Конспект теоретического материала «Сестринский уход при асфиксии новорожденных, родовых травмах, ГБН»

Конспект теоретического материала

 ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

 

Тема 2.1 Сестринский уход при асфиксии новорожденных, родовых травмах, ГБН.

 

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, 

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, 

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.       

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы 

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания 

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

 

Учебные вопросы:

1.     Асфиксия новорожденных. Виды. Принципы лечения. Уход.

2.     Виды родовой травмы. Причины, симптомы, лечение, уход.

3.     ГБН. Этиология. Клинические формы. Методы лечения. Профилактика.                     

 

Учебная информация:

     1. Асфиксия новорожденных. Виды. Принципы лечения. Уход.

Асфиксия новорождённых – отсутствие дыхания или слабые дыхательные движения при наличии сердцебиений, в сочетании с расстройством сердечного ритма, отсутствием или слабым криком.

Виды асфиксии:

1.                 Асфиксия, вызванная недостатком кислорода и избытком углекислого газа в организме женщины при её заболеваниях и инфекциях (быстрая кровопотеря, предлежание плаценты, анемия, сердечная недостаточность).

2.                  Асфиксия вследствие затруднения циркуляции крови в сосудах пупочного канатика или нарушения плацентарного кровообращения.

3.                 Асфиксия в результате заболевания плода (врождённые пороки сердца, пороки развития ЦНС, внутриутробное инфицирование-сепсис…).

4.                 Асфиксия в результате полной (частичной) непроходимости дыхательных путей (пороки развития, аспирация).

Асфиксия по степени тяжести делится на синюю (лёгкая и среднетяжёлая) и белую (тяжёлая)

 

Признаки	Синяя асфиксия	Белая асфиксия
1. Оценка по Апгар.	1- 6-7 баллов; 2- 4-5 баллов	1-3 балла
2. Цвет кожи, слизистых.	цианотичные	бледная, цианотичные
3. Дыхание.	поверхностное, аритмичное	редкое, поверхностное или отсутствует
4. Пульс, сердечные     сокращения	ослабленный, брадикардия.	аритмия, брадикардия (менее 100 ударов в минуту)
5. Тоны сердца.	чёткие	глухие
6. Физиологические     рефлексы.	норма или снижены	отсутствуют
7. Тонус мышц.	норма или чуть снижен	резко снижен
8. Движения.	норма или снижены	почти нет
9. Тонус, пульсация      пуповины	норма	спавшаяся, пульсации нет

 

Принципы лечения: 

1) восстановление проходимости дыхательных путей;

2) восстановление самостоятельного дыхания;

3) восстановление деятельности сердца;

4) уменьшение отёка мозга (устранение циркуляторных  расстройств).

 

Признаки восстановления дыхательной деятельности:

– ЧДД- 30-50 в минуту;

– отсутствие задержки дыхания на вдохе;

–  восстановление мышечного тонуса;

– крик ребёнка.

1. а) отсасывание содержимого рта и глотки;

    б) ИВЛ + гелий (расправление лёгких, профилактика вторичных ателектазов);

    в) стимуляция дыхания:

- этимизол в вену пуповины (дыхательный аналептик)

- 20% р-р глюкозы

- 10% р-р глюконата кальция

- 10% р-р реополиглюкина (восстановление кровообращения).

2.-4% р-р гидрокарбоната натрия в периферические вены и вены пуповины;

   -аскорбиновая кислота

    -ККБ + 20% р-р глюкозы.

3. а) непрямой массаж сердца (100-140 раз в минуту)+ИВЛ;

    б) - адреналин 0,1%  в 10% р-ре глюкозы в/cor;

        - атропин 0,1% п/к при стойкой брадикардии;

        - кордиамин п/к.

4. а) краниоцеребральная гипотермия («краниотерм» с воздушным 

        охлаждением или пузырь со льдом над головой  ребёнка);

    б) - фуросемид (лазикс) внутрь;

        - маннитол в/в в 5% р-ре глюкозы;

        - гидрокортизон  (при белой асфиксии);

       -10% р-р альбумина или 10% р-р сорбита.

   в) противосудорожные и успокаивающие:

      - сибазол (седуксен)

      - 20% р-р оксибутирата натрия

      -СМП.

При белой асфиксии переливают кровь

Уход:

1.     Положение в кроватке с приподнятым верхним отделом туловища.

2.     Физический покой, помощь при метеоризме.

3.     Холод к голове и грелку к ногам.

4.     Осмотр проводить, не вынимая из кроватки.

5.     В тяжёлых случаях в/в 10% р-р глюкозы + ККБ + аскорбиновая кислота + альбумин + реополиглюкин + парентеральное питание + нормализация кислотно-щелочного равновесия и гемодинамики.

6.     Кормить можно со 2 дня жизни через зонд или соску.

7.     К груди можно приложить на 4-6 день.

8.     Горчичники, горчичные обёртывания на грудь.

9.     Оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация).

10. В восстановительном периоде – массаж и лечебная гимнастика (отдельные элементы - с 3 недели жизни: лёгкие пассивные движения, ограниченный массаж).

 

2.   Виды родовой травмы. Причины, симптомы, лечение, уход.

     Родовая травма – это местное повреждение тканей плода в процессе родов в результате механических повреждений, вызывающих сдавление мозга, размягчение, разрыв тканей, кровоизлияния. Кроме механического воздействия (несоответствие размеров плода и таза матери) основное значение в возникновении этой патологии играет гипоксия плода, которая вызывает расстройство гемодинамики, обменные нарушения (б/х травма), кровоизлияния, дисфункции органов и систем, прежде всего ЦНС.

    При стремительных родах эта патология возникает вследствие быстрой смены внутриматочного и атмосферного давления.

     Родовая опухоль - отёк подлежащей части плода с мелкоточечными кровоизлияниями, обусловленными застоем лимфы и крови в подкожной клетчатке. Исчезает через 2 дня без лечения.

 

     Кефалогематома (кровяная опухоль)    - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще в области теменных и затылочных костей). Кожа над кефалогематомой обычной окраски; опухоль может увеличиваться в течение 2-3 дней после рождения, исчезает к 6-8 неделе. Иногда может нагнаиваться, обызвествляться, окостеневать.

 Лечение (3-4 дня): - кормят сцеженным грудным молоком;

                                - витамин К внутрь;

                                - глюконат кальция внутрь;

                                - пункция при нагноении или резком увеличении.

 

     Перелом ключицы – чаще встречается у крупных детей при осложненных родах.

    Клиника: - болезненность сразу после рождения;

                     - крепитация при пальпации;

                     - беспокойство ребёнка при пеленании;

                     - ограничение двигательной активности на стороне поражения;

                     - на 3-4 день появляется костная мозоль.

    Лечение: наложить лёгкую  повязку, фиксирующую плечо.

     Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба) - появляется при травме верхних стволов, берущих начало из верхних корешков спинного мозга (С₅, С₆); страдают  mm плеча, не страдают mm кисти (рука прижата к телу, развёрнута в локте, кисть сжата в кулак)

Лечение: 1) на первой неделе покой конечности;

                2) при повреждении позвоночника – иммобилизация шейного 

                    отдела;

                3) со 2-й недели лёгкий массаж, пассивные движения;

                4) витамин В₁+ дибазол, АТФ через день с витамином В₁₂;

                5) парафин, озокеритовые аппликации на шейный отдел;

                6) к концу месяца – электростимуляция;

                7) нейрохирургия

   Прогноз благоприятный при своевременном лечении.

 

     ПЭП (перинатальная энцефалопатия)– это поражение ЦНС (8-11% новорождённых).

Этиология: - патология со стороны женщины;

                    - профессиональные вредности (химические вещества, радиация);

                   - выкидыши, попытки искусственного аборта;

                   - вредные привычки родителей;

                   - неблагоприятное протекание беременности;

                   - патологические роды (преждевременные, запоздалые)

                   - асфиксия в родах.

Клиника: выделяют следующие периоды:

1)    острый (7-10 дней);

2)  ранний, восстановительный (от 11 дня до 6 месяцев);

3)  поздний (от 6 месяцев до 1-2 лет);

             4) период остаточных явлений (после 2 лет).                                              Клиника зависит от величины кровоизлияния и его локализации.

Основные симптомы:

1. дыхательная аритмия, чаще тахипноэ (90-140 в минуту), может быть

   брадипноэ, дыхание стонущее, клокочущее, шумное (тяжёлая степень).

2. вначале относительная брадикардии (пульс 90-100 в минуту), затем     тахикардия, лабильность пульса, тоны сердца глухие.

3. бледность с распространенным цианозом кожи.

4. в первые часы мышечная гипотония, затем гипертония разгибателей:

    характерная поза: конечности вытянуты, напряжены, головка запрокинута назад, напряжены разгибатели спины.

5. длительное время отсутствие проявлений голода (активность в/у пищевого рефлекса резко снижена).

6. врождённые рефлексы (Моро – охватывания, Робинсона – хватательный,  Бауэра – ползания) вялые или отсутствуют.

7. крик слабый или пронзительный, прерывистый (мозговой).

8. снижение двигательной активности, появление автоматических движений; тремор, судороги.

9. нистагм, косоглазие, анизокория, симптом «заходящего солнца», симптом Грефе – пучеглазие.

10. зевота, икота, напряжение большого родничка.

11. нарушения сна (тревожный, до полного исчезновения; взгляд в одну точку, редкое мигание).

12. нарушение терморегуляции – снижение температуры, но м.б. резкое повышение температуры без причин.

13. задержка мочеиспускания в  тяжёлых случаях (до 19-26 часов).

Осложнения:   1) церебральные параличи или парезы;

                         2) гидроцефалия;

                         3) эпилепсия;

                         4) задержка психического, физического развития;

                         5)пневмония.

Прогноз: 1) при лёгкой степени тяжести – благоприятный, нормализация  

                 состояние наблюдается к 3-4 дню жизни;

                2) при среднетяжёлой – серьёзный, часты осложнения;

                 3) при тяжёлой – серьёзный, часты осложнения и летальный  исход.

Лечение и уход: должно быть раннее, комплексное и последовательное

 а) В остром периоде: (в/ч кровоизлияние):

    1) покой; кормление с ложечки или через зонд (если отсутствует глотание);

    2) холод на голову, возвышенное положение головного конца;

    3) гемостатики: - викасол внутрь (1% р-р в/м)

                              - рутин

                              - 10% р-р хлорида кальция (глюконат кальция) внутрь

                              - 5% р-р аскорбиновой кислоты в/м (в/в)+ 10-20%

                                      р-р глюкозы.

    4) дегидратация (снижение отёка мозга) - см. асфиксию п. 4:

             - фуросемид внутрь;

             - 25% р-р сульфата магния в/м;

             - маннит в/в капельно (тяж. сл.) на 5% глюкозе

             - гипертонический раствор плазмы в/в капельно (гемодез,  

               неокомпелсан)

             - краниоцеребральная гипотермия на 1,5 – 2 часа

    5) дезинтоксикационная терапия:

              - гемодез (неокомпенсан

              - 10% реополиглюкин

              -  р-р Рингера

              -  10% р-р глюкозы

              -  1,5% р-р этимизол в/м

           6) стимулирующая терапия:

              - ККБ в/в струйно и капельно

              -  гидрокортизон в/м или в/в;

           7) симптоматическая терапия:

               - брадикардия, аритмия → непрямой массаж сердца;

               - 0,006% р-р коргликона  в/в + глюкоза + ККБ;

               -  гипертермия → охлажденный раствор глюкозы 20% в/в до t тела ≈ 

                 37,5⁰ С; (парацетамол, литическая смесь)

               -  О₂ терапия

               - противосудорожные (фенобарбитал, СаСl₂, MgSo₄, преп. В_r)

               - витамины В₁, В₂…..

               - антибиотики (профилактика инфекции)

  б) В восстановительном периоде:

    1) покой; кормление с ложечки или через зонд (если отсутствует глотание);

    2) Vi, АТФ, гаутаминовая кислота, метиолин

    3) стимуляция восст. – ретаболил, аминолон, церебролизин (если нет судорог и гидроцефалии)

   4) плазма, гемодез

   5) десенсибилизирующая терапия

   6) О₂

   7) местно: горчичники, токи УВЧ, озокерит

   8) массаж, ЛФК с 10-12 дня жизни

   9) специальная ортопедическая укладка новорожденного (при повышенном тонусе мышц отведение рук вверх и в стороны, максимальное разведение ног. Длительность 10-15 минут – 2-3 часа; при повышении тонуса мышц только в ногах – широкое пеленание с валиком или специальной шиной – трусиками. При понижении тонуса мышц телу новорожденного  придают среднее физиологическое положение).

   10) Кормление и пеленание в кроватке

При  отсутствии  сосания – через постоянный зонд в желудок вводят изотонический раствор глюкозы и NaCl; при срыгиваниях, рвоте – в/в капельно.

Первые 1-2 дня кормят сцеженным грудным молоком (через зонд) или с ложечки

К груди матери можно приложить при энцефалопатии:

       I.      степени – на 2-3 день жизни

    II.     

1-2-3 р/д в зависимости от состояния новорожденного

степени – на 4-5 день жизни

 III.      степени – на 6-7 день жизни

   11) Дача кислорода до и после кормления.

 

3.   ГБН. Этиология. Клинические формы. Методы лечения. Профилактика.                      

     Гемолитическая болезнь новорождённых – это заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, (0,2-0,7% родов) вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным АГ

– развивается при Rh - несовместимости крови матери и  ребенка и несоответствии по группам крови системы АВО, реже по другим системам.

Варианты проникновения АТ через плаценту:

1.     во время беременности → ГБН во всех формах врожденная

2.     во время родов → послеродовая желтушная ГБН

3.     количество АТ минимальное →  здоровый ребёнок

Формы ГБН:

а) анемичная

б) желтушная

в) отечная

Анемичная

·        АТ мало, действуют надолго

·        продукты гемолиза отводятся плацентой в организм матери

·        желтуха abs (при нормальной работе печени)

·        бледность кожи, слизистых

·        в конце первой недели проявится анемия

·        гемоглобин падает до 30-60 г/л (170-247 г/л –N)

·        эритроциты падают до 1,5-2×10¹²/л (4,-7,5×10¹²/л)

·        анизоцитоз, полихромазия, эритробластоз, пойкилоцитоз (разный размер, цвет, незрелые, разные формы эритроцитов)

·        увеличение печени, селезенки

Желтушная

·        повышение АТ влияет на зрелый плод (L = 80%)

·        ребенок рождается с анемией и желтухой

·        увеличены печень, селезенка, сердце

·        задержка общего развития

·        понижаются механизмы иммунной защиты → пневмонии, омфалит, сепсис.

         Если барьерная функция плаценты в норме, АТ действует на плод  во время родов. Ребенок рождается внешне нормальным, но через несколько часов появляется ГБН.

         В крови появляется и накапливается непрямой (то есть не связанный с альбуминами крови) билирубин, который является цитоплазматическим ядом → ↑↑ желтуха + intox – может быть билирубиновая энцефалопатия → ребёнок погибает через 36 часов после рождения.

Отечная

·        АТ долго действуют на плод во время беременности

·        плод не гибнет, так как плацента удаляет токсические продукты, но новорожденный умирает в течении несколько минут после рождения.

·        появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения

·        увеличиваются печень, селезенка, сердце, железы внутренней секреции

·        нарушается белковообразовательная функция печени → ↑проницаемость сосудов → гипоальбуминемия → отеки

·        у ребенка общая отечность, бледность, восковый оттенок кожи и слизистых, свободная жидкость в полостях.

·        понижение гемоглобина, эритроцитов, эритробластов, ретикулоцитов, лейкоциты со сдвигом влево

 

Отличие ГБН от физиологической желтухи

признак	ГБН	физиологическая желтуха
1. появление желтухи	врожденная; через несколько часов после рождения	на 2-3 день
2. исчезновение желтухи	может быть L; необходимо лечение	самостоятельно через 5-6 дней
3. остаточные явления	+ (УО)	-
4. нарушение общего состояния	+	-
5. анемия	+	-
6. цвет мочи	темная	обычной окраски
7. окраска кала	(норма) обесцвечен	норма
8. анорексия	+	-
9. количество непрямого билирубина в сыворотке крови	>20,5-170-340 мкмоль/л	17,104-20,525 мкмоль/л

 

Лечение: Заменное переливание крови  (повышение билирубина до 171,04 мкмоль/л в первые сутки)

Показанием к заменному переливанию крови является повышение непрямого билирубина в крови на 8,55 мкмоль/л в час.

1.      новорожденному в течении 1,5-2 часов через пупочную вену переливают  Rh^–  одногруппную  кровь

2.     дезинтоксикационная терапия:

·        обильное введение жидкости внутрь

·        в/в плазма, кровезаменители (альбумин, неокомпесан, гемодез) глюкоза

3.     фотохимический метод – облучение новорожденного лампой синего (дневного) света в течение 12-16 час/д. – 2-6 дней (на свету распадается непрямой билирубин)

4.     поддержание функции печени – фенобарбитал (активизируется функция печени); АТФ, метионин, Vi С, токоферолы, Vi В₁₂, В₆ (пиридоксин)

5.     улучшение желчеотделения:

·        20-25% р-р MgSo₄ внутрь

·        10-20% р-р ксилита

·        преднизолон 1-1,5 мг/кг – 7-8 дней

6.     прикладывать к груди с 5 дня жизни, если было заменное переливание крови  и со 2-3 недели, если не было заменного переливания крови  (АТ → через молоко). До этого кормят донорским грудным молоком

7.     абсорбция билирубина в кишечнике – карболен ¼ таб х 4 раза в день

 

Профилактика:

1.     учет и наблюдение за Rh^– беременными женщинами (переливание крови; сохранение 1-й беременности; обследование на АТ к Rh^– фактору)

2.     введение антирезус – гамма-глобулина в 1-й день родов или аборта (Rh^–  женщина)

3.     родоразрешение на 37-39 недели беременности (кесарево сечение) если высокий титр АТ

4.     проведение неспецифического лечения женщинам с повышенным титром АТ на 8, 16, 24, 28, 32 неделе беременности в течение 12-14 дней (в/в глюкоза + аскорбиновая кислота, ККБ, рутин, Vi Е, В₆, глюконат кальция, О₂, антианемическая терапия)

5.     подсадка кожного лоскута в область живота беременной женщины от Rh⁺ мужа.

 

Выводы по теме:

1.     Асфиксия новорождённых – отсутствие дыхания или слабые дыхательные движения при наличии сердцебиений

2.     Родовая травма – это местное повреждение тканей плода в процессе родов в результате механических повреждений, вызывающих сдавление мозга, размягчение, разрыв тканей, кровоизлияния.

3.     Родовая опухоль – отёк подлежащей части плода с мелкоточечными кровоизлияниями, обусловленными застоем лимфы и крови в подкожной клетчатке.

4.     Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа.

5.     ГБН – это заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным АГ.

 

Вопросы для самопроверки:

1.     Что такое асфиксия новорождённых?

2.     Какова этиология асфиксии?

3.     Каковы основные клинические проявления асфиксии?

4.     Что такое родовая травма?

5.     Каковы основные виды родовой травмы?

6.     Каковы принципы лечения ПЭП?

7.     Что такое ГБН?

8.     Чем отличается физиологическая желтуха от желтушной формы ГБН?

9.     Какова профилактика ГБН?

 

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1.     Приказ Минздрава Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 декабря 2012 г.№ 26377)

2.     Приказ Минздрава и соц. развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н  «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 мая 2012 г. № 24361)

3.     Методическое письмо МЗ и социального развития РФ от 21 апреля 2010 года N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»

4.     Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

5.     Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

6.     Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

7.     Скачано с www.znanio.ru