протокола лечения.  Адекватная сопроводительная

Программа лечения ОМЛ (ГемЦентр РАМН (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н.- 2008 г.) Индукция ремиссии Консолидация 1 21-28 дней 7+3 НАМ 21-28 дней Консолидация 2 3 курса HiDAC  НАМ – Цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 часов  7+3 – Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов внутривенно струйно на 50 мл физ. раствора в 1-7 день цикла + Даунорубицин – 45 мг/м2 быстрая инфузия на 50 мл физ. Раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1-3 день курса + Митоксантрол 10 мг/кг в/в короткая (не более 10 мин) инфузия на 50 мл физ. Раствора в 3-5 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1,3,5дни курса.  HiDAC - Цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 часов

Осложнения химиотерапии (ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)  Миелотоксический агранулоцитоз (всегда)- через неделю после курса  Некротическая энтеропатия  Инфекции  Сепсис  Пневмония  Стоматит  Проктит

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ  Стерильный блок!!  Современные антибиотики и противогрибковые препараты  Тромбоцитарная масса  Эритроцитарная масса  Свежезамороженная плазма  Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол  Профилактика тошноты и рвоты

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ  Стерильный блок!!  Современные антибиотики и противогрибковые препараты  Тромбоцитарная масса  Эритроцитарная масса  Свежезамороженная плазма  Профилактика синдрома лизиса опухоли – В/М !! адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол  Профилактика тошноты и рвоты Адекватный сосудистый доступ – препараты только в/в (центральный катетер)

Результаты адекватной химиотерапии  70-80% - ремиссия  30-40% - пятилетняя выживаемость  10-20% - пятилетняя безрецидивная выживаемость (приравнивается в выздоровлению)

КРИТЕРИИ РЕМИССИИ  Клинико-лабораторная ремиссии– менее 5% бластов в костном мозге  Цитогенетическая ремиссия – исчезновение патологического клона  Молекулярная ремиссия – отсутствие химерного белка  Минимальная остаточная болезнь – остаточная популяция лейкемических клеток выявляемая только высокочувствительными методами

АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК (селекция – возраст, сомат. статус и др.)  НLA – идентичный сиблинг (типирование  Проводится в ремиссию (т.е. после курса родственников) химиотерапии), у больных с неблаг. прогнозом донора ремиссию  В/в капельное введение CD34+ - клеток  Результаты существенно лучше в 1  Болезнь «транплантат против хозяина»  Позитивный эффект «трансплантат против лейкоза» - переливание лимфоцитов донора  70-80% - 5 летняя выживаемость (реальный шанс на выздоровление)

АУТОЛОГИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК  Собственные СD 34+ клетки, забранные в ремиссию  Большие дозы химиопрепаратов (Несмотря на уменьшение частоты рецидивов, смертность от процедуры 13%,)  Показания не однозначные

ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ  Target – мишень  Развитие молекулярной биологии  Направлено на основной молекулярный дефект ведущий к болезни

ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Острый промиелоцитарный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз (Ph+) ХМЛ ХЛЛ и лимфомы Полностью транс- ретиноевая кислота (АTRA) Ингибиторы тирозинкиназы – Гливек Ингибиторы тирозинкиназы – Гливек Моноклональные антитела к CD20 (Мабтера) и СD 52 (Кемпас)

Хронические лейкозы  Миелопролиферативн ые заболевания  ХМЛ  Истинная полицитемия  Идиопатическая тромбоцитемия  Сублейкемический миелоз  Лимфопролиферативны е заболевания (Т и В)  В-ХЛЛ  Неходжскинские Лимфомы  Парапротеинемически е гемобластозы  Миеломная болезнь  Макроглобулинемия Вальденстрема  Болезни тяжелых цепей

Особенности хронического лейкоза  В отличие от острого, при хроническом лейкозе клетки крови успевают «дозреть», но подавляющее большинство получившихся клеток крови не способно выполнять свою прямую функцию.  У 50 % больных хроническим лейкозом нет жалоб на собственное здоровье, лейкоз у них диагностируется по данным анализа крови, выполненного по другому поводу.  Даже после постановки диагноза, хронический лейкоз может течь годами, относительно доброкачественно.  Фазы - моноклоновая - характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток. Поликлоновая стадией (бластный криз) - обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым течением с появлением множества бластов.  80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Материалы на данной страницы взяты из открытых источников либо размещены пользователем в соответствии с договором-офертой сайта. Вы можете сообщить о нарушении.

Посмотрите также