Клинико – диагностическое значение определения гормонов щитовидной железы

Клинико – диагностическое значение определения гормонов щитовидной железы                                                                                                                                                   Остапенко А.А.   Подготовил План 1. Введение 2. Формы нарушения функции щитовидной железы 3. Клинические характеристики гипер­ и гипотиреоза 4. Функции ТТГ 5. Тироксин (Т4), свободный тироксин (свТ4) 6. Трийодтиронин 7. Тиреоглобулин 8. Маркеры аутоиммунной патологии 9. Вывод 10. Используемая литература Введение Щитовидная   железа   (ЩЖ)   является   самой   большой   эндокринной железой   организма   человека.   Масса   ЩЖ   здорового   взрослого   человека составляет 18–20 г. Железа заключена в фиброзную капсулу и прикрепляется к передней и боковым поверхностям гортани рыхлой соединительной тканью. Две   доли   щитовидной   железы,   располагающиеся   по   обе   стороны   трахеи, соединяются между собой тонкой полоской ткани – перешейком. Ткань   ЩЖ   заполнена   преимущественно   сферическими   тиреоидными фолликулами   (рис.   1).   Каждый   фолликул   представляет   собой   слой кубовидных   клеток   (тиреоцитов),   окружающих   полость,   заполненную коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин (ТГ).   Клетки   обращены   внутрь   полости   апикальными   поверхностями,   на которых   имеются   микроворсинки,   проникающие   в   коллоид.   Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры. Тиреоглобулин   служит   исходным   субстратом   для   синтеза   гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Регуляцию синтеза и секреции Т3 и Т4 осуществляет тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатывающийся в гипофизе. 1. Формы нарушений функций щитовидной железы Нарушения   функциональной   активности   ЩЖ   могут   обнаруживаться   у пациентов различными симптомами (табл. 1). Чаще всего у них изменяется самочувствие:  появляется   раздражительность,   плаксивость,   суетливость,   чрезмерная потливость, нарушения сна, тремор конечностей ­ при тиреотоксикозе;  вялость,   медлительность,   быстрая   утомляемость,   сонливость, ухудшение памяти, боли в пояснице – при гипотиреозе. Как правило, клиническая картина стерта, и поражение ЩЖ протекает под маской   других   заболеваний.   У   одних   пациентов могут   преобладать неврологические   симптомы,   тогда   как   у   других   основным   клиническим проявлением   патологии   ЩЖ может   быть   синдром   артериальной гипертензии или боли за грудиной. Иногда ведущими становятся симптомы поражения желудочно­кишечного тракта – тошнота, метеоризм, запоры. Нарушение   функции   тиреоидной   системы   приводит   к   целому   ряду патологических состояний и заболеваний. В настоящее время к ним относят снижение   фертильности,   повышенную   перинатальную   смертность, мертворождение,   врожденные   аномалии   развития   детей   и   подростков, кретинизм,   задержку   психического   и   физического   развития,   ухудшение интеллектуальных   способностей   у   взрослых,   зоб   эутиреоидный   или   с гипотиреозом. Все эти последствия йодного дефицита в организме человека связывают   с   недостаточной   продукцией   тиреоидных   гормонов   и компенсаторными   реакциями,   направленными   на   преодоление   йодной недостаточности. У детей даже относительный дефицит тиреоидных гормонов приводит к более   тяжелым   последствиям,   чем   у   взрослых   (чем   младше   ребенок,   тем тяжелее патология ЩЖ). Даже легкий недостаток йода при развитии плода отрицательно влияет на последующее нейропсихическое развитие ребенка. Наиболее  тяжелым   проявлением дефицита йода является кретинизм – неизлечимая   патология.   Для   него   характерны:   тяжелая   умственная отсталость,   низкорослость,   деформация   скелета,   глухонемота.   Выделяют неврологическую и микседематозную формы кретинизма. Первую объясняют недостаточностью   тиреоидных   гормонов   в   критическом   периоде   развития плода в начале второго триместра беременности. Микседематозную форму считают   следствием   хронического   гипотиреоза   на   поздних   этапах внутриутробной и ранних стадиях постнатальной жизни. Таблица 1. Клинические характеристики гипер­ и гипотиреоза Гипертиреоз  Гипотиреоз  Усталость,   забывчивость,   умственная   заторможенность,  Нервозность, тремор невозможность сконцентрироваться  Психические нарушения, раздражительность  Капризность, раздражительность  Бессонница  Депрессия  Глаза навыкате, немигающий взгляд, изменения зрения  Опухшие глаза  Увеличенная ЩЖ (зоб)  Расстройства кишечника  Хрипота, низкий голос  Увеличенная ЩЖ (зоб)  Запоры  Хрипота, низкий голос  Постоянная сухость и боль в горле  Постоянная сухость и боль в горле  Трудность глотания  Трудность глотания  Сильное сердцебиение, тахикардия  Замедленное сердцебиение  Потеря или прибавление веса  Повышение веса Гипертиреоз  Непереносимость жары  Гипотиреоз  Зябкость  Увеличенная потливость, теплые влажные ладони  Сухая пигментированная кожа  Неожиданные параличи  Мышечная слабость, судороги  Семейная история заболеваний ЩЖ или диабетом или сахарному диабету  Наследственная предрасположенность к заболеваниям ЩЖ У женщин  Ухудшение фертильности  Нерегулярные менструации  Бесплодие  Расстройства менструации, обильные менструации  Выкидыш   в   первые   3   месяца,   чрезмерная   рвота   при беременности     У   пожилых   людей   при   длительном   недостатке   йода   в   ткани   ЩЖ нередко формируются очаги (или узлы), секретирующие тиреоидные гормоны автономно,   т.е.   независимо   от   ТТГ.   Так   развивается   узловой   или многоузловой   токсический   зоб;   во   многих   случаях   тиреотоксикоз индуцируется внезапным увеличением доступности йода в виде продуктов с высоким   его   содержанием   или   йодсодержащих   лекарственных   или диагностических   препаратов.   Наиболее   сложна   для   диагностики   скрытая патология   щитовидной   железы   –   субклинический   гипертиреоз   и субклинический гипотиреоз. Субклинический гипертиреоз – состояние повышенной функции ЩЖ, для которого характерна пониженная концентрация ТТГ в сыворотке крови, в то время как уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови находятся в пределах нормы. Выявить субклинический гипертиреоз, как правило, удается только   по   результатам   лабораторных   исследований,   поскольку   его клинические симптомы отсутствуют. Исследования,   проведенные   в   разных   странах,   показали,   что   частота встречаемости   субклинического   гипертиреоза   особенно   велика   у   пожилых женщин.   Чаще   всего   он   развивается   на   фоне   длительно   существующего многоузлового   зоба,   а   также   у   больных   с   тиреотоксикозом,   пролеченных тиреостатиками. Эти группы больных, несмотря на отсутствие классических   нуждаются   в   периодическом   измерении симптомов   гипертиреоза, концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов. Известно,  что   самыми   чувствительными   к   повышению   или   снижению содержания тиреоидных гормонов в организме являются сердечно­сосудистая и   центральная   нервная   системы.   При   тщательном   осмотре   больных   с субклиническим   гипертиреозом   у   них   часто   выявляют   нарушения   этих систем,   хотя   ранее   данные   патологии   связывали   с   атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, гипертонической болезнью и т.д. У   больных   с   нелеченым   гипертиреозом   возможна   также   повышенная резорбция   костей.   Субклинический   гипертиреоз   может   сопровождаться развитием   патологии   печени,   и   это   наблюдается   чаще,   чем   при   явном тиреотоксикозе.   В   большинстве   случаев   расстройства   работы   печени, обусловленные   тиреотоксикозом,   полностью   обратимы   после   его   раннего лечения. Субклинический гипотиреоз – состояние пониженной функции ЩЖ, при   котором   наблюдается   повышенная   концентрация   ТТГ,   а   уровни тиреоидных гормонов находятся в пределах нормы. Главным   регуляторным   гормоном   щитовидной   железы является тиреотропный гормон – гликопротеин с молекулярной массой 28 000 дальтон. Его молекула состоит из двух пептидных цепей (субъединиц), связанных   нековалентно.   Биологическая   активность   и   специфичность   ТТГ обусловлена фолликулостимулирующего, его     бета­субъединицей.   лютеинизирующего,   Альфа­     цепь   ТТГ хорионического гонадотропинов   и   пролактина   идентична.   Нормальное   функционирование фолликулярной клетки происходит благодаря постоянной стимуляции ТТГ, реализуемой через рецепторы на клеточной мембране. Тиреотропный   гормон   вырабатывается   базофилами   передней   доли гипофиза   под   контролем   тиреотропного   гипоталамического   рилизинг­ фактора, а также соматостатина, биогенных аминов и тиреоидных гормонов. Таким   образом,   продукцию   гормона   осуществляет   система   гипоталамус   – гипофиз – щитовидная железа. Функции ТТГ Основной   функцией   ТТГ   является   регуляция   синтеза   и   секреции тиреоидных гормонов. Когда система гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа функционирует нормально, то снижение уровня тиреоидных гормонов приводит к повышению концентрации ТТГ и увеличению секреции Т3 и Т4, и, наоборот,   при   избыточном   количестве   тиреоидных   гормонов   происходит подавление секреции ТТГ по принципу обратной связи. Тиреотропный   гормон   усиливает   васкуляризацию   щитовидной   железы   и поступление йода из плазмы крови в клетки ЩЖ, что стимулирует синтез тиреоглобулина, а также гормонов Т3 и Т4. Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна   к   изменениям   концентрации   Т3  и   Т4  в   сыворотке   крови. Снижение   или   повышение   их   содержания   даже   на   15–20%   приводит   к реципрокным   сдвигам   в   секреции   ТТГ   и   его   реакции   на   экзогенный тиреотропинрилизинг­фактор. Секреция ТТГ подчиняется циркадным ритмам с акрофазой в ночные часы. Наивысших величин концентрация ТТГ в крови достигает к 2–4 часам ночи, высокий уровень в крови определяется также в 6–8 часов утра, минимальные значения   ТТГ   приходятся   на   17–18   часов   вечера. Нормальный   ритм секреции   нарушается   при   бодрствовании   ночью. С   возрастом концентрация ТТГ незначительно повышается, а количество выброса гормона в ночное время уменьшается. Уровень   ТТГ, Возраст мМЕ/л  Новорожденные  1,1–17,0  менее 2,5 мес.  0,6–10,0  2,5 мес.–2 года  0,4–7,0  2–5 лет  5–14 лет  0,4–6,0  0,4–5,0  более 14 лет  0,4–4,0 Показания к назначению анализа ТТГ Количественное   определение   тиреотропного   гормона   –   основной   метод диагностики функционального состояния щитовидной железы. Показаниями к проведению анализа ТТГ являются:  выявление скрытого гипотиреоза;   задержка умственного и полового развития у детей; зоб;  сердечные аритмии; миопатия;  идиопатическая гипотермия;  депрессия;  алопеция;  бесплодие;  импотенция и снижение либидо;  контрольное   исследование   при   выявленном   диффузном   токсическом зобе (ДТЗ) (1,5–2 года 1–3 раза/месяц);  контрольное исследование при выявленном гипотиреозе (пожизненно 1– 2 раза/год);  гиперпролактинемия;  скрининг врожденного гипотиреоза;  наблюдение   за   состоянием   больного   после   гормонозаместительной терапии. Секреция   тиреотропного   гормона   подавляется   во   время   стандартной терапии   или   в   течение   постоперационной   заместительной   терапии. Повышенные или пониженные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной доле   препарата,   неверно   проводимой   гормональной   терапии   или   наличии антител к антигенам щитовидной железы. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе   оптимальный   уровень   ТТГ   находится   в   пределах   нижних значений референсных величин. При подготовке к исследованию накануне забора крови для определения ТТГ у   пациентов   необходимо   исключить   физические   нагрузки   и   курение. Взятие крови производится натощак (желательно, до 10 часов утра). К повышению уровня ТТГ могут приводить:  тиротропинома;  базофильная аденома гипофиза (редко);  синдром нерегулируемой секреции ТТГ;  синдром резистентности к тиреоидным гормонам;  первичный и вторичный гипотиреоз;  ювенильный гипотиреоз;  некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность;  подострый тиреоидит и тиреоидит Хашимото (ТХ);  эктопическая секреция при опухолях легкого;  опухоль гипофиза;  тяжелые соматические и психические заболевания;  тяжелый гестоз (преэклампсия);  холецистэктомия;  отравление свинцом;  чрезмерные физические нагрузки и гемодиализ. Кроме   того,   это   может   быть   связано   с   приемом   противосудорожных   бета­ (вальпроевая   кислота, средств     фенитоин,   бензеразид), адреноблокаторами (атенолол, метопролол, пропранолол), таких препаратов, как амиодарон (у эутиреоидных и гипотиреоидных больных), кальцитонина, нейролептиков   (производные   фенотиазина,   аминоглютетимид),   сульфата железа,   фуросемида,   иодидов,   рентгеноконтрастных   средств,   ловастатина, метимазола   (мерказолила),   морфина,   дифенина   (фенитоина),   преднизона, рифампицина. К снижению уровня ТТГ могут приводить:  токсический зоб;  тиреотоксическая аденома;  ТТГ­независимый тиреотоксикоз;  гипертиреоз беременных;  послеродовой некроз гипофиза;  Т3­токсикоз;  латентный тиреотоксикоз;  транзиторный тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите;  тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4;  травма гипофиза;  психологический стресс и голодание. Концентрация   ТТГ   в   крови   пациента   также   может   быть   снижена   при приеме   анаболических   стероидов,   кортикостероидов   цитостатиков,   бета­   амиодарона адреномиметиков   (добутамин, (гипертиреоидные   больные),   тироксина,   трийодтиронина,   карбамазепина,   допексамин),   допамина, соматостатина   и   октреотида, гиперпролактинемии (метерголин, перибедил, бромкриптин).   нифедипина,   средств   для   лечения Тироксин (Т4), свободный тироксин (свТ4) Тироксин   (Т4,   L­тироксин)   –   тиреоидный   гормон с   молекулярной массой 776,9 дальтон, содержащий 4 атома йода. Многостадийный биосинтез Т4 из тиреоглобулина происходит в ЩЖ. Уровень Т4 в сыворотке – основной аналитический параметр, дающий четкое представление о функции ЩЖ. Только 0,02 – 0,05% Т4 циркулирует в крови в не связанном с белками состоянии. В норме тироксинсвязывающей глобулин (ТСГ) захватывает 75% Т4,   тироксинсвязывающий   преальбумин   (ТСПА)   –   около   15%,   альбумин   – около 10% Т4 увеличивается и наоборот.  Концентрация тироксина в сыворотке крови – наиболее общепринятый показатель   функции   щитовидной   железы   (ЩЖ), позволяющий   довольно четко разграничивать гипер­, гипо­ и эутиреоз.   Измерение концентрации тироксина   в   сыворотке   крови   показано   при   гипертиреозе   для дифференциации   тиреоидита,  автономной   аденомы   и   аденокарциномы,  при состояниях   с   повышенным   уровнем   тироксинсвязывающего   глобулина (беременность, генетически обусловленное повышение), при остром гепатите и ожирении. Сниженный уровень Т4   ­   гипотериоз  Первичный гипотериоз при аутоиммунном тиреодите, после операции  по поводу удаления зоба, после приема йодсодержащих лекарственных  препаратов  Тиреостатическая терапия  Генетические формы дисгормоногенеза  Ярко выраженный дефицит йода  Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз Повышенный уровень Т4 – гипертиреоз  Узловой или многоузловой токсический зоб  Диффузный токсический зоб (базедова болезнь)  Опухоли гипофиза  Острый гипертиреоз Таблица 2. Нормальные величины концентрации тироксина в зависимости от  возраста человека. Возраст  Пуповинная кровь  Новорожденные Сутки 2­е 3­е Неделя 1­я 2­я 3­я Месяц 1­й 6­й Год 1 5 10 15 Взрослые до 60 Взрослые старше 60 мужчины женщины Тироксин общий, нмоль/л свободный, пмоль/л 103–168 105–290   83­303 110­285   93­247 88­225 94­259   112­243 103­210   92­189 89­173 71­145 64­149 60­140   65­129 71­135 23–51 21–49   21­38 19­37   18­35 18­35 17­33   16­33 15­29   14­23 13­23 12­22 12­22 10­23   10­18   Количественное определение свободного тироксина является более надежным параметром   для   оценки   состояния   ЩЖ,   чем   определение   общего трийодтиронина. Трийодтиронин ′ Трийодтиронин   (3,3 ,5­трийодтиронин,   Т 3)   –   гормон   щитовидной железы с молекулярной массой 651 дальтон, содержащий 3 атома йода (58% от   общей   массы   молекулы).   В   ЩЖ   синтезируется   небольшая   часть   Т3,   а основное его количество образуется путем ферментативного дейодирования Т4  в   периферических   тканях   (печени,   почках,   сердечной   мышце   и   других органах). Установлено, что наиболее интенсивно этот процесс идет в передней доле гипофиза. Только 0,3% циркулирующего в сыворотке Т3 находится в свободной форме, преобладающая же его часть связана с сывороточными белками, однако эта связь гораздо слабее, чем у Т4. В   пересчете   на   1   моль   Т3  имеет   в   4   раза   более   высокую   биологическую активность   и   в   10   раз   большую   скорость   метаболизма,   чем   Т4.   Многие биологические   эффекты   гормонов   ЩЖ   реализуются   через   действие   Т3. Концентрация общего Т3  в сыворотке крови примерно в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет  1,2–3,0 нмоль/л. По данным некоторых авторов, у мужчин содержание Т3 в крови на 5–10% выше, чем у женщин. Концентрация   Т3  в   сыворотке   крови   новорожденных   составляет   1/3   от содержания у взрослых, но уже в течение двух первых суток она возрастает до этого уровня. В раннем детском возрасте содержание Т3 несколько снижается, но в подростковом возрасте его уровень достигает концентрации, характерной для здорового взрослого человека (табл. 3). После 65 лет наблюдается более заметное снижение Т3 в сыворотке по сравнению со снижением Т3.   достаточно   полно   характеризует Если   определение   ТТГ   и   Т4  функциональную активность ЩЖ и показано широкому кругу пациентов, то   обусловленной   недостатком   анализ   Т3  имеет   четко   очерченный   круг показаний   для   выявления тиреоидной   патологии, этого гормона: дифференциальная   диагностика   Т3­токсикоза;   тиреотоксикоза; рецидив   тиреотоксикоза   с   симптоматическим   повышением   уровня концентрации   Т3;   острый   тиреотоксикоз   после   подавляющей   терапии   L­ тироксином.   Установлено,   что  около   10%   больных   с   клиническими признаками гипотиреоза имеют нормальный уровень концентрации Т3. При определении Т3 в сыворотке крови необходимо учитывать изменения его концентрации   после   экзогенного   введения   14   гормонов   ЩЖ.   Повышенные концентрации   Т3  в   сыворотке   крови   наблюдаются   при   приеме   эстрогенов, героина, метадона, пероральных контрацептивов. Понижение концентрации Т3 в   крови   пациентов   отмечено   при   применении   андрогенов,   даназола, дексаметазона,   пропранолола   (при   гипертиреозе)   при   приеме   производных кумарина, салицилатов. Период биологической полужизни Т3 – 24 ч. Таблица 3. Нормальные величины концентрации Т3 в зависимости от возраста человека Возраст Общий трийодтиронин, нмоль/л Новорожденные 0.84-3.63 Сутки 2-е 3-е Неделя 1-я 2-я 3-я 1.95-4.07 0.81-3.39 0.65-1.90 0.59-1.84 0.77-2.15 Месяц 1-й 6-й Год 1 5 10 1.10-3.10 1.43-3.17 1.75-3.50 1.8-3.10 1.70-3.10 Возраст 15 Общий трийодтиронин, нмоль/л 1.50-2.80 Взрослые до 60 1.40-2.80 Взрослые старше 60 1.25-2.55 Свободные Т4 и Т3 Лишь   незначительная   часть   тироксина   и   трийодтиронина   (0,3%   Т3  и 0,03%   Т4)   находится   в   кровотоке   в   свободной   форме,   но   именно   они принимают   непосредственное   участие   в   реализации   в   организме   человека множества регуляторных функций. Чаще всего в лабораториях определяют содержание общего Т3, общего Т4  и ТТГ. В случае субклинического гипертиреоза уровни концентраций общих Т3  и Т4  остается в норме, тогда как содержание свободного Т4 возрастает   в   несколько   раз.   У   пациентов   с   явным   гипотиреозом концентрация как общего, так и свободного Т4 понижена; при субклинической форме заболевания снижается только содержание свободной формы гормона. Поэтому определение   концентрации   свободного   Т4  имеет   большое значение для эффективной диагностики. Уровень свободного Т4 не зависит от концентрации тироксинсвязывающих белков, что позволяет использовать результат его анализа для адекватной оценки гормональной функции ЩЖ. Измерение свободного Т4  часто используют для мониторинга лечения пациентов с тиреотоксикозом, поскольку она быстрее, чем ТТГ, реагирует на тиреостатическую терапию. Как показывает клиническая практика, нередко возникают ситуации, когда эндокринологи считают полученный в лаборатории результат ошибочным и направляют   пациентов   на   повторные   исследования.   Помимо   собственно лабораторных   ошибок,   когда   неправильно   определяются   концентрации гормонов, существуют объективные причины подобных расхождений:  избыточная   терапия   тироксином,   приводящая   к   снижению   ТТГ   при нормальном свободном Т4;  прием трийодтиронина, когда ТТГ снижен, а свободный Т4 в норме;  недостаточная терапия гормонами ЩЖ при отсутствии жалоб, когда уровень ТТГ повышен при нормальном свободном Т4;  внетиреоидная патология;  прием лекарственных препаратов, влияющих на связывание тироксина и секрецию   ТТГ   (глюкокортикоиды,   аспирин,   гепарин,   дофамин, верапамил и т. п.);  ТТГ­секретирующие опухоли;  наличие тиреоидстимулирующих антител;  тотальная резистентность тканей к гормонам ЩЖ, когда уровни ТТГ и свободного Т4 повышены при клиническом эутиреозе. Содержание  свободного Т3 в   лабораторной   практике   стали   определять только в последние годы, поэтому информации о его концентрации в крови при   различных   патологических   состояниях   ЩЖ   пока   недостаточно. Свободный Т3, являясь продуктом метаболического превращения Т4 вне ЩЖ. Если определение общего Т3  показано для оценки глубины патологического тиреоидного   процесса,   то   анализ   свободной   фракции   данного   гормона позволяет выявить этап последовательного развития гипотиреоза и назначить больному адекватное лечение (табл. 4). Таблица 4. Четыре стадии развития гипотиреоза. Свободный Т4 Свободный мкМЕ/мл   Т3, Консенсус лечения Стадии   для Ранняя норма в пределах нормы нет Вторая норма высокий (5–10) спорный Третья норма высокий (более 10) лечение Т4* Четвертая низкий высокий (более 10) постоянное лечениеLТ4 * ­ лечить, если пациент попадает в предопределенные категории Тиреоглобулин Тиреоглобулин –   гликопротеин,   в   состав   которого   входят йодированные   производные   аминокислоты   тирозина.   ТГ   синтезируется   в тиреоцитах   и   секретируется   в   просвет   фолликулов,   где   осуществляется синтез тиреоидных гормонов. В щитовидной железе ТГ выполняет функцию накопления   йодпроизводных   тирозина, необходимости для синтеза тироксина.   использующихся   по   мере Секрецию ТГ контролирует тиреотропный гормон. Период полужизни ТГ в плазме крови 3–4 дня. В норме в кровоток поступает лишь небольшая часть   ТГ,   около   10%.   Однако   при   злокачественных   опухолях   ЩЖ   эта ситуация   резко   меняется   –   опухолевые   клетки   выделяют   в   кровоток значительные количества ТГ. Этот эффект наблюдается у всех пациентов с метастазами дифференцированного рака щитовидной железы независимо от способности   опухоли   накапливать   йод.   Поэтому в   клинической эндокринологии ТГ используют как маркер рака щитовидной железы. Состояние Здоровые лица Рак щитовидной железы до операции после операции без метастазов и рецидивов ТГ, нг/мл 0–50,0   125,9±28,5 6,9±1,8 метастазы и рецидивы высокодифференцированного рака ЩЖ 609,3±46,7 Доброкачественные опухоли (до операции) Тиреотоксикоз (тяжелая форма) 35,2±16,9 329,2±72,5 При заболеваниях щитовидной железы аутоиммунного генеза ведущая роль в патологическом процессе принадлежит антителам, продуцируемым B­ лимфоцитами   человека   к   различным   компонентам   (антигенам)   тиреоидной клетки.   Аутоиммунная   агрессия   против   ЩЖ   может   сопровождаться   не только изменением функционального состояния тиреоцитов, но и их гибелью, приводящей   к   убыли   ткани   ЩЖ   и   развитию   гипотиреоза.   В   литературе опубликованы данные о существовании аутоантител к ТТГ и его рецепторам, к   Т4,   ТГ   и   тиреоидной   пероксидазе   (ТПО).   Наиболееполно   изучены аутоантитела к ТГ и ТПО. Аутоантитела к тиреоглобулину Тиреоглобулин является   сильным   аутоантигеном,   его   молекула содержит   около   40   антигенных   детерминант   и   имеет   эпитопы,   общие   с тиреоидной   пероксидазой,   а   также   с   рядом   нетиреоидных   антигенов. Специфические   иммуноглобулины   класса   М   к   ТГ   часто   обнаруживают   в крови здоровых людей. Иммуноглобулины класса G (IgG) к ТГ обнаруживают при   всех   аутоиммунных   тиреоидных   заболеваниях.   Ранее   считали,   что   их появление   обусловлено   «утечкой»   из   железы   ТГ,   который   воспринимается клетками иммунной системы как «чужеродный» антиген. В настоящее время показано, что ТГ постоянно присутствует в крови, однако корреляции между его   концентрацией   и   наличием   специфических   IgG   к   ТГ   не   выявлено.   Не обнаружено   также   различий   в   иммуногенности   ТГ,   выделенного   из нормальной и пораженной болезнью Хашимото щитовидной железы. Тем не менее «нормальный» ТГ может отличаться от «патологического» по составу углеводных компонентов истепени йодирования, что может обуславливать его повышенную иммуногенность. Этим объясняют рост частоты аутоиммунных заболеваний ЩЖ при повышенном потреблении йода. Патогенетическое значение антител к ТГ не установлено. Известно, что они не   фиксируют   комплемент   и,   по   всей   видимости,   не   обладают цитотоксической активностью. Однако показано, что пассивная иммунизация животных   антитиреоглобулиновой   сывороткой   или   имплантация   им гибридомы,   секретирующей   антитиреоглобулиновые   антитела,   приводит   к развитию   тиреоидита.   Определение   концентрации   ТГ   в   сыворотке   крови имеет   большое   значение   для   выявления   метастазов   карциномы щитовиднойжелезы.   Известно,   что   карцинома   ЩЖ,   а   также   ее   метастазы пристимуляции ТТГ продуцируют тиреоглобулин.  Снижение   концентрации   ТГ   после   радикального   лечения   больного свидетельствует об отсутствии у него метастазов.  Нарастание содержания ТГ служит признаком генерализации процесса.  Нормальные величины концентрации ТГ составляют 0–50 нг/мл. Недавно   установлено,   что   антитиреоглобулиновые   IgG   обладают протеолитической   активностью   и   способны   расщеплять   ТГ   на   мелкие фрагменты.   В   результате   протеолиза   ТГ   происходит   снижение   синтеза тиреоидных гормонов, т.е. гипотиреоз, к которому, как правило, приводит аутоиммунный тиреоидит. Антитела к ТГ обнаруживаются примерно у 60% больных   ТХи   ДТЗ,   а   у   больных   раком   ЩЖ   и   другими   тиреоидными заболеваниями   (узловым   зобом,   эутиреоидной   струмой)   эти   антитела выявляются значительно реже и в низких титрах. Присутствие в кровиантител к ТГ в высоких титрах (1:1000 и выше) является диагностическим критерием ДТЗ и ТХ. У больных ТХ титры антител ктиреоглобулину в процессе лечения обычно снижаются,   но   у   некоторых   из   пролеченных   пациентов   аутоантитела   к   ТГ могут персистировать или появляться волнообразно с периодом около 2–3лет. Частота выявления антител к ТГ в популяции разных странколеблется от 2,0 до 17,8%. Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе Тиреоидная   пероксидаза –   фермент,   состоящий   из   933 аминокислотных   остатков.   Молекулы   ТПО   встраиваются   в   мембрану тиреоидной   клетки   таким   образом,   что   их   основная   часть   находитсяво внеклеточном   пространстве.   Фермент   играет   ключевую   роль   в   синтезе тиреоидных   гормонов.   Связывание   ТПО   аутоиммунными   антителами приводит к ее нейтрализации и тем самым к снижению функции железы. Антитела   к   ТПО способны   фиксировать   комплемент   и   проявлять цитотоксические   свойства   в   культуре   тиреоцитов,   что   приводитк   убыли клеток   ЩЖ   и   может   обуславливать   появление   гипотиреоза.   Наличие аутоантител   к   ТПО   коррелирует   с   лимфоидной   инфильтрацией   в   ЩЖ независимо от формы ее поражения: ТХ, ДТЗ, многоузловой эутиреоидный зоб. При ТХ высокие титры антител к ТПО (1:1000 и выше) присутствуют чаще,   чем   при   ДТЗ.   Полагают,   что   титры   антител   к   ТПО   отражают выраженность   аутоиммунной   агрессии   лучше,   чем   концентрация   других антитиреоидных антител. Высокие   титры   антител   к   ТПО   свидетельствуют   о   процессе иммуногенного   разрушения   ткани   ЩЖ.   Таким   образом,   их   наличие   у обследуемых   лиц   является   показателем   снижения   гормонпродуцирующей активности железы и прогностическим маркером развития гипотиреоза. Определение антител к ТПО – диагностически более чувствительный тест для выявления аутоиммунной патологии ЩЖ, чем анализ аутоантител к ТГ. Оба теста применяют для дифференциальной диагностики аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза со сходной клинической симптоматикой (тахикардия,   потеря   массы   тела,   состояние   тревоги   и   т.   д.).   В   случае одностороннего экзофтальма определение аутоантител к ТПО и ТГ в крови   больного эндокринную (инфильтративную) офтальмопатию от опухоли орбиты, позволяя избежать асимметричную   помогает   отличить   трудоемкого обследования. Динамика определения титров антител в процессе лечения (втом числе хирургического)   имеет   высокую   прогностическую   ценность   и   зачастую определяет   тактику   ведения   больного.   У   большинства   пациентов   с   ДТЗ выявляют относительно низкие титры антител к ТГ и ТПО. Наличие высоких титров   аутоантител,  как   правило,  свидетельствует   о   рецидиве   заболевания или о сочетании ДТЗ с хроническим струмитом, предрасполагающим у части больных к спонтанному развитию гипотиреоза. Уровень антител к ТПО при консервативном лечении ТХ тиреоидными гормонами   меняется   незакономерно.   Однако   эти   антитела   персистируют   в высоких   титрах   чаще   в   тех   случаях,   когда   лечение   не   сопровождается уменьшением размера зоба. После хирургического вмешательства антитела к ТПО исчезают из крови оперированного больного тем скорее, чем больше был объем удаленной тиреоидной ткани. Определение   аутоантител   к   ТГ   и   ТПО дает   возможность прогнозировать   функциональные   расстройства   ЩЖ   у   больных   с   другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, болезнью Аддисона,   синдромом   Шмидта   и   другими   –   и   у   членов   семей   с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Вывод  Щитовидная железа является жизненно важным органом, она отвечает за продукцию гормонов, обеспечивающих полноценное физическое, половое и интеллектуальное   развитие,   рост   организма,   адекватный   обмен   веществ, работу   многих   органов   и   систем.   Являясь   одним   из   главных   органов   – мишений   рационального   воздействия.   Щитовидная   железа   обладает исключительной   способностью   избирательного   накопления   поступившего   в организм йода, в том числе и радиоактивного.   Литература 1. Данилова   Л.И.   Болезни   щитовидной   железы   и   ассоциированные   с ними патология. – Минск, 2005. 2. Физиология эндокринной системы ∕ Под ред. Д. Гриннер, С.Охеды – М., 2008. 3. Петунина Н. А. Заболевания щитовидной железы ∕ ∕ Трудный пациент. – 2006 – Т.4, № 9. 4. Фадеев В. В. Нормативы уровня ТТГ. ∕ ∕ Клиническая тиреоидология – 2004. – Т.2, № 3. 5. Вольт Р. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы ∕ ∕ Болезни щитовидной железы ∕ Под ред. Л.И. Браверман. М.: Медицина – 2000. 6. Смирнов   А.Н.   Элементы   эндокринной   регуляции   ∕   ∕   «ГЕОТАР   – Медиа», 2008.