Конспект теоретического материала «Сестринский уход при стоматитах, ГЭРБ, целиакии»

Конспект теоретического материала

 ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

Тема 2.9: Сестринский уход при  стоматитах, ГЭРБ, целиакии.

 

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, 

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, 

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.

 

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы 

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания 

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

 

Учебные вопросы:

1.     Стоматиты. Этиология. Клиника.

2.     Лечение и уход при стоматитах.

3.     ГЭРБ, халазия кардии. Этиология.

4.     Клиника  и диагностика ГЭРБ.

5.     Лечение, особенности сестринского ухода при ГЭРБ, халазии кардии.

6.     Целиакия. Этиология. Клиника. Лечение.

 

Учебная информация:

1.     Стоматиты. Этиология. Клиника.

Стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта.

Этиология:

– бактерии

– вирусы

– грибы рода Candida

– лекарственные средства

– м.б. вторичным проявлением различных заболеваний

Виды стоматитов:

                      А) катаральный

                       Б) язвенный

                       В) герпетический

                       Г) грибковый (молочница)

Клиника катарального стоматита:

– гиперемия, отёчность слизистой оболочки полости рта, слюнотечение.

Клиника язвенного стоматита:

– гиперемия, отёчность слизистой оболочки полости рта

– слюнотечение

– язвы на слизистой рта (м.б. распад тканей)

– боль при приёме пищи

– симптомы интоксикации

– увеличение периферических лимфоузлов

Клиника герпетического (афтозного) стоматита:

– гиперемия, отёчность слизистой оболочки полости рта

– слюнотечение

– симптомы интоксикации

– увеличение периферических лимфоузлов

– афты (жёлто-белые бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой, склонные к слиянию)

Развитие афты: пятно – пузырёк (везикула) – афта

Клиника грибкового стоматита (молочница):

– гиперемия, отёчность слизистой оболочки полости рта

– слюнотечение

– белый налёт в виде свернувшегося молока на слизистой языка, губ, щёк

– отказ от груди

– беспокойство

 

2.     Лечение и уход при стоматитах.

Рациональное питание с механическим, термическим и химическим щажением; обильное витаминизированное питьё.

Лечение катарального стоматита:

– обработка слизистой ротовой полости растворами антисептиков (фурацилин) и отварами коры дуба, настоями ромашки, календулы.

Лечение язвенного стоматита:

– обработка слизистой ротовой полости растворами антисептиков (фурацилин) и отварами коры дуба, настоями ромашки, календулы

– А/Б (местно, внутрь, парентерально)

– обработка слизистой оболочки ротовой полости перед едой анестезином, новокаином, взбитым белком с алоэ

Лечение герпетического стоматита:

– обработка слизистой ротовой полости растворами антисептиков

– противовирусные препараты (ацикловир, завиракс, интерферон, оксалиновая мазь)

Лечение молочницы:

– обработка слизистой ротовой полости 2% раствором соды, метиленовой синью, тетраборатом натрия, сахарным сиропом, мёдом (если нет ЭКД и АД)

– противогрибковые препараты (нистатин, леворин)

Для ускорения эпителизации при всех формах применяют Vi А, масло шиповника, облепихи, сок каланхоэ. Необходимо соблюдать стерильность.

 

3. ГЭРБ, халазия кардии. Этиология.

ГЭРБ – хроническое многосимптомное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭР – непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

   Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17%.

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР – это нормальное явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь. 
Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

       Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты – пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты – желчные кислоты и панкреатические ферменты).

   Этиология:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), халазия кардии (недостаточность)
• Снижение способности пищевода к самоочищению.
• Повреждающие свойства рефлюктата, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
• Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата.
• Нарушение опорожнения желудка (дискинезия)
• Повышение внутрибрюшного давления.

Способствующие факторы:

– нарушение режима и качества питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, острая пища). 

– состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.)

– респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.)

– ожирение

– скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД)

– некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, (β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.)

– стресс

– курение, алкоголь

 

4. Клиника  и диагностика ГЭРБ.

     В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют 1).эзофагеальные симптомы: изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, дисфагия

 2).экстраэзофагеальные симптомы:  жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс бронхолегочной системы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), ЛОР-органов (охриплость голоса, сухость в горле), сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80%. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развию отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

   Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

Диагностика ГЭРБ:

1.     Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка 

2.     Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией.

3.     Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).

4.     Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

5.     Определение функции внешнего дыхания.

6.     ЭКГ

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

 

5. Лечение, особенности сестринского ухода при ГЭРБ, халазии кардии.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания; 

     2) консервативная терапия;

     3) хирургическая коррекция.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

   Диета: рекомендуется использовать антирефлюксные (АР) смеси, содержащие клейковину, рисовый крахмал, амилопектин и др.

   При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда веществ. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность К, Р, Mg, Fe, витаминов В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

   Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

   Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения. (Приложение 1).

Принципы консервативной терапии:

1.     антацидные

2.     антирефлюксные (альгинаты)

3.     антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2ГБ) –  основная лекарственная группа

Антисекреторные препараты:

– Препарат эзомепразола Нексиум разрешен к применению у детей с возраста 1 год

– Препарат рабепразола Париет может назначаться детям с 12 лет

– антагонист допаминовых рецепторов  домперидон (Мотилиум)

– агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат). 

 

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты:

   Алюминийсодержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.

 

Лечение ГЭР без эзофагита:

а) антацидные препараты, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс,Алмагель и др.;

б) антирефлюксных средств (альгинаты - Гевискон);

в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат);

 г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

 

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом:

а)антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол - Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол - Париет)

б) антациды;

 в) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон);

в) прокинетики;

г) симптоматическая терапия.

д) решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

е) нейротропная терапия – вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.)

   Физиотерапия направлена на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»).

Травяные сборы:

• трава чистотела - 10,0 г, трава тысячелистника - 20,0 г, цветки ромашки - 20,0 г, трава зверобоя - 20,0 г; настой принимать 1-2 стакана в день;
• ромашка аптечная - 5,0 г, цветки календулы лекарственной - 20,0 г, листья мать-и-мачехи - 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды;
• ромашка аптечная - 5,0 г, трава зверобоя - 20,0 г, листья подорожника большого - 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

   Из минеральных вод (бальнеотерапия)  предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

   Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Показаны специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д. 

 

6. Целиакия. Этиология. Клиника. Лечение.

     Целиакия  – наследственное заболевание, поражающее слизистую оболочку кишечника, по причине непереносимости глютена, который в большом количестве содержится в злаковых культурах. (Приложение 2)

Этиология

      Главная причина возникновения синдрома непереносимости глютена заключается в генетических нарушениях, создающих благоприятные условия для повреждения структуры слизистой кишечника при употреблении некоторых злаков. Факторы, способствующие развитию недуга: наличие аналогичного расстройства у близких родственников; синдром Дауна; аутоиммунные заболевания щитовидной или поджелудочной железы, на фоне которых наблюдается атака иммунной системы собственных клеток; сахарный диабет; воспалительный процесс в кишечнике, из-за которого в клетках данного органа, происходит скопление лимфоцитов; широкий спектр кишечных инфекций; гепатит хронический; продолжительное влияние на ребёнка стрессовых ситуаций; осложнения после хирургического вмешательства, например, после удаления аппендицита. Однако точные причины формирования заболевания у детей до конца не известны.

Клиника.

     Первичное проявление синдрома выражается не сразу. У малышей грудного возраста признаки начинают возникать при введении прикорма, когда в рацион добавляют глютеносодержащие продукты. Более чётко дают о себе знать симптомы заболевания у малышей до года – начиная с восьми месяцев. У некоторых детей характерные черты возникают ближе к трём годам.

      Признаки данного расстройства у малышей младше двух лет: жидкие каловые массы с содержанием частичек жира, пены. Нередко имеют стойкий неприятный запах; увеличение объёмов живота; приступы тошноты, заканчивающиеся рвотой; отставание в росте и наборе массы тела от здоровых сверстников; постоянная плаксивость и возбуждённость ребёнка; задержка в психомоторном развитии – дети позже остальных начинают самостоятельно держать головку, проявлять интерес к новым игрушкам и людям, ползать и ходить.

     Симптомы недуга у детей старше двух лет и подростков: диарея, сменяющаяся запорами; бледность кожного покрова; повышенная утомляемость; задержка полового созревания. У девушек менструация может начаться к пятнадцати годам или позже. Наблюдается недостаточное развитие молочных желез; отставание в росте – у девушек он не превышает 155 см, у молодых людей – 165 см; аллергические реакции – появление на коже характерного высыпания; остеопороз – наблюдается снижение плотности костной ткани – встречается у половины детей с диагнозом целиакия. После исключения злаков наблюдается восстановление плотности костей. Весь процесс занимает не более одного года. В некоторых случаях может стать фактором возникновения инвалидности; повышенное выпадение волос.

Осложнения

– сохранение симптомов данного расстройства даже при выполнении всех правил относительно питания;

– формирование язв тонкой кишки;

– бесплодие – наблюдается при тяжёлом протекании болезни;

– недостаточность витаминов в организме;

– значительное умственное и психическое отставание в развитии;

– повышение вероятности онкологии органов ЖКТ;

– частые переломы костей или инвалидность – на фоне снижения плотности костей;

– летальный исход – при стремительном развитии и тяжёлом протекании целиакии у детей младше двух лет.

Диагностика

Лабораторные анализы: крови – общий и биохимический; микроскопическое и бактериологическое исследование каловых масс; генетические тесты. Инструментальные методы: биопсия кишечника, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, денситометрия (позволяет выяснить плотность костной ткани)

Кроме этого, необходима консультация аллерголога-иммунолога.

Лечение

     Обязателен пожизненный отказ от злаков, содержащих глютен, таких как пшеница, ячмень и рожь. Полностью исключают манную крупу, макаронные и хлебобулочные изделия на основе муки из вышеуказанных круп. Стоит ограничить употребление колбас, копчёностей, мороженого, шоколада, различных соусов, кетчупов и майонезов, кофе и какао, консервы. Это обусловлено тем, что в них также может содержаться данный белок. Допускается приём продуктов, приготовленных из рисовой и кукурузной муки, а также картофеля, рыбы, мяса и фруктов. При соблюдении правильного питания, первые улучшения видны уже через месяц – полное восстановление слизистой кишечника происходит на протяжении года. (Приложение 3)

     Кроме этого, лечение данного синдрома направлено на устранение симптомов, не связанных с ЖКТ. Назначают: препараты для повышения уровня гемоглобина; медикаменты с содержанием кальция и витамина Д – необходимых для укрепления костной ткани. Нормализация плотности костей достигается примерно через год. В противном случае повышенная ломкость костей может привести к инвалидности; витаминные комплексы. При необходимости назначают курсы терапии у психотерапевта. При своевременном и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный. Профилактика

     Специфической профилактики целиакии у детей нет, необходимо лишь на протяжении всей жизни соблюдать диету, а в будущем отказаться от вредных привычек – употребления спиртных напитков и табакокурения.

Выводы по теме:

1.     Стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта.

2.     Причинами стоматитов могут быть бактерии, вирусы, грибы рода Candida, лекарственные средства, различные заболевания, погрешности в уходе. Соответственно причинам выделяют катаральный, язвенный, герпетический, кандидозный стоматиты.

3.     Характерными проявлениями разных видов стоматитов являются язвы, афты, белый налёт в виде свернувшегося молока на слизистой оболочке ротовой полости.

4.     Специфическое лечение разных видов стоматитов проводится А/Б, противовирусными, противогрибковыми средствами.

5.     ГЭРБ – хроническое многосимптомное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

6.     ГЭР – непроизвольное забрасывание желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

7.     Халазия кардии – недостаточность кардиального сфинктера желудка.

8.     Эзофагеальные симптомы ГЭРБ: изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, дисфагия.

9.     Экстраэзофагеальные симптомы ГЭРБ: кашель, одышка (чаще в положении лежа), охриплость голоса, сухость в горле, патология с-с с. и  зубной эмали, нарушение сна.

10. Принципы консервативной терапии: антацидные, антирефлюксные (альгинаты), антисекреторные средства.

11. Целиакия  – наследственное заболевание, поражающее слизистую оболочку кишечника, по причине непереносимости глютена.

12. Основные проявления целиакии: отсутствие аппетита и снижение массы тела, жидкие и пенистые каловые массы, увеличение объёмов живота, задержка в росте и половом развитии, остеопороз.

13. При лечении целиакии обязателен пожизненный отказ от злаков, содержащих глютен.

 

Вопросы для самопроверки:

1.     Какие виды стоматитов вы знаете в зависимости от этиологии?

2.     Какова клиника язвенного стоматита?

3.     Какова клиника герпетического стоматита?

4.     Какова клиника молочницы?

5.     Каковы методы лечения  и ухода при стоматитах?

6.     Что такое ГЭРБ, ГЭР?

7.     Каковы причины возникновения ГЭРБ?

8.     Каковы основные симптомы ГЭРБ, халазии кардии?

9.     Каковы принципы лечения  и особенности ухода при ГЭРБ, халазии кардии?

10. Что такое целиакия? Какова этиология?

11. Каковы основные симптомы целиакии?

12. Каковы принципы лечения целиакии?

 

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1.     Приказ Минздрава и соц. развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н  «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

2.     Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

3.     Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под

ред. Баранова А. А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 768 с. : ил.

4.     Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

5.     Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

Рекомендации больным ГЭРБ по изменению образа жизни

 

Приложение 2

 

 

Тонкая кишка при целиакии.

 

 

 

Приложение 3

 

 

Безглютеновая диета.

 

Скачано с www.znanio.ru