«Инфекционный эндокардит. Современные принципы диагностики и лечения»

«Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача» Парацельс Л е к ц и я «Инфекционный эндокардит.  Современные принципы  Составитель: диагностики и лечения» Преподаватель Лютенберг Н.С.

А к т у а л ь н о с т ь   п р о б л е м ы и   В последние годы частота ИЭ возрастает особенно у пожилых пациентов. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 38 случаев на 100 тыс. населения (М.А. Гуревич, 2001).  Появились новые формы ИЭ (эндокардит наркоманов, эндокардит у больных с искусственными клапанами, нозокомиальный эндокардит, т.е. связанный с медицинской деятельностью)  Диагностика заболевания остается трудной  Несмотря на успехи современного консервативного и хирургического лечения, прогноз ИЭ серьезный. Летальность при ИЭ до сих пор остается на уровне 24-30%, достигая у лиц пожилого возраста 34-44%

О п р е д е л е н и е  Инфекционный эндокардит –    это  инфекционное полипозно­язвенное воспаление эндокарда,  сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах  или подклапанных структурах с их деструкцией,  нарушением функции и формированием  недостаточности клапана. Заболевание протекает с  возможной генерализацией инфекции с развитием  септического процесса и иммунопатологических  проявлений. Различают первичный инфекционный эндокардит, когда поражаются ранее интактные клапаны сердца. Вторичный бактериальный эндокардит развивается на ранее измененных клапанах при приобретенных и врожденных пороках сердца, при постинфарктных аневризмах, после операций на сердце и магистральных сосудах.

Э т и о л о г и я Возбудители заболевания Стрептококки: Streptococcus viridans  Enterococcus Другие стрептококки Стафилококки: St. aureus  Другие стафилококки Грамотрицательная флора Анаэробные бактерии Грибы Полимикробная инфекция Частота выявления, % 60­80 30­40 5­18 15­25 20­35 10­27 1­3 13­15 3­5 2­4 1­2

Э т и о л о г и я (предрасполагающие факторы) 1. Очаги хронической инфекции в организме:  тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы фурункулез, парапроктит, ложный копчиковый ход пиелонефрит, цистит и др. большая роль условно­патогенной флоры ­ аутоинфекция 2. Врачебные манипуляции приводящие к бактериемии: •. •. •. оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах,  сердце, сосудах и так называемый «оральный сепсис» при экстракции зуба,  искусственное прерывание беременности, включая криминальный аборт; инвазивные исследования внутренних органов: катетеризация мочевого пузыря,  бронхо­, гастродуодено­, колоно ­, ирригоскопия; несоблюдение стерильности при парентеральных инъекций • • • • •. •. •. •. •. 3. Изменения клапанного аппарата сердца: Врожденные и приобретенные пороки сердца Перенесенный инфекционный эндокардит Клапанные протезы Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана 4. Снижение резистентности организма: переутомление, переохлаждение,  психоэмоциональные стрессы, алкоголизм, наркомания, голодание, длительно  текущие заболевания внутренних органов, цитостатическая терапия, ВИЧ­инфекция,

Возбудитель Э т и о л о г и я Течение инфекционного  Предрасполагающие  эндокардита факторы Стрептококки Ассоциированы с  подострым течением Стафилококки Ассоциированы с острым  течением, тяжелая форма,  плохой прогноз Грамотрицательная  флора и грибы,  полимикробная  инфекция Ассоциированы с тяжелым  поражением эндокарда,  резистентным к лечению Тонзиллиты, фарингиты,  синуситы манипуляции в  полости рта ( «оральный  сепсис», после экстракции  зуба) Флебиты после введения  катетеров, парентеральное  применение наркотиков,  искусственные клапаны  сердца Иммуннодефицитные  состояния: алиментарный  дефицит, алкоголизм, нарко­ мания, ВИЧ­инфекция

П а т о г е н е з   И Э → 1. Изменение общего и тканевого иммунитета   → Снижение естественной сопротивляемости организма,  снижение барьерной функции   Генерализация инфекции  из первичного инфекционного очага с образованием  вторичных очагов инфекции 2. Аллергический фактор  → на инфекционные и неинфекционные антигены  аутоаллегия, парааллергия  маловирулентную аутоинфекцию  сенсибилизация организма   развитие реакций на  →  аллергия,  → 3. Эндокринный фактор  →  снижение  глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников,  повышение минералокортикоидной  4. Нервный фактор  →  влияние аллергический и  эндокринный фактор и состояние неспецифической  реактивности

П а т о г е н е з   И Э  В последнее время ИЭ рассматривается не как частное проявление  генерализованного сепсиса, а как самостоятельное инфекционное заболевание  сердца, обусловленное внедрением инфекции первоначально в клапанный  аппарат сердца.   ИЭ развивается в результате сложного взаимодействия трех основных  факторов:  бактериемии;  повреждения эндотелия;   снижения резистентности организма  Повреждение эндотелия эндокарда приводит к адгезии (прилипанию)  тромбоцитов, их агрегации и запуску процесса местной коагуляции, что  способствует образованию на поверхности поврежденного эндотелия  тромбоцитарных пристеночных микротромбов ­ развивается  «небактериальный тромбэндокардит»  При  бактериемии, микроорганизмы  адгезируют и колонизируют  образовавшиеся микротромбы. Сверху их прикрывает новая порция  тромбоцитов и фибрина. В результате на поверхности эндокарда  формируются большие образования, похожие на полипы и состоящие из  тромбоцитов, микробов и фибрина ­  вегетации. Микроорганизмы в таких вегетациях получают идеальные условия для своего  размножения и жизнедеятельности.

П а т о г е н е з   И Э СНИЖЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУНИТЕТА НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ГЕМОСТАЗА, ТРОМБО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ Небактериальный тромбэндокардит Инфекционный очаг в сердце БАКТЕРИЕМИЯ 1. УГНЕТЕНИЕ Т- И ГИПЕРАКТИВАЦИЯ В-ЛИМФОЦИТОВ 2. ПОЯВЛЕНИЕ АУТОАНТИТЕЛ 3. ОБРАЗОВАНИЕ ЦИК ДЕСТРУКЦИЯ КЛАПАННЫХ СТРУКТУР С ФОРМИРОВАНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ, АБСЦЕССЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, МИКОТИЧЕСКИЕ АНЕВРИЗМЫ ОТРЫВ ВЕГЕТАЦИЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ В АРТЕРИАЛЬНОЕ РУСЛО ГОЛОВНОГО МОЗГА, КИШЕЧНИКА, СЕЛЕЗЕНКИ, КОНЕЧНОСТЕЙ ИММУНОПАТОЛО- ГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С РАЗВИТИЕМ: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, ВАСКУЛИТА, МИОКАРДИТА, АРТРИТА

П а т о м о р ф о л о г и я Наиболее часто ИЭ поражает: 1. Аортальный клапан (у 55­65% больных) 2. Митрального клапан (у 15­40% больных) 3.  Одновременно аортальный и митральный  клапан (у 13 % больных) 4. Изолированно трехстворчатый клапан, с  (1­5% больных), но у наркоманов  преобладает именно эта локализация  поражения (45­50%). 5. Клапан легочной артерии (2­3% больных)

П а т о м о р ф о л о г и я Тромбэндокардит клапанов аорты

П а т о м о р ф о л о г и я Вегетации инфекционного эндокардита  на протезированных клапана

П а т о м о р ф о л о г и я Микроскопия эндомиокардиального биоптата. Бактериальный миокардит,       развившийся у пациента с инфекционным эндокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998).  Заметно формирование микроабсцесса, обильная очаговая инфильтрация миокарда  нейтрофилами и стафилококками

П а т о м о р ф о л о г и я Эмболические абсцессы почек  при инфекционном эндокардите

К л и н и ч е с к и е   п р о я в л е н и я И Э 1. Общевоспалительный и интоксикационный синдром Длительная лихорадка (2­3 недели) Озноб, проливные поты Похудание, вплоть до истощения, анорексия Деформация концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек» Бледность кожных покровов с серовато­желтым оттенком («кофе с молоком»)  Синдром поражения эндокарда: Наличие шума в области сердца (быстрое формирование клапанной регургитации,  преимущественно аортальной – спустя 2­3 недели лихорадки) Синдром сердечной недостаточности (вследствие формирования аортальной,  митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита) 2. 3. 4. • • • • • • • • • • • • • • •  Акроцианоз, Положение ортопное  Влажные застойные хрипы в легких  Набухание шейных вен  Гепатомегалия  Отеки на нижних конечностях Синдром полиорганных поражений: Тромбоэмболические осложнения:         Общемозговая симтоматика, параличи, парезы (при инфаркте в сосуды головного мозга) Кровохарканье, удушье, цианоз, боль в грудной клетки (при тромбоэмболии легочной артерии) Боль и похолодание конечности (при тромбоэмболии сосудов конечностей) Генерализация инфекции с формированием септических очагов: Боль левом подреберье, спленомегалия (при септическом поражение селезенки, инфаркте селезенки) Абсцессы различной локализации (головной мозг, легкие, межкишечные абсцессы) Иммунопатологические осложнения: Артрит: гиперемия,отек, дефигурация сустава Гломерулонефрит: олигоурия, протеинурия, гематурия, цилинрурия Васкулит: петехиальные геморрагические высыпания, пятна Рота, Лукина, Дженуэйя, узелки Ослера,  положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского

К л и н и ч е с к и е   п р о я в л е н и я  И Э  (периферические симптомы) Петехиальные  геморрагические  высыпания: Симптом  Дженуэйя ­ линейные  геморрагии под  ногтями  Пятна Лукина –  петехиальные геморрагии  на переходной складке  конъюнктивы нижнего  века (в настоящее время  встречаются редко); Положительная  проба Румпеля  – Лееде –  Кончаловског о

Л а б о р а т о р н а я   д и а г н о с т и к а 1. Клинический анализ крови:  Анемия, как правило нормохромная, за счет  интоксикационного поражения костного мозга  Лейкоцитоз или лейкопения  Сдвиг лейкоцитарной формулы влево  Тромбоцитопения  Резкое увеличение СОЭ 2. Биохимические исследования:  Гипопротеинемия  Гипергаммаглобулинемия  Повышение С­реактивного белка, фибриногена  Положительный ревматоидный фактор  Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов   Выявление антинуклеарных антител

Л а б о р а т о р н а я   д и а г н о с т и к а 3. Клинический анализ мочи:  Протеинурия  Гематурия           при формировании гломерулонефрита  Цилиндрурия 4. Исследование крови на стерильность и  гемокультуру с обязательным определением  чувствительности возбудителя к антибиотикам! • • • • забор крови должен проводиться до начала  антибактериальной терапии забор крови осуществляется с соблюдением правил  асептики и антисептики только путем пункции вены  или артерии с использованием специальных систем; из вены берут 5­10 мл венозной крови в 2 флакона с  питательными средами. Полученный образец крови  должен быть немедленно доставлен в лабораторию; оптимальным является забор трех проб крови из  разных вен с интервалом 30 минут.

И н с т р у м е н т а л ь н а я 1. Электрокардиография    д и а г н о с т и к а  ИЭ  Изменения не специфичны  При возникновении миокардита: признаки атриовентрикулярной  блокады сглаженность или инверсия зубца Т  депрессия сегмента ST.  При тромбоэмболия  в коронарные артерии:  • • • • признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, элевация  сегмента ST) 2.  Трансторакальная эхокардиография  створки»)  Прямой признак ИЭ  ­  вегетации на клапанах («лохматые   Абсцесс фиброзного кольца   Новое повреждение искусственного клапана   Развитие недостаточности клапана 3. Чреспищеводная эхокардиография  По сравнению с обычной трансторакальной ЭхоКГ гораздо  более информативна и позволяет выявлять вегетации  размерами 2­3 мм.

И н с т р у м е н т а л ь н а я    д и а г н о с т и к а  ИЭ Трансторакальная эхокардиография

Д и а г н о с т и ч е с к и е  к р и т е р и и  ИЭ Большие критерии 1) Положительные результаты посева крови: А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных  возбудителей инфекционного эндокардита:S. viridans; S. bovis; группы НАСЕК  (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis,  Eikenella spp, Kingella kingae;);S. aureus; энтерококки. В. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: или в  двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч; или в трех и более пробах крови,  взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и последней пробами. 2) Эхокардиографические признаки поражения эндокарда: А. ЭхоКГ – изменения, характерные для ИЭ: подвижные вегетации; абсцесс фиброзного  кольца; новое повреждение искусственного клапана;           В. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).  Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение  наркотиков; 2. Лихорадка выше 38С; 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого,      микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву); 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор); 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие     основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом,      способным вызвать ИЭ); 6. Эхокардиографические данные (соответствующие ИЭ, но не отвечающие основному      критерию).

Диагностические критерии инфекционного  эндокардита ( по Т. Л. Виноградовой и соавт., 1997) Параклинические  Дополнительные Основные  клинические критерии критерии клинические  критерии Лихорадка выше 38С Гломерулонефрит Появление шума  регургитации Тромбоэмболии Положительная гемокультура ЭхоКГ ­ вегетации,  клапанная деструкция,  регургитация, абсцессы  клапанов СОЭ >30 мм/ч Спленомегалия Кожный васкулит Ознобы Таким образом, диагноз ИЭ основан на сочетании порока сердца с лихорадкой, спленомегалией, тромбоэмболическими Анемия феноменами, анемией, позитивной гемокультурой и высокой СОЭ

К л а с с и ф и к а ц и я  ИЭ Клинико­ Этиология морфологичес кий вариант Клинический вариант течения Особые формы  ИЭ Зеленящий стрептококк Золотистый  стафилококк Белый  стафилококк Энтерококк Грамотрица­ тельные микробы Патогенные грибы Другие возбудители «Абактериальные»  формы 1. Первичный 1. Острое 2. Вторичный на  измененных  клапанах 2. Подострое 3. 3атяжное а) с относительно  благоприятным  прогнозом б) с неблагоприятным  прогнозом Иммунологический  вариант течения  (миокардит,  гломерулонефрит,  артрит, васкулит) Эндокардит  протезированных  клапанов Эндокардит  при гемодиализе Эндокардит  наркоманов Эндокардит при кардиомиопатиях Эндокардит при  пролапсе  митрального клапана

Формулировка диагноза Пример №1 ОСН: Вторичный инфекционный эндокардит (на фоне  ревматического порока сердца), ассоциированный с  Streptococcus viridans,  подострое течение ОСЛ: Бактериально­токсический шок 1 степени.  Аортальная недостаточность. Недостаточность  кровоснабжения IIa стадии. Пример № 2 ОСН: Первичный инфекционный эндокардит,  ассоциированный с St. aureus, острое течение  СОП: Бактериально­токсический шок 3 степени.  Трикуспидальная недостаточность. Тромбоэмболия  легочной артерии.

Лечение инфекционного  эндокардита (консервативная терапия) 1. Режим При подозрении на ИЭ срочная госпитализация На период лихорадки ­ постельный режим По мере улучшения ­ лечебная гимнастика • • • • • 2. Лечебное питание стол № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г/сут.  общий стол с достаточным количеством  овощей и фруктов 3. Этиотропная терапия • Антибактериальная терапия, которая занимает ведущее место в  лечении ИЭ 4. Патогенетическая терапия Коррекция гемостаза и микроциркуляции Повышение иммунитета Дезинтоксикационная терапия • • • • 5. Симптоматическая терапия

Лечение инфекционного эндокардита  (этиотропная терапия) Принципы антибактериальная терапия        как можно более раннее начало  недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более  чем на 48 часов !!! начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия;   в последующем выбор препарата и его дозы производится в  соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительности его к  антибиотикам; парентеральное, предпочтительно внутривенное, назначение высоких доз  только бактерицидных антибиотиков; терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: • • • при стрептококковой инфекции ­ не менее 4 недель; при стафилококковой инфекции не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре ­ не менее 8 недель; недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика  приводит к антибиотикорезистентности и ранним рецидивам болезни; смена антибиотиков каждые 2 недели.

Антибактериальная терапия ИЭ Возбудитель Стрептококки Антибиотики выбора Бензилпенициллин или Цефтриаксон - 4 недели ± Гентамицин – 2 недели Стафилококки Оксациллин или Цефазолин – 6­8 недель ± Гентамицин ­  2 недели Доза и способ введения - 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных дозах каждые 4 ч - 2 г в/в или в/м 1 раз сутки - 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах -  ­ 2 г в/в каждые 4 ч  ­ 2 г в/в каждые 8 ч   ­  3  мг/кг/сут  в/в  или  в/м  в  2­3  дозах Грамотрицательная  флора Ампициллин  или  Пиперациллин  или  Цефотаксим                         или  Цефтазидим – 4 недели ­ 2 г каждые 4 часа  в/в  ­ 3 г каждые 4 часа в/в  ­ 2 г каждые 4­6 часов в/в  ­ 2 г каждые 8 ч в/в ± Гентамицин – 2 недели ­ 5 мк/кг/сутки в/в или в/м в 2­3  дозах

Лечение инфекционного  Принципы патогенетичекой терапии эндокардита  1. Улучшением микроциркуляции и гемостаза   антиагреганты в течение 4­х недель:       трентала (флекситала) 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического  раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 3­5 дней, затем больной  принимает препарат внутрь в дозе 300­600 мг в сутки;       курантила в суточной дозе 200­300 мг внутрь;       реополиглюкина — по 400 мл в/в капельно, на курс 3 – 5 инфузий   антикоагулянты ­ гепарин 10000 ЕД п/к 2 раза в день под контролем  свертывания крови (увеличение в 2­3 раза) либо активированного  частичного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5­2 раза).   свежезамороженная плазма         При подостром течении ИЭ свежезамороженная плазма назначается  ежедневно по 200­400 мл в течение периода интоксикации. С целью  активации антитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмой  вводят гепарин из расчета 2500 ЕД на 200­400 мл плазмы.  активаторы фибринолиза

Лечение инфекционного  Принципы патогенетичекой терапии эндокардита  2. Повышение иммунитета ­  Антистафилококковая  плазма  по  200  мл  в/в  капельно  1  раз  в  день            ­ Антисинегнойная или антипротейная плазма по 250 мл в/в капельно 1  ежедневно или через день (6­7 вливаний на курс) раз в день через 2­3 дня (курс включает 4­6 вливаний)          ­ Антистафилококковый гаммаглобулин в/м в суточной дозе 10 АЕ на 1 кг  массы тела       ­ Иммуноглобулина человека ­ выпускается во флаконах по 25 и 50 мл с  содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей  30 кап/мин, 1 раз в 2­3 дня, курс лечения состоит из 5­10 вливаний. 3. Дезинтоксикационная терапия - применяют  в/в  капельное  введение    неокопенсана,  реополиглюкина,  реомакродекса, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида      ­  плазмаферез       ­ гемосорбция       ­ ультрафиолетовое облучение крови 4. При  нарастании  признаков    иммунопатологических реакций    (гломерулонефрит, артрит, миокардит, васкулит)      ­ целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон 15­20 мг сутки).

Критерии излеченности  инфекционного эндокардита ИЭ считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно следующие признаки: констатировать          отсутствие клинических проявлений ИЭ;  нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа; показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови; нормальные 

Показания к хирургическому лечению ИЭ (иссечение пораженного клапана и замена его протезом) • перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности • артериальные тромбоэмболии • абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца • грибковый эндокардит • ИЭ клапанного протеза • неэффективность этиотропной терапии в течение 3- 4 недель

П р о г н о з Ближайшие исходы заболевания: • полное выздоровление (с формированием порока сердца или, реже, без него); • смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции (10%); • летальные эмболии (10-20%); • переход в хроническое течение. Отдаленные исходы: • стабильное состояние в результате диспансерного наблюдения и лечебно- профилактических мероприятии (20-30%); • смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%); • формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности (10- 15%).

Профилактика инфекционного  эндокардита Следует проводить у лиц с повышенным риском  возникновения заболевания  Риск развития инфекционного эндокардита при различных патологических состояниях (по данным Американской кардиологической ассоциации,1997) Высокий риск Аортальный порок сердца Коарктация аорты Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Искусственный клапан Дефект межжелудочковой  перегородки Синдром Марфана Умеренный риск Ассиметричная ГМПК (субаортальный стеноз) Аортальный склероз с обызвествлением Пролапс митрального клапана  с регургитацией ИЭ в анамнезе Пороки трехстворчатого клапана Пороки клапана легочной артерии Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз Тромбоэндокардит Постинфарктная аневризма Имплантированные электрокардиостимуляторы

Профилактика инфекционного  эндокардита В качестве профилактики используют короткие  курсы антибактериальной терапии: • При стоматологическом вмешательстве применяют  ампициллин 4 г/сут или аугментин до 2 г/сут за 1 день  до вмешательства и 2 дня после него • При хирургических вмешательствах на желудочно­ кишечном тракте, гинекологических и урологических  операциях может быть применен ампициллин 4 г/сут в  сочетании с 240 мг гентамицина, аугментин или уназин  2­3 г/сут в сочетании с гентамицином  за 1 день до  операции и 2 дня после операции. • При непереносимости препаратов возможен прием  ципрофлоксацина 250­500 мг 2 раза в сутки за 2 дня до  и 2 дня после манипуляции