Конспект теоретического материала «Сестринский уход при туберкулёзе у детей»

Конспект теоретического материала

ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

Тема 2.13 Сестринский уход при туберкулёзе у детей

 

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, 

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, 

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.

 

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы 

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания 

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

 

Учебные вопросы:

1. Туберкулёз. Этиология. Эпидемиология.

2. Патогенез. Основные клинические формы.

3. Диагностика. Туберкулинодиагностика.

4. Принципы лечения. Уход.

5. Профилактика туберкулёза.

 

Учебная информация

 

1.     Туберкулёз. Этиология. Эпидемиология.

Туберкулёз – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микробактериями туберкулёза (МБТ – палочки Коха) и характеризуется образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (чаще в лёгких) и полиморфной клиникой.

Среди многих видов МБТ (БК) патогенными для человека являются человеческий и бычий виды.

Устойчивость: – живут 2-10 мес. при комнатной температуре

                             – длительно сохраняются в молоке, сыре, масле

                             – приобретают устойчивость к лекарственным препаратам

Гибнут: – через 1,5-2 ч. при солнечном свете

              – через 5 мин. при УФО

                – через 5-10 мин. при кипячении

                – при 5% растворах хлорсодержащих препаратов

Эпидемиология:

Источник инфекции: – больные люди

                                    – больные животные (коровы, козы)

                                    – больные птицы

Пути передачи: 1. аэрогенный

                            2. алиментарный

                            3. контактный (через повреждённую кожу, слизистые)

                            4. внутриутробный

Факторы передачи: 1) носоглоточная слизь

                                   2) мокрота

                                   3) пыль

                                   4) молоко, молочные продукты

                                   5) заражённое мясо

Способствующие факторы:

– отсутствие W и RW БЦЖ

– частые и длительные заболевания органов дыхания

– увеличение периферических лимфоузлов

– хроническая интоксикация неясной этиологии

– сахарный диабет

– иммунодефицитные состояния

– длительная терапия гормонами и иммунодепрессантами

– массивность инфекции (тесный внутрисемейный контакт)

– низкая устойчивость к МБТ на первом году жизни и в период полового созревания

 – вирусные инфекции (корь, ветрянка), коклюш

 

2.     Патогенез. Основные клинические формы.

Патогенез: в месте внедрения МБТ формируется очаг специфического воспаления (первичный органный очаг), МБТ задерживаются и размножаются в регионарных лимфоузлах, начинается аллергическая перестройка организма (выявляется реакцией Манту), МБТ распространяется с лимфой и кровью, попадая в различные органы, образуются новые очаги воспаления, развивается заболевание. При первичном инфицировании возможно выздоровление или воспалительный очаг фиброзируется и обызвествляется, в нём МБТ сохраняются годами и служат источником инфекционного иммунитета против туберкулёза.

В течении туберкулёза выделяют два последовательных периода: первичный и вторичный. В детстве часто отмечается первичный туберкулёз: возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и охватывает время от проникновения МБТ в организм до полного заживления туберкулёзного очага.

     Вторичный туберкулёз развивается спустя некоторое время после состояния клинического благополучия в результате оживления старых очагов.

Развитие туберкулёза вследствие повторного заражения редко.

     Основные клинические формы туберкулёза:

1) туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

2) туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, очаговый, диссеминированный, инфильтративный, кавернозный туберкулёз лёгких, бронхов и сочетание поражений)

3) туберкулёз других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов, кожи и ПЖК, периферических лимфоузлов, кишечника, глаз)

 

Туберкулёзная интоксикация

– особая, присущая детскому возрасту клиническая форма туберкулёза возникает при первичном внедрении МБТ в организм. Развитие интоксикации связано со способностью организма ребёнка отвечать значительными функциональными расстройствами на небольшой патологический очаг. Развивается синдром интоксикации:

– ребёнок становится раздражительным или заторможенным

– повышенная утомляемость

– головная боль

– субфебрилитет

– потливость

– ухудшение сна

– снижение аппетита

При длительном сохранении интоксикационного синдрома выявляются дефицит массы, бледность кожи (анемия), склонность к воспалительным заболеваниям. Типична микрополиадения (увеличение 5-7 групп лимфоузлов): вначале они эластичны, подвижны, потом уплотняются («железы-камушки»), возможен конъюнктивит, узловатая эритема (багрово-фиолетовые малоболезненные узлы диаметром 1-5 см. по передней поверхности голени, могут быть на бёдрах, предплечьях – параспецифическая аллергическая реакция).

Течение благоприятное, но возможен переход в тяжёлые формы локального и генерализованного туберкулёза. Подтверждает диагноз «+» реакция Манту.

 

Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК)  

– включает первичный очаг (очаги) специфического воспаления в лёгочной ткани и воспаление в регионарном лимфоузле.

В центре очага воспаления в лёгком и лимфоузле происходит творожистый некроз (казеоз) ткани, вокруг очагов казеоза имеется неспецифическое перифокальное воспаление. Процессы заживления идут в виде рассасывания, фиброза, кальцинации. Начало обызвествления наступает через 6-8 мес., полное превращение в инкапсулированный обызвествлённый очаг в лёгких (очаг Гона) происходит через 2-2,5 года. В регионарных  лимфоузлах этот процесс протекает медленно.

Клиника ПТК зависит от выраженности зоны воспаления и распространённости казеозного некроза: может быть бессимптомной или с явлениями туберкулёзной интоксикации. Характерно постепенное начало, относительно хорошее состояние, преобладание общих симптомов. Обширный процесс напоминает пневмонию с выраженной интоксикацией. Иногда ПТК скрывается под маской гриппа, БА и др.

На рентгенограмме в начале туберкулёзного процесса видна размытая тень, инфильтрация лёгочной ткани с выраженной реакцией корня. В фазе уплотнения – лёгочный очаг и железистый компонент с «дорожкой» между ними. В фазе петрификации – обызвествлённые лимфоузел корня лёгкого и очаг.

 

Туберкулёзный бронхоаденит (туберкулёз внутригрудных лимфоузлов)     

– самое частое локальное проявление туберкулёза. Поражение может быть с минимальными изменениями (малая форма) до тотального расплавления ткани с наличием периаденита, туберкулёза бронха (выраженная форма).

Малые формы часто протекают под маской туберкулёзной интоксикации.

У детей раннего возраста казеозный процесс более выражен, поражается несколько групп бронхиальных лимфоузлов со значительной гиперплазией и образованием пакетов казеозноизменённых лимфоузлов. У старших детей склонность к казеозу меньше, пакеты лимфоузлов – редкое явление.

Общие симптомы: признаки туберкулёзной интоксикации.

Местные: перкуторные и аускультативные симптомы, симптомы сдавления.

При значительном увеличении лимфоузлов средостения паравертебрально или парастернально определяется укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы (бронхит, прилежащих к поражённому лимфоузлу бронхов). Эти данные объективного обследования возможны и при других заболеваниях.

Симптомы сдавления органов средостения выявляются у детей раннего возраста: цианоз, одутловатость лица, расширение вен кожи головы и верхней части груди, битонеальный или коклюшеподобный кашль, сдавление пищевода, раздражение блуждающего нерва.

Рентгенограмма: увеличение размеров корня лёгкого, размытость его очертаний, инфильтрация в прикорневой лёгочной ткани.

Несвоевременная диагностика, неправильное лечение может привести к прогрессированию первичного туберкулёза путём бронхогенного, лимфо- и гематогенного рассеивания МБТ. Чаще туберкулёзный процесс распространяется на близлежащие органы и ткани.

Казеозноизменённые лимфоузлы увеличиваются, казеоз расплавляется и выделяется через свищ в просвет бронха с развитием бронхолёгочных поражений. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз с воспалением в спавшемся участке лёгкого и последующим фиброзом и бронхоэктазами.

Лёгочный компонент тоже может некротизироваться вплоть до расплавления лёгочной ткани и образования каверны.

Осложнением туберкулёза может быть плеврит.

 

При гематогенной диссеминации и развитии острого милиарного туберкулёза лёгких характерны вышеперечисленные симптомы интоксикации, одышка, температура 39-40°. Состояние тяжёлое. Характерно расхождение между богатыми данными рентгенограммы (картина «снежной бури») и скудными физикальными данными. Часто первичный туберкулёз сочетается с внелёгочными проявлениями, когда лимфо- и гематогенное рассеивание МБТ приводит к образованию очагов воспаления в почках, гортани, перикарде, плевре, оболочках головного мозга, костях, глазах. При этом появляются дополнительные жалобы на упорный сухой кашель, одышку, повышение температуры, боли в боку и т. д.

 

Туберкулёзный менингит может присоединиться к любой форме туберкулёза. Развивается постепенно. На основании мозга появляются высыпания туберкулёзных бугорков со значительным поражением сосудов, нарушается циркуляция ЦСЖ и развиваются менингеальные симптомы, усиливается интоксикация, нарушается сознание. Возможен менингоэнцефалит с характерной локальной симптоматикой.

 

Возрастные особенности туберкулёза  

У детей грудного возраста протекает тяжелее, часты генерализованные формы туберкулёза.

У дошкольников преобладают железистые, костно-суставные, сравнительно доброкачественные инфильтративные формы первичного туберкулёза.

Для школьников характерна туберкулёзная интоксикация.

В период полового созревания туберкулёз протекает бурно, особенно у девушек, быстро прогрессирует. Преобладают лёгочные варианты со склонностью к распаду, образованию каверн. Клиника как при туберкулёзе у взрослых.     

                                                                     

3.     Диагностика. Туберкулинодиагностика.                                                                

    Основными задачами являются диагностика начального периода туберкулёза и выявление вспышки у давно инфицированных. Для решения этих задач выявляют группы « повышенного риска» заболеваемости туберкулёзом, за которыми наблюдают и которые тщательно обследуют:

1) дети и подростки с виражом туберкулиновых проб

2) лица с гиперчувствительностью к туберкулину

3) живущие в контакте с больным туберкулёзом

4) имеющие следы перенесённого туберкулёза

5) часто и длительно болеющие

6) дети не привитые БЦЖ или без следа от прививки

 

Диагностика:

 1. анамнез и эпиданамнез

 2. туберкулинодиагностика с 12 мес. (р. Манту)

 3 .ежегодная флюорография с 12 лет

 4. рентгенологическое исследование в динамике

 5. бактериологическое исследование (мокрота, промывные воды желудка, бронхов, моча,                                     экссудат, ЦСЖ…)

 6. объективное обследование (похудание, сухость кожи, блефарит, увеличение лимфоузлов)

 7. бронхоскопия (при хр. бронхолёгочных процессах)

 8. ОАК (лейкоцитоз, эозинофиллёз, лимфоцитопения, гипохромная анемия, повышение СОЭ)

 

Туберкулинодиагностика

 Цель:

– для раннего выявления туберкулёза (вираж) и гиперергии

– для отбора детей для вакцинации БЦЖ

 Проводится с помощью р. Манту 1 раз в год:

Внутрикожно вводят 2 ТЕ раствора ППД-Л (0,1 мл туберкулина). Учёт результата проводят через 48-72 часа с помощью прозрачной линейки:

– уколочная реакция, папула 1 мм – «-» реакция

– папула 2-4 мм, гиперемия любого размера – сомнительная

– инфильтрат 5-17 мм – «+» реакция

– инфильтрат диаметром более 17 мм, везикулонекротическая реакция, лимфангоит – гиперергическая реакция

Вираж туберкулиновых проб – переход  «-» р. Манту в «+», интервал между пробами не должен быть более 12 мес.

Вираж туберкулиновой чувствительности – это впервые выявленная «+» реакция Манту (в результате первичного инфицирования организма МБТ.

Р. Манту «-» у больных туберкулёзом детей при тяжёлой дистрофии, после кори, коклюша.

Аллергия может быть инфекционная и поствакцинальная.

Инфекционная аллергия:

– реакция более выражена (не менее 12 мм)

– стойкое сохранение и повышение чувствительности к туберкулину в динамике

– обратная связь туберкулиновой чувствительности с послевакцинным рубцом

– часто обнаруживается контакт с больным и нечётко определяется синдром интоксикации

Поствакцинальная аллергия:

– развивается в течение 1-го года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ

– папула чаще 2-8 мм или только гиперемия

– аллергия ежегодно снижается

– прямая связь аллергии с поствакцинальным рубцом

– контакт с больным и признаки туберкулёзной интоксикации отсутствуют

 

 

4.     Принципы лечения. Уход.                                                                 

1. Прогулки, сон на свежем воздухе, проветривание, санитарно-противоэпидемическое состояние жилища, климатические факторы

2. Создание эмоционального комфорта

3. Полноценная диета (повышение калорийности на 15-20% за счёт белков и жиров, но без перекорма). Режим питания 5-6 раз в день. В рационе обязательно д.б. мясо, овощи, фрукты, молочные продукты.

4. Специфическая химиотерапия (А/Б):

Группа А (наиболее активные в отношении МБТ) – изониазид (тубозид)

                                                                                   – рифампицин

Группа В (средней активности) – этамбутол

                                                     – этионамид

                                                     – циклосерин

                                                     – флоримицин

                                                     – стрептомицин

                                                     – пиразинамид

Группа С (минимальной активности) – ПАСК

                                                             – тибон

Курс лечения 6-12 мес. (несколько лет).

5. Гомоны – преднизолон

6. Иммуномодуляторы – левамизол, Т-активин, диуцифон.

7. Антиоксиданты – токоферол, лидаза, натрия тиосульфат

8. Симптоматические – витамины С, А, РР, гр.В.

9. Десенсибилизирующие

10. Анаболические стероиды

11. Дегидротация (при менингите)

12. При туберкулёзе бронхов – специфические аэрозоли (противотуберкулезные кортикостероиды, протеолитические ферменты)

13. Хирургическое

14. Санаторное

15. Уход: – дисциплина кашля (кипятить платки в 2% растворе соды)

  – мокроту собирают в плевательницы с притёртой крышкой на 1/3заполненные водой или дез. средством

  – досуг и учебная программа (уроки по сокращённой программе 3-4 часа утром)

 

5.     Профилактика туберкулёза

Организация профилактики туберкулёза включает мероприятия:

1. социальные

2. санитарные

3. специфическую профилактику

4. химиопрофилактику

 

1. Социальная профилактика: оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, привитие здорового образа жизни.

2. Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования здоровых людей, организацию противотуберкулёзных мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции и противотуберкулёзном учреждении – диспансере (ПТД) и туберкулёзной больнице.

– проведение в очаге текущей и заключительной инфекции

– регулярное обследование контактных

– предоставление больным активной фазой туберкулёза дополнительной жилой площади

– санитарный ремонт помещений

– обязательная госпитализация бак. выделителя до прибытия в очаг роженицы с новорожденным на срок ≥ 1,5-2 мес.

– поддержание санитарно-эпидемического режима ПТУ (противотуберкулёзного учреждения) (2 раза в день влажная уборка + кварцевание, обеззараживание дезинфицирующими средствами до мытья посуды, белья, остатков пищи, наличие очистных сооружений с хлораторной на выходе в канализационную сеть)

– в ПТУ д. б. изолировано д/о, разделение потоков лиц, посещающих ПТД (диспансер)

3. Специфическая профилактика

– вакцинация на 3-7 день жизни доношенных, здоровых новорождённых – БЦЖ в/к в дозе 0,1 мл (0,05 мг) или БЦЖ-М в/к в дозе 0,1 мл (0,025 мг). Ревакцинация – при реакции Манту «-» в 6-7 лет (Приложение 1)

4. Химиопрофилактика

1) первичная – предупреждение инфицирования при контактах с больным

2) вторичная – предупреждение инфицированного ребёнка от развития заболевания

Химиопрофилактика проводится

– в случае постоянного контакта с больным БК+ (или детям до 3 лет при контакте с больным активным туберкулёзом лёгких БК-)

– детям и подросткам, виражным, с гиперергией или интенсивным (>6 мм) нарастанием реакции

– лицам с неактивными туберкулёзными изменениями при неблагоприятных  условиях, способствующих обострению туберкулёза

Применяют тубазид, курс 2-4 мес. (+ витамины: тиамин, пиридоксин)

Препараты выдаются бесплатно в ПТД. Можно применять фтивазид (метазид), ПАСК и др. Химиопрофилактика должна сочетаться с хорошим питанием, благоприятными условиями внешней среды, физкультурой, закаливанием.                                                              

                                                                                    

 

Выводы по теме:

1. Туберкулёз – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микробактериями туберкулёза, характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клиникой.

2. Источники инфекции: больной человек, больные животные и птицы.

3. Пути передачи: аэрогенный, алиментарный, контактный, внутриутробный.

4. Основные клинические формы туберкулёза: туберкулёзная интоксикация, туберкулёз органов дыхания, туберкулёз других органов и систем.

5. Туберкулинодиагностика проводится для раннего выявления туберкулёза и

 для отбора детей для вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

6.   Специфическая профилактика туберкулёза – это вакцинация БЦЖ.

 

Вопросы для самопроверки:

1. Что такое туберкулёз?

2. Какова этиология, эпидемиология туберкулёза?

3. Каковы особенности клиники туберкулёза у детей?

4. Что такое туберкулинодиагностика?

5. Каковы принципы лечения и ухода при туберкулёзе?

6. Каковы основные методы профилактики туберкулёза?

7. В чём заключается специфическая профилактика туберкулёза?

 

 

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н

«Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

3. Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

4. Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

5. Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

 

 

 

 

 

Приложение 1

Национальный календарь профилактических прививок

(выписка)

Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации		Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни		Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные на 3-7 день жизни		Вакцинация против туберкулеза
Дети 1 месяц		Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
Дети 2 месяца		Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)
		Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца		Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
		Первая вакцинация против полиомиелита
		Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
Дети 4,5 месяцев		Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
		Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
		Вторая вакцинация против полиомиелита
		Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев		Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
		Третья вакцинация против вирусного гепатита В
		Третья вакцинация против полиомиелита
		Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска)
Дети 12 месяцев		Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
		Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)
Дети 15 месяцев		Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев		Первая ревакцинация против полиомиелита
	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
	Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
	Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Дети 6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
		Ревакцинация против туберкулеза
	Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка
		Третья ревакцинация против полиомиелита
	Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
	Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В

 

Скачано с www.znanio.ru