Конспект теоретического материала «Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания»

Конспект теоретического материала

 ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

 

Тема 2.7 Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания.

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, 

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, 

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.

 

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы 

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания 

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

 

Учебные вопросы:

1.     Бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Острый отит.  Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение и уход.

2.     Острый бронхит. Острый обструктивный бронхит.

3.     Острый бронхиолит. Острый облитерирующий бронхиолит.

4.     Принципы лечения и уход при бронхитах.

5.     Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез.

6.     БА. Клиника. Диагностика.

7.     БА. Лечение. Уход. Профилактика.

 

Учебная информация:

1.     Бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника.

     Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии.

Этиология.

     Возбудителями заболевания являются вирусы (наиболее часто парагриппа, респираторно-синцитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, в том числе внутриклеточные паразиты (хламидии, микоплазмы, легионеллы), грибы.

     Причинами острого бронхита неинфекционной природы могут

быть газо- и парообразные химические вещества, табачный дым, аллергены животного и растительного происхождения, инородные тела, попавшие в бронхи, а также термические факторы (охлаждение, вдыхание холодного воздуха).

     Выделяют бронхиты первичные и вторичные. При первичных бронхитах этиологический фактор действует только на бронхи. Вторичные бронхиты развиваются на фоне заболеваний других органов (инородных тел в дыхательных путях, аномалий развития органов дыхания, наследственных иммунодефицитных состояний, наследственных заболеваний, например муковисцидоз).

Патогенез.

     Воздействие этиологического фактора повреждает эпителий дыхательных путей, ухудшает трофику бронхиального дерева, создавая условия для развития воспалительного процесса. Возникает отек слизистой оболочки, усиливается секреция слизи, снижается эвакуаторная способность бронхов,

развиваются частичный бронхоспазм. В результате этих процессов нарушаются бронхиальная проходимость и вентиляция легких.

     Некоторые формы бронхита (например, бронхиолит) сопровождаются вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол. Их просвет заполняется пробками из слущенного эпителия, волокон фибрина и слизи. При прогрессировании процесса дыхательные пути частично или полностью облитерируются. Развивается облитерирующий бронхиолит. Одновременно возникают деструкция стенок альвеол и бронхиол, эмфизема, облитерируются артериолы. В пораженном участке легкого нарушается капиллярный кровоток. Это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и увеличению нагрузки на правый желудочек сердца. Формируются гипертрофия и дилатация правого желудочка – «легочное сердце».

Клиника.

     Критериями диагностики бронхита являются: кашель, признаки обструкции бронхов, непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки, двустороннее усиление легочного рисунка в прикорневых отделах, отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.

     Выделяют острые, рецидивирующие и хронические формы бронхита.

 

2.     Острый бронхит. Острый обструктивный бронхит.

     Острый бронхит – частая форма поражения органов дыхания у детей старше 3 лет. Заболевание чаще начинается на 2–3-й день острой респираторной инфекции. В зависимости от возбудителя температура тела и тяжесть состояния различны. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). Основным симптомом бронхита является кашель. Вначале он сухой, прерывистый, болезненный, упорный, усиливается ночью и по утрам, может быть приступообразным. У детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5–8-й день кашель становится мягким, влажным, с отделением тягучей слизистой мокроты. Затем она принимает слизисто-гнойный и даже гнойный характер, может содержать прожилки крови. Дети раннего возраста мокроту обычно заглатывают. Общее состояние, как правило, не нарушается.   

     Перкуторный звук над легкими не изменен. Аускультативно на всем протяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество и локализация хрипов непостоянны, они часто меняются в течение дня, уменьшаются или исчезают после кашля.

     Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается выздоровлением через 2–3 недели.

     У детей старше шести месяцев заболевание чаще протекает с выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи, отека слизистой оболочки, бронхоспазма и эмфиземы (острый обструктивный бронхит).

     Основной клинической особенностью этой формы бронхита является удлиненный «свистящий выдох», сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, но удушья или ощущения недостаточности воздуха не возникает.

 

3.     Острый бронхиолит. Острый облитерирующий бронхиолит.

     В случае распространенной обструкции мелких бронхов и бронхиол появляется острый бронхиолит (капиллярный бронхит). Для него характерны тяжелое течение, более выраженная ДН и ССН, эксикоз.

     Заболевание чаще возникает у детей первых месяцев жизни на фоне аденовирусной инфекции. Состояние ребенка ухудшается. Кожные покровы приобретают серо-цианотичную окраску, выражена синюшность слизистых оболочек губ и полости рта. Появляется приступообразный кашель, вначале навязчивый сухой, затем влажный. Во время мучительного кашля может быть рвота или остановка дыхания.

     Дыхание учащается до 60–80 и более в 1 мин, становится шумным, «пыхтящим», поверхностным. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, затрудняется выдох. Нарушение дыхания способствует развитию гипоксии, что клинически проявляется возбуждением, двигательным беспокойством, судорогами.

     Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. При перкуссии в легких определяется коробочный звук, при аускультации – над всей поверхностью выслушивается обилие мелкопузырчатых хрипов, местами крепитирующих («влажное легкое»). Границы сердца расширены, тоны приглушены, выражена тахикардия. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются одутловатость лица и отеки в области ягодиц и пяток, увеличивается печень.

     Рентгенологически для бронхиолита характерны сетчатость и повышенная прозрачность легочного рисунка во всех отделах (межреберные промежутки расширены, диафрагма опущена).

     Если заболевание сопровождается облитерацией бронхиол и артериол с нарушением кровотока в легких и развитием эмфиземы, возникает острый облитерирующий бронхиолит. Эта форма бронхиолита чаще приобретает хроническое течение. Способствует развитию заболевания вдыхание раздражающих веществ (диоксида азота, табачного дыма, летучих органиче-

ских растворителей). У детей раннего возраста облитерирующий бронхиолит может развиться после гриппа, коклюша, кори, острого обструктивного бронхита, пневмонии, вызванных респираторно-синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

     В начале заболевания у ребенка в течение 2–3 недель наблюдается клиника острого бронхиолита или пневмонии с выраженной ДН. Затем наступает период относительного улучшения состояния, но сохраняются свистящий выдох и разнокалиберные хрипы при глубоком дыхании.

     Через 6–8 недель появляются повторные эпизоды лихорадки, сопровождающиеся усилением кашля с мокротой, увеличением количества хрипов в легких. ПрогрессируетДН. Развиваются стойкие необратимые изменения в бронхиолах и артериолах пораженного участка легкого.

 

Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения не менее 2 недель. В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В межприступный период необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы отсутствуют. Заболевание может протекать с обструкцией и быть началом бронхиальной астмы (рецидиви-

рующий обструктивный бронхит).

Лабораторная диагностика. 

     ОАК: лейкопения или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, СОЭ ускорена.

     С целью выявления возбудителя проводят: вирусологическое, серологическое, бактериологическое исследования.

     Определяют функцию внешнего дыхания.

     Проводят рентгенологическое и бронхографическое исследования.

 

4.     Принципы лечения и уход при бронхитах.

      Лечение острого простого и обструктивного бронхита можно проводить в домашних условиях. Госпитализация осуществляется при отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также у детей 1-го года жизни или при среднетяжелом и тяжелом течении.

     При вирусной этиологии заболевания в первые 2–3 дня назначаются противовирусные препараты: ацикловир (виролекс, зовиракс), рибавирин, ремантадин, лейкоцитарный интерферон, противогриппозный иммуноглобулин, ДНКаза.

     Неосложненные формы острого бронхита можно лечить без А/Б. Показанием к антибактериальной терапии являются интоксикация и лихорадка выше 39 °С в течение 3 дней и более; обструктивный синдром или бронхиолит, затяжное (свыше трех недель) течение заболевания; ранний возраст ребенка. Используются пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины I, II реже III поколения, макролиды. Выбор антибиотика определяется микробным спектром, учетом чувствительности к нему возбудителя, способностью А/Б проникать в мокроту, слизистые бронхов, паренхиму легких и воздействовать на возбудителя заболевания внутри клетки.

     Обязательны назначение отхаркивающих средств и фитотерапия. Для разжижения и облегчения эвакуации мокроты показаны обильное теплое питье («Боржоми» или питьевая сода с молоком), отхаркивающие средства (мукалтин, доктор МОМ, нашатырно-анисовые капли, корень солодки), грудные сборы (мать-и-мачеха, алтей и душица и др.). Подавлять кашель с помощью лекарственных средств (либексин, кодеин, тусупрекс) не следует, так как он является защитной реакцией и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к обструкции бронхов.

     При наличии вязкой трудноотделяемой мокроты показаны муколитики: ацетилцистеин, флумуцил, амброксол, бромгексин внутрь или в виде ингаляций, паровые, щелочные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами.

     В качестве отвлекающей терапии применяют горчичники на грудную клетку, согревающий компресс, горчичные ножные и ручные ванны с постепенным повышением температуры от +37 °С до +41 °С в течение 10–15 мин. Детям раннего возраста рекомендуют теплые ванны (+37,5 °С).

     С целью восстановления кровообращения в бронхах проводится физиотерапия: индуктотермия, УФО, микроволновая терапия, электрофорез с калия йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки.   

     Целесообразно проведение лечебной физкультуры, постурального дренажа и вибрационного массажа.

     Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. С этой целью вначале удаляют содержимое дыхательных путей, а затем последовательно используют селективные β2-адреномиметики (сальбутамол, алупент внутрь, в ингаляциях или внутримышечно) или холинолитики (атровент, беродуал). Если явления обструкции сохраняются, повторно вводят бронхорасширяющие препараты, к лечению добавляют кортикостероиды в ингаляциях или внутрь.

     С первых дней терапии назначают перкуссионный массаж, постуральный дренаж. Проводят ингаляции увлажненным кислородом. При нарушении водно-электролитного обмена (обезвоживании) внутривенно капельно вводят жидкость и дают мочегонные препараты. Больным с тяжелой ДН показана вспомогательная вентиляция легких с положительным давлением в дыхательных путях или ИВЛ.

     При сердечной недостаточности оказывается неотложная помощь.

     Лечение облитерирующего бронхиолита, а также рецидивирующего бронхита в период обострения проводят аналогично таковому при остром бронхиолите. Комлекс лечебных мероприятий включает бронхорасширяющую терапию; удаление содержимого из дыхательных путей; использование кортикостероидов (предпочтительнее в ингаляциях) и нестероидных противовоспалительных средств; физиотерапевтические процедуры. Учитывая чувствительность флоры, назначают А/Б внутрь и парентерально.

     В лечении больных вне обострения широко используется фито- и физиотерапия, большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, СОХИ, десенсибилизирующей терапии. С целью стимуляции

защитных сил организма назначаются иммуномодуляторы.

 

 

5.     Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез.

     Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется периодически возникающим приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья.

     В детском возрасте выделяют следующие основные формы заболевания:

– атопическую (аллергическую),

– инфекционно-аллергическую,

– смешанную.

Этиология.

     В развитии заболевания имеют значение наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, а также воздействие раздражающих факторов внешней среды и / или аллергенов. Генетически передается: высокая чувствительность рецепторов к иммуноглобулину Е (IgЕ); предрасположенность к повышенному образованию специфических антител (IgЕ); состояние повышенной готовности бронхов к обструкции в ответ на обычные раздражители (гиперреактивность бронхов).

     Факторами, вызывающими сенсибилизацию организма являются:

– бытовые (домашняя пыль, содержащая микроскопических клещей),

– пыльцевые (пыльца растений, деревьев, трав),

– эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных),

– пищевые,

– лекарственные и другие аллергены.

     Особую роль в возникновении заболевания играют бактерии, вирусы и грибы.

     Возникновению заболевания у ребенка способствует осложненное течение беременности у матери, нерациональное питание, табачный дым, гастроэзофагеальный рефлюкс.

     Провоцировать приступ могут неантигенные раздражители (триггеры): вирусные инфекции, неблагоприятные погодные условия, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение (плач, крик, громкий смех), загрязнение окружающей среды.

Патогенез.

     Основными звеньями в развитии заболевания являются:

1) нарушенная нейрогенная регуляция тонуса гладких мышц;

2) хроническое аллергическое воспаление;

3) повреждение структуры с нарушением функции бронхов.

     Хроническое воспаление возникает в результате повторных респираторных инфекций или воздействия раздражающих факторов внешней среды. Под влиянием воспаления формируется обструкция дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

     Аллергическая реакция при астме протекает в две фазы: раннюю и позднюю.

     Ранняя фаза наступает через несколько минут после контакта с аллергеном и сопровождается острыми клиническими симптомами заболевания. В этой фазе освобождаются медиаторы воспаления ранней фазы (гистамин, цитокины и др.), которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронха и усиливают выделение секрета. Вязкая, плохо эвакуируемая мокрота (слизистые «пробки») приводит к обструкции мелких бронхов.

     Поздняя фаза аллергической реакции возникает через 3–4 ч после контакта с аллергеном. С ней связаны формирование аллергического воспаления, прогрессирование симптомов астмы. В эту фазу выделяются медиаторы воспаления поздней фазы, которые вызывают слущивание эпителия, повреждают более глубокие слои слизистой оболочки бронхов. Повторное повреждение и восстановление слизистой оболочки (ремоделирование) приводит к изменению структуры стенки бронхов и

нарушению их функции. Возникает необратимая обструкция.

 

6.     БА. Клиника. Диагностика.

Клиника.

     В течении заболевания выделяют периоды обострения (острый приступ или затяжное течение обструкции бронхов) и ремиссии (полной или неполной).

     Клинические проявления астмы – эпизодически возникающие приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди, свистящие хрипы, более выраженные при выдохе.

     Типичному приступу удушья предшествует период предвестников, который длится от нескольких часов до 2–3 суток. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности или психической депрессии, нарушается сон. Нередко отмечаются чихание, зуд в носу, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.

     Приступ удушья чаще развивается ночью. Появляются ощущение нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный (в 2–4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели. Дети старшего

возраста принимают вынужденное положение (ортопноэ): сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Шейные вены набухшие. Больного беспокоит кашель с трудноотделяемой, вязкой, густой мокротой. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха.

     При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих или влажных хрипов, нередко сочетающихся с грубой крепитацией. Тоны сердца приглушены, характерна тахикардия. В конце приступа обычно выделяется густая мокрота.

     В раннем детском возрасте обструктивный синдром возникает на фоне респираторной инфекции, склонен к рецидивированию. Отек и гиперсекреция преобладают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело, может закончиться рвотой. Эквивалентами астмы у детей раннего возраста могут быть повторный обструктивный синдром затяжного характера, приступы упорного спастического кашля, кратковременные затруднения дыхания без нарушения общего состояния.

     В зависимости от степени обструкции дыхательных путей выделяют легкую эпизодическую (интермиттирующую) и регулярную (персистирующую) – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы астмы.

     Легкая эпизодическая астма протекает бессимптомно с единичными слабыми и кратковременными эпизодами нерезкого кашля, свистящего дыхания по ночам или при физической нагрузке. Эпизоды астмы и ночные симптомы – 1–2 раза в месяц. Функция внешнего дыхания – в пределах возрастной нормы.

     При легком персистирующем течении периодически (4–5 раз в месяц) повторяются нетяжелые приступы кашля, затрудненного дыхания или удушья, которые легко купируются. Ночные симптомы выявляются 2–3 раза в месяц. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. В период ремиссии состояние ребенка удовлетворительное. Показатели функции внешнего дыхания – в пределах возрастной нормы.

     При среднетяжелой форме стойкие симптомы астмы повторяются ежедневно. Обострения протекают с умеренным нарушением функции внешнего дыхания и кровообращения (тахикардия, приглушение тонов сердца). Ночные симптомы отмечаются несколько раз в неделю. Обострения влияют на физическую активность и сон. Приступы купируются ежедневным приемом β2-адреномиметиков короткого действия. Неполная клиническая ремиссия длится менее трех месяцев.

     При тяжелой астме несколько раз в неделю или ежедневно развиваются длительные приступы удушья. Наблюдаются частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена. Функция внешнего дыхания значительно снижена. В период ремиссии сохраняются признаки ДН (одышка, тахикардия, эмфизема).

     Если приступ не удается купировать в течение 6–8 ч, развивается астматическое состояние. Нарастают признаки ДН, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и / или влажных хрипов. В последующем дыхание становится резко ослабленным, исчезают хрипы («немое» легкое).  

     При прогрессировании процесса развивается гипоксемическая кома: состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, отмечается генерализованный цианоз, редкое поверхностное дыхание, гипотония и падение сердечной деятельности.

     Осложнения заболевания: асфиксия, острая сердечная недостаточность, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, бронхоэктазы, эмфизема, деформация грудной клетки.

     В межприступный период больной чувствует себя здоровым, но при исследовании функции внешнего дыхания могут выявляться признаки скрытого бронхоспазма. Это свидетельствует о продолжающемся воспалении бронхов (неполной ремиссии) и необходимости продолжения лечения. Отсутствие каких-либо признаков болезни у ребенка с астмой в течение двух и более лет без лечения, отрицательные пробы с физической нагрузкой или β2-адреномиметиками свидетельствует о стабильной (полной) ремиссии.

Диагностика.

     В ОАК эозинофилия, умеренный лейкоцитоз.

     У большинства больных выявляется эозинофилия секретов (носового, конъюнктивального, бронхиального).

    В мокроте: спирали Куршмана (слепки слизи); кристаллы Шарко-Лейдена.   

    При б/х исследовании крови: повышенный уровень IgE.

    Исследование газов крови: снижение парциального давления О₂ и СО₂. В случае тяжелого бронхоспазма содержание СО₂ может повышаться.

     У детей старше 5 лет исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД). Этот метод позволяет выявить и оценить степень обструкции бронхов и эффективность действия бронхорасширяющих препаратов.

     Методы исследования ФВД:

1) пневмотахиметрия, при которой сравниваются значения форсированного вдоха и выдоха за 1 с (ОФВ1);

2) пикфлоуметрия, определяющая пиковую скорость выдоха за 1 с (ПСВ1);

3) компьютерная флоуметрия, позволяющая получить кривую поток – объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

     Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60%, значительно сниженным – менее 60%. Нижняя граница нормы ОФВ1/ФЖЕЛ у детей составляет 80%.

     Оценить реактивность бронхов (наличие «скрытого бронхоспазма») позволяют тесты с бронходилататорами и бронхоконстрикторами. В межприступный период проводят тесты с физической нагрузкой и / или с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом. (Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПСВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1более чем на 15%)

     Для выявления специфического аллергена в межприступный период проводят кожные пробы, при необходимости – провокационные пробы (ингаляционная, подъязычная, назальная, пищевая).

 

7.     БА. Лечение. Уход. Профилактика.

Лечение.

Лечебные мероприятия предусматривают:

 1) разобщение контакта с причинно-значимым аллергеном;

 2) воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов – базисная (контролирующая) терапия;

3) проведение мероприятий по купированию приступа астмы;

4) обучение родителей (больных).

     Ведущими звеньями в лечении астмы служит выявление и устранение факторов, ответственных за развитие аллергического воспаления – гипоаллергенное питание и быт, а также применение препаратов, тормозящих воспалительный процесс в бронхах (гипосенсибилизация причиннозначимым аллергеном).

     Выбор медикаментозного лечения осуществляется индивидуально для каждого больного. Рекомендуется «ступенчатый» подход с увеличением количества и частоты приема лекарственных средств по мере возрастания тяжести течения.

     Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов с помощью дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов с использованием спейсеров и / или небулайзеров. Ингаляции позволяют получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие медикаментов на организм.

     Основу базисной терапии составляет длительное противовоспалительное лечение. Достижение и поддержание контроля астмы (эффективное поддерживающее лечение) должно быть целью базисной терапии каждого пациента. Для проведения базисной терапии используют противовоспалительные средства:

1) ингаляционные кортикостероиды (ИКС): бекламетазон, будесонид, флунизолид, флутиказон. Они снижают активность воспалительного процесса, предупреждают повреждение стенки бронха (клинически – уменьшается частота обострений и облегчается течение астмы).

2) комбинированные препараты на основе ИКС и длительнодействующих β2-адреномиметиков (два препарата в одном ингаляторе): флутиказон / салметерол; серетид. ИКС и комбинированные средства являются препаратами первой линии для контроля астмы;

3) системные кортикостероиды: преднизолон, метилпреднизолон. Они эффективны, но не находят широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают короткими курсами при тяжелом обострении или гормонозависимой астме;

4) антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст, монтеллукаст. Они уменьшают потребность в кортикостероидах. Их используют в качестве усиливающей терапии одновременно или вместо ИКС для лечения легкой персистирующей астмы;

5) НПВС – недокромил натрия (тайлед), кромогликат натрия (интал, кромолин натрий). Они блокируют высвобождение медиаторов воспаления и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой астмы. Применяются как профилактическое средство для предупреждения приступа. Эффективны при астме физического усилия и аллергической астме.

     Только длительная противовоспалительная терапия позволяет предупредить необратимую обструкцию бронхов при тяжелом течении астмы. Астма считается под контролем, если в течение 7–8 недель отсутствуют дневные (ночные) симптомы болезни, нет потребности в бронхорасширяющих препаратах, ежедневные утренние показатели ПСВ1 – 80%.

     При остром приступе астмы используют бронхорасширяющие препараты:

1) селективные β2-адреномиметики короткого действия (4–6 ч): альбутерол (сальбутамол), тербуталин, фенотерол (беротек). Они считаются первыми препаратами выбора при купировании острого приступа. Их используют и для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением;

2) теофиллины короткого действия: аминофиллин (эуфиллин). Их назначают при отсутствии эффекта от аэрозольных адреномиметиков;

3) антихолинергические средства: ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид. Их применяют чаще в сочетании с фенотеролом (комбинированные препараты – беродуал, дитек, интал плюс). Наиболее эффективны при приступе на фоне вирусной инфекции;

4) β2-адреномиметики длительного действия (12 ч): сальметерол, формотерол, кленбутерол и пролонгированные теофиллины: теотард, теопек, эуфилонг. Они эффективны для профилактики ночных приступов.

     Для купирования легкого приступа астмы используется однократная (двукратная) ингаляция дозированного аэрозоля сальбутамола (фенотерола), оксигенотерапия – при возможности.

     При среднетяжелом приступе необходимы повторные ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола (фенотерола) каждые 20 мин не более 3 раз, оксигенотерапия – при возможности. Проводят оральную регидратацию.

     При тяжелом приступе проводятся:

1)      оксигенотерапия любым доступным методом;

2)      Эуфиллин (бронхолитик, расширяет сосуды сердца и почек, & сократимость миокарда_ ' лёгочную гипертензию)

2,4% р-р в/в кап. – 1 мл/год жизни + СГ (строфантин, коргликон) + спазмолитики (но-шпа) + инфузионная терапия (регидрон)

3)  Регидротация (р-р Рингера, физ.р-р, «Ацесоль», «Дисоль», 5% р-р глюкозы…) Есть опасность отёка лёгких _ мочегонные средства (фуросемид, альдактон, верошпирон)

4)  Для ' психоэмоционального озбуждения – седативные в капельницу

5)  Глюкокортикоиды – преднизолон 1-2 мг/кг/день парентерально (кратковременно! – т.к.' функциональную активность коры надпочечников)

6)  Стимуляторы функции коры надпочечников: этимизол, глицирам , индуктотермия надпочечников

7)  При асфиксии, ателектазах – бронхоскопия с промыванием бронхов и ИВЛ

8)  При осложнениях воспалительного характера – А/Б + С/А (переносимость!)

9)  При иммунокомплексной БА – гемосорбция

10)           Муколитики (настой алтея, термопсиса, отвар солодки, чабреца, бромгексин, KI, паровые ингаляции с 2% р-ром бикарбоната натрия

10) При неэффективности – интубация + ИВЛ

В послеприступный период:

1) Курсы гипосенсибилизирующей терапии с чередаванием с а/гистаминными средствами по 10-14 дней (предупреждают развитие реакции АГ – АТ): интал (ингаляции), кетотифен (сироп, таблетки)

2) Физиотерапия и ЛФК

– лекарственные аэрозоли с Vi, гипосенсибилизирующими, п/воспалительными, бронхолитиками, отхаркивающими.

– эл. форез с Ca, Mg, Br, новокаином, инталом)

– аэроионизация

– УЗ

– индуктотермия на область надпочечников

В межприступный период

1) Курсы гипосенсибилизирующих средств:

    а) специфические – п/к инъекции вакциной, содержащей АГ (вырабатываются блокирующие АТ + & иммунитет)

п/п: приступ БА, ОХИ, аутоиммунные заболевания

    б) неспецифические – гистаглобин (гистамин+     - глобулин+NaCl)

2) СОХИ

3)  –  ЛФК                      – закаливание

     –  физиотерапия       – рефлексотерапия         – спелеотерапия

     – гипнотерапия         – баротерапия                – иглотерапия

4) Санаторно – курортное лечение

Уход.

     Детей (родителей) следует убедить в необходимости точного соблюдения рекомендаций врача, ознакомить с признаками бронхоспазма и планом действий при астме, обучить технике ингаляционной терапии и определения ПСВ1 с помощью пикфлоуметра, который позволяет выявить признаки начинающегося спазма бронхов раньше, чем появляются клинические симптомы приступа.

     Для контроля за течением астмы необходимо вести «Дневник наблюдений». (Приложения 1,2)

     Для ингаляций используются ЛС в виде дозированных аэрозолей, порошкообразных и жидких лекарственных форм. Их можно вводить с помощью небулайзера – приспособления, обеспечивающего поступление раствора лекарственного препарата в смеси с кислородом через маску под давлением. Этот метод используется при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания, а также у детей раннего возраста.

     У маленьких детей ингаляцию выполняют спейсером через маску. Спейсер – приспособление, которое увеличивает пространство для преобразования аэрозолей в мелкодисперсное состояние. Это позволяет доставить лекарственные препараты в мелкие бронхи и уменьшить местный раздражающий эффект. У старших детей используют спейсеры без маски или

дозированные аэрозольные ингаляторы. Последние требуют синхронного дыхания с ингаляцией.

     Также применяют сухие порошкообразные ингаляторы с автоматической регуляцией ингаляции на вдохе (дискхалеры, турбохалеры, аутохалеры).

     Реже используют спинхалеры – приспособления, позволяющие для ингаляций применять порошок в капсулах. Для уменьшения местного раздражающего эффекта от лекарств после ингаляции надо прополоскать полость рта, при использовании масок – вымыть лицо.

Профилактика.

     Первичная профилактика астмы предупреждает развитие сенсибилизации у детей с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и заболеваниям. Для этого необходимо исключить патологическое течение беременности, недоношенность, ОРЗ, ограничить прием медикаментов, контакт с лакокрасочными изделиями, предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке, пассивное курение. Ребенку и кормящей матери рекомендовать гипоаллергенную диету. Важное значение имеет активное физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание). Надо поддерживать комфортные условия в квартире: устранять избыточную влажность, запылённость, очаги плесени, уничтожать клещей, правильно использовать кондиционеры, позволяющие удалить из воздуха споры грибков, пыльцу, домашнюю пыль и другие частицы. При реакции на пыльцу – закрыть окна, увлажнить воздух в помещении, ограничить прогулки на свежем воздухе во время цветения растений. В отдельных случаях показана смена места жительства. При реакции на пищу промывают желудок (вызывают рвоту), дают солевое слабительное или активированный уголь.

     Вторичная профилактика заключается в наблюдении за детьми с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, у которых уже сформировалась сенсибилизация, а симптомы астмы отсутствуют. Она включает гипоаллергенное питание и быт, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка. Рекомендуется профилактический курс лечения цитиризином в течение 4–6 месяцев.

     Третичная профилактика предупреждает обострение и прогрессирование заболевания у больных астмой. В послеприступном периоде рекомендуется продолжать оптимальную поддерживающую противовоспалительную терапию до достижения устойчивой ремиссии. В период стойкой ремиссии проводят специфическую и неспецифическую иммунотерапию,  иммуностимулирующие препараты (бронхомунал, рибомунил).

 

 

Выводы по теме:

1.   Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии.

2.   Критериями диагностики бронхита являются: кашель, признаки обструкции бронхов, непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки, двустороннее усиление легочного рисунка в прикорневых отделах, отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.

3.   Острый обструктивный бронхит характеризуется выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи, отека слизистой оболочки, бронхоспазма и эмфиземы.

4.   Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей.

5.   Б.А. – хр.заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки(удушья), связанными с нарушением бронхиальной проходимости.

6.   В детском возрасте выделяют следующие основные формы БА: атопическую, инфекционно-аллергическую, смешанную.

7.    В раннем детском возрасте отек и гиперсекреция преобладают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело.

8.   Эквивалентами астмы у детей раннего возраста могут быть повторный обструктивный синдром затяжного характера, приступы упорного спастического кашля, кратковременные затруднения дыхания без нарушения общего состояния.

9.   Принципы лечения БА: разобщение контакта с причинно-значимым аллергеном; воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов – базисная терапия; проведение мероприятий по купированию приступа астмы; обучение родителей (больных).

 

Вопросы для самопроверки:

1. Каковы клинические проявления острого бронхита?

2. Какие формы бронхита вы знаете? Опишите особенности клинического течения.

3. Каковы принципы лечения и особенности ухода при бронхитах?

4. Что такое бронхиальная астма?

5. Какие аллергены, вызывают сенсибилизацию организма?

6. Что является триггерами при БА?

7. Каковы основные клинические симптомы:

а) типичного приступа бронхиальной астмы; б) астматического статуса?

8. Какие особенности имеет приступ БА у детей раннего возраста и почему?

9.Каковы принципы лечения БА: а) во время приступа; б) в послеприступный период.

13(10). Как организовать уход за больным БА ребенком?

14.(11) В чем заключается первичная, вторичная и третичная профилактика БА?

 

 

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

2.Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. № 1441н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при лихорадке» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 марта 2013г. № 27928)

3.ФКР по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом. 2015

4.ФКР по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхиолитом. 2015

5.ФКР по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. 2015

6.ФКР по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой. 2016

7.Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

8. Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

9. Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

   

 

Приложение 2

 

 

Скачано с www.znanio.ru